1、腎功能不全時(shí)ACEI的使用問題1腎功能的評(píng)估2血清肌酐水平能代表腎功能嗎?血清肌酐 (mmol/L)年齡血清肌酐Kampmann J et al. Acta Med Scand 1974; 196: 517-203GFR更敏感的評(píng)估腎功能的指標(biāo)估算 GFR (ml/min)估算 GFR血清肌酐血清肌酐 (mmol/L)年齡Kampmann J et al. Acta Med Scand 1974; 196: 517-204GFR的測(cè)定99mTc-DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像法99mTc-DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像法測(cè)定GFR是目前廣泛應(yīng)用的方法不用收集病人的血、尿標(biāo)本，且技術(shù)簡(jiǎn)化、省時(shí)，能測(cè)量患者的分腎功能而被

2、廣泛應(yīng)用于臨床目前應(yīng)用最多的是改良的Gates 法John S等、Itoh K等以多血漿法核素的血漿清除率作為參考標(biāo)準(zhǔn)對(duì)Gates法進(jìn)行評(píng)價(jià) 總體結(jié)論是：該方法與真實(shí)GFR（tGFR）存在顯著差異。Gates法獲得的GFR的準(zhǔn)確性甚至不如公式法和Ccr。5GFR的估算內(nèi)生肌酐清除率內(nèi)生肌酐清除率方法（24h留尿計(jì)算法）：1.低蛋白飲食天，禁肉類，少動(dòng)2.第天晨留尿(24小時(shí))，同步取血、尿測(cè)定Cr3.計(jì)算: 尿肌酐濃度(mol/L)24小時(shí)尿量(ml) 血漿肌酐濃度（mol/L）1440 Ccr (ml/min）6GFR的估算內(nèi)生肌酐清除率優(yōu)點(diǎn)：價(jià)格便宜， 操作方便缺點(diǎn) 留取尿量不準(zhǔn)確 腎小管

3、分泌肌酐，Ccr往往過高估計(jì)GFR的真實(shí)值。 當(dāng)GFR在15-25ml/min/1.73m2時(shí)，Ccr/GFR=1.6：1 當(dāng)GFR100ml/min/1.73m2時(shí) Ccr/GFR=1.15：1 Giovannetti S, Barsotti G: In defense of creatinine clearance. Nephron 59:11-14,19917GFR的估算內(nèi)生肌酐清除率其準(zhǔn)確性并不優(yōu)于公式法臨床不再常規(guī)推薦使用24小時(shí)尿標(biāo)本法測(cè)定肌酐清除率，作為估計(jì)腎功能水平的方法。（Lesley A. Stevens, M.D etc. Assessing kidney functio

4、nMeasured and Estimated GFR. N Engl J Med 2006; 354:2473-2483.）下列情況下可考慮應(yīng)用： 特殊飲食 (素食者飲食、肌酸補(bǔ)充) 異常肌肉容量 (截肢術(shù)后、營(yíng)養(yǎng)不良、肌肉萎縮) 接受透析的病人8GFR的估算 Cockcroft Gault公式Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron 1976;16:31-41 利用了249名病人（男性占96%）肌酐清除率的資料Male： （140-Age）Wt（Kg）

5、72Scr(mg/dl) Female0.85Ccr=9為什么在腎病領(lǐng)域強(qiáng)調(diào)ACEI/ARB的使用ACEI/ARB & CCB、beta-block減少尿蛋白延緩GFR壓力依賴作用降低全身血壓降低腎小球?yàn)V過壓非壓力依賴作用10ARB /ACEI腎臟保護(hù)作用基本機(jī)制減輕腎小球高濾過,高灌注非壓力依賴作用抗增生減少AngII對(duì)足細(xì)胞的不良作用抗肥大及致纖維化作用11控制血壓和蛋白尿是延緩CKD進(jìn)展的關(guān)鍵降低血壓降低蛋白尿微量白蛋白尿蛋白尿降低ESRD危險(xiǎn)降低心血管并發(fā)癥預(yù)防死亡最終目標(biāo)治療靶點(diǎn)12大量蛋白尿腎病性蛋白尿終末期腎病死 亡微量白蛋白尿內(nèi)皮功能障礙危險(xiǎn)因素糖尿病 高血壓腎臟事件鏈上發(fā)生的

6、并發(fā)癥和死亡13白蛋白尿與無白蛋白尿患者的無缺血性心臟病生存期比較蛋白尿與缺血性心臟病0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 101009896949290生存率 (%)(年)無白蛋白尿白蛋白尿Bakris GL. AJKD 2000; 36: 646-6114CKD患者血壓的控制CKD患者蛋白尿的控制CKD IVV期患者的ACEI或ARB的使用問題15目標(biāo)和基本原則治療目標(biāo)尿蛋白1g/d 125/75 mmHg治療原則早期足量降壓劑量不是降蛋白尿,保護(hù)腎功能的劑量大劑量降蛋白的效果好而不良反應(yīng)并無增加長(zhǎng)期階梯降壓收縮壓不低于110 mmHg16CKD病人高血壓的控制狀態(tài) BP 充分控制 37

7、 非糖尿病CKD ：血肌酐1.6mg/dL的男性或1.4mg/dL的女性中僅僅11%的患者血壓控制在130/85 mmHg，僅27%140/90 mmHg， 糖尿病腎病：血壓控制率也很低,僅僅12%的病人血壓控制在50ml/minCcr1g病理類型ORGIgAN、HSPNMNFSGS病理表現(xiàn)腎小球肥大血管病變：TMA單純血尿MCD30ACEI與ARB合用可能優(yōu)點(diǎn)ACEI加用ARB彌補(bǔ)對(duì)RAS的不完全抑制阻斷ACE與非ACE通路所致的AngII形成阻斷組織RAAS刺激AT2受體醛固酮輕度下降對(duì)TGF-更明顯抑制31結(jié) 論ACEI具有良好的降壓效果ACEI降蛋白尿和延緩腎衰進(jìn)展優(yōu)于其他降壓藥基礎(chǔ)蛋

8、白尿高者ACEI效果更好(降蛋白尿幅度更大)非糖尿病腎病伴蛋白尿是用ACEI治療的重要指標(biāo)32COOPERATE研究：非糖尿病性腎病氯沙坦持續(xù)顯著降低蛋白尿01230510152025303540基線值隨機(jī)分組后時(shí)間（月）中位尿蛋白排泄量(g/d)Nakao N，Lancet 2003; 361：117-124聯(lián)合用藥群多普利3mg氯沙坦100mg33COOPERATE研究：非糖尿病腎病氯沙坦改善腎臟硬終點(diǎn)與ACEI相當(dāng) Nakao N et al. Lancet 2003;361:117-124061218243036302520151050達(dá)到腎臟終點(diǎn)患者 %p = 0.018循證證據(jù):

9、A級(jí) 腎臟終點(diǎn) ESRD聯(lián)合治療 88-85人 11% 1%群多普利 86-85人 23% 8%氯沙坦 89-86人 23% 3%隨機(jī)分組后時(shí)間（月）聯(lián)合用藥群多普利3mg氯沙坦100mg34IgA腎病的治療原則三件主要武器ACEI/ARB糖皮質(zhì)激素免疫抑制劑需要強(qiáng)調(diào)的要點(diǎn)J Barratt1 and J Feehally. Treatment of IgA nephropathy.Kidney International (2006) 69, 19341938GB Appel1 and M Waldman. The IgA nephropathy treatment dilemma.Kidn

10、ey International (2006) 69, 1939194435聯(lián)合醛固酮拮抗劑Schjoedt KJ, Rossing K, Juhl TR et al. Beneficial impact of spironolactone on nephrotic range albuminuria in diabetic nephropathy Kidney Int 2006; 70: 536542Schjoedt KJ, Rossing K, Juhl TR et al. Beneficial impact of spironolactone in diabetic nephropath

11、y. Kidney Int 2005; 68: 28292836.Sato A, Hayashi K, Naruse M, et al. Effectiveness of aldosterone blockade in patients with diabetic nephropathy. Hypertension 2003; 41:6468.ACEI and/or ARB + thiazide/loop diuretic + spironolactonea 32% ( 2142%) reduction in albuminuria 36尿 檢尿常規(guī)尿沉渣相差鏡檢24小時(shí)尿蛋白定量尿微量白蛋白

12、排泄率檢查37CategorySpot collection(g/mg Creatinine)24-h collection(mg/24h)8-h collection (g/min)Normal303040歲腎炎在先或腎炎在先 高血壓在先高血壓在先蛋白尿、血尿較重較輕心、腦、眼底較輕較重血管硬化家族史 無 常有與原發(fā)性高血壓腎損害鑒別4950穿刺部位和進(jìn)針方法51兩種情況的異同點(diǎn)不同點(diǎn)治療手段預(yù)后共同點(diǎn)強(qiáng)調(diào)強(qiáng)調(diào)524個(gè)有代表性的病例 高血壓&腎功能不全 例4：F33 Cr230 Bp 180/120NSIgAN IV-V雙腎偏小 例1：M34Cr455 Bp 190/130惡高腎損害 急性TMA雙腎大小正常例3M23Cr326 Bp200/120IgANIV + 惡高腎損害雙腎略偏小例2：M44Cr364 Bp 170/100惡高腎損害 慢性化雙腎略偏小53腎臟TMA 血栓性微血管病54ACEI/ARB在腎功能受損病人中應(yīng)用所需要注意的情況誤區(qū)：只要GFR下降就不敢使用只要肌酐大于3mg就不敢使用只要使用后肌酐升高就停用只要使用后血鉀升高就停用只要降壓效果不明顯就停用只使用小劑量不聯(lián)合使用盲目使用55特別注意低血容量嚴(yán)重失水大量利尿