1、先天性主動(dòng)脈瓣下狹窄【概述主動(dòng)脈瓣下狹窄病例，主動(dòng)脈瓣大多正常，呈三瓣葉型。有 的病例瓣葉稍增厚，或并有輕度關(guān)閉不全。少數(shù)病人可兼有雙瓣 型主動(dòng)脈瓣狹窄。左心室心肌呈現(xiàn)高度向心性肥厚。心內(nèi)膜下血 供不足可引致心肌纖維化。有時(shí)心室間隔心肌肥厚程度較左心室 后壁更為顯著，易與阻塞性肥厚性心肌病相混淆。主動(dòng)脈瓣下纖 維狹窄約有1/3病例伴有其它先天性心臟血管畸形，常見者有心 室間隔缺損、主動(dòng)脈弓中斷、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、法洛四聯(lián)癥、心房 間隔缺損、肺動(dòng)脈瓣狹窄或右心室流道狹窄等?！局委煷胧恐鲃?dòng)脈瓣下狹窄在嬰幼兒期不產(chǎn)生重度左心室排血梗阻，臨 床癥狀也不嚴(yán)重，因此極少需在嬰幼兒期施行手術(shù)治療。但進(jìn)入 童年

2、期，梗阻性病變發(fā)展較為迅速，由于受狹窄后血液湍流的沖 擊，主動(dòng)脈瓣葉往往增厚，產(chǎn)生主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，且易并發(fā)心 內(nèi)膜炎。手術(shù)治療：1956年Brock報(bào)道經(jīng)左心室施行閉式狹窄擴(kuò)張 術(shù)。1960年Spencer開始在體外循環(huán)下直視切除狹窄病變。 Rostan和Konez于1974年、Konno于1975年各自應(yīng)用主動(dòng)脈-心 室成形術(shù)治療纖維管道型主動(dòng)脈瓣下狹窄。手術(shù)操作:主動(dòng)脈瓣下纖維隔膜切除術(shù)：體外循環(huán)結(jié)合低溫應(yīng)用冷心臟 停搏液和心臟局部降溫。在升主動(dòng)脈根部作橫切口，辨認(rèn)病變與 二尖瓣前瓣葉和心室間隔的解剖關(guān)系。左冠瓣基部及與其相鄰的 無冠瓣與二尖瓣前瓣葉相連接，右冠瓣靠近室間隔，右冠瓣與無

3、冠瓣交界處為膜部室間隔和房室束，用拉鉤牽引主動(dòng)脈瓣瓣葉顯 露瓣下纖維隔膜。纖維隔膜一般厚度為12mm。用鑷子牽拉隔 膜，用小刀將隔膜從心室間隔切開。接近二尖瓣前瓣葉處應(yīng)注意 避免切破膜部心室間隔。隔膜附著于二尖瓣前瓣葉處，應(yīng)充分切 除以游離前瓣葉，使其活動(dòng)不受限制。在右冠瓣下方與心室間隔 肌部區(qū)切除隔膜組織不可太深，以避免損傷傳導(dǎo)組織。如果隔膜 附著于主動(dòng)脈瓣葉，應(yīng)小心地分離切除。全部切除隔膜組織后， 分兩層縫合主動(dòng)脈切口，最后1、2針縫線留待左側(cè)心腔注滿血 液，排出左心及主動(dòng)脈內(nèi)殘留的氣體后再予結(jié)扎（圖1）。取除主 動(dòng)脈阻斷鉗。心跳恢復(fù)，體溫升高到35笆以上即可停止體外循 環(huán)。（1）顯露（2

4、）切除纖維隔膜圖1主動(dòng)脈瓣下纖維隔膜切除術(shù)伴有重度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的病例，在切除主動(dòng)脈瓣下狹窄 后需同期施行主動(dòng)脈瓣替換術(shù)。纖維隧道型狹窄切除術(shù)：此型主動(dòng)脈瓣下狹窄往往主動(dòng)脈瓣 環(huán)小。為了解除左心室流出道狹窄，大多數(shù)病例需同期作主動(dòng)脈 瓣替換術(shù)。施行主動(dòng)脈-心室形成術(shù)時(shí)應(yīng)用體外循環(huán)結(jié)合心臟冷停 搏液和局部心肌降溫，保護(hù)心肌。建立體外循環(huán)后，阻斷升主動(dòng) 脈，解剖升主動(dòng)脈根部前壁脂肪組織，明確右冠狀動(dòng)脈開口的位 置，縱向切開升主動(dòng)脈根部前壁，切口右緣距右冠狀動(dòng)脈約7mm， 以便于縫合主動(dòng)脈切口時(shí)有足夠的主動(dòng)脈壁組織，不影響右冠狀 動(dòng)脈血流。切口下緣向下、向左在右冠瓣與左冠瓣交界處切開主 動(dòng)脈瓣環(huán)，

5、并延伸入肺動(dòng)脈瓣下方的右心室流出道前壁，這樣即 可顯露心室間隔的左、右側(cè)。從主動(dòng)脈瓣環(huán)切口下緣在室上嵴部 位縱向切開增厚的心室間隔，并全部切開主動(dòng)脈瓣下管狀狹窄。 切除主動(dòng)脈瓣，置入直徑足夠大的人工主動(dòng)脈瓣，將人造主動(dòng)脈 瓣的大部分（約60%）縫環(huán)縫合固定于主動(dòng)脈瓣環(huán)上。按心室間 隔切口和主動(dòng)脈切口的形態(tài)、大小和長度修剪供修補(bǔ)用的梭形滌 綸織片，將織片下端縫合固定于心室間隔的左側(cè)，右心室一側(cè)的 縫線用滌綸小墊片加固，織片置于心室間隔的左側(cè)，由于左室腔 壓力高，可使織片緊貼于心室間隔，減少室間隔修補(bǔ)區(qū)產(chǎn)生左至 右分流的可能性。織片中部與人工瓣膜的縫環(huán)作縫合固定，完成 人工瓣膜置換術(shù)?？椘纳喜縿t

6、與升主動(dòng)脈切口邊緣連續(xù)縫合， 右心室流出道切口則用心包或補(bǔ)片連續(xù)縫合，并將心包片的上半 部縫合并覆蓋于已用于縫補(bǔ)升主動(dòng)脈切口滌綸織片的表面(圖 2)，心內(nèi)操作即告完成。主動(dòng)脈-室間隔成形術(shù)后主動(dòng)脈瓣環(huán)直 徑可增大58mm，同時(shí)左心室流出道也可增大50%。(1)切口(2)縱向切開增厚的心室間隔和主動(dòng)脈瓣下管狀狹窄（3）切除主動(dòng)脈瓣，作人工瓣膜置換，并取大小合適的織 片，其下端縫合固定于心室間隔的左側(cè)，右心室一側(cè)的縫線用絳 綸小墊片加固，織片中部與人工瓣膜的縫環(huán)作縫合固定（4）右心室流出道切口用心包縫合圖2纖維隧道型狹窄切除術(shù)主動(dòng)脈瓣下纖維隧道型狹窄，如主動(dòng)脈瓣環(huán)及瓣葉正常，勿 須作主動(dòng)脈瓣膜替換

7、術(shù)的病例，可在升主動(dòng)脈根部和在肺動(dòng)脈瓣 下方約2cm處的右心室流出道各作一個(gè)橫切口，經(jīng)主動(dòng)脈切口于 左心室流出道內(nèi)放入直角鉗，經(jīng)右心室切口可在心室間隔下方捫 到直角鉗。在直角鉗的導(dǎo)引下從右心室側(cè)切開心室間隔，室間隔 切口與左室流出道平行，約長23cm，M 口上緣不超越主動(dòng)脈 瓣，剝離并切除主動(dòng)脈瓣下纖維管道，用滌綸織片縫補(bǔ)心室間隔 切口，并擴(kuò)大左心室流出道，然后縫合主動(dòng)脈及右心室切口（圖 3）。有的外科醫(yī)師主張?jiān)谛呐K外作旁路手術(shù)，在左心室與升主動(dòng) 脈、胸降主動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈之間連接一根較粗的帶有人工生物瓣膜的人造血管。人造血管的一端與左心室心尖部切口作對(duì)端吻合 術(shù)，帶人工瓣膜的一端與主動(dòng)脈作端側(cè)

8、吻合術(shù)（圖4）。（1）在主動(dòng)脈根部和肺動(dòng)脈瓣下方約2cm處的右心室流出道各作一橫切口府下狹窄區(qū)（2）切除主動(dòng)脈瓣下纖維管道滌綸織片縫補(bǔ)心室間隔切口(4)縫合主動(dòng)脈及右心室切口圖3主動(dòng)脈瓣下纖維隧道型狹窄切除術(shù)(勿需置換瓣膜)圖4吻合帶人工瓣膜的人造血管治療效果：先天性主動(dòng)脈瓣下狹窄病例極少需在嬰幼兒期施 行手術(shù)，因此手術(shù)死亡率比瓣膜部狹窄低，一般約為5%。主動(dòng)脈 -心室成形術(shù)的手術(shù)死亡率較高，約近10%。且術(shù)后傳導(dǎo)束損傷的 并發(fā)率較高，有的病例組報(bào)道術(shù)后各類傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率可高達(dá) 50%左右。術(shù)后左心室與主動(dòng)脈收縮壓差明顯降低，心功能改 善，恢復(fù)到I級(jí)者約占80%，術(shù)后15年隨診約40%病例晚

9、期死 亡。晚期死亡原因有左心室流出道殘留梗阻性病變，狹窄復(fù)發(fā)， 房室傳導(dǎo)阻滯和主動(dòng)脈瓣或二尖瓣關(guān)閉不全等?！九R床表現(xiàn)】主動(dòng)脈瓣下狹窄在先天性主動(dòng)脈口狹窄中約占25%，常見的 有兩種類型：纖維隔膜型：主動(dòng)脈瓣環(huán)下方約1cm處有薄膜環(huán)狀纖維 組織，部分或全部環(huán)繞左心室流出道血流必需通過隔膜中央或偏 向一側(cè)的小孔而進(jìn)入主動(dòng)脈，引致血流梗阻。少數(shù)病例纖維隔膜 與主動(dòng)脈瓣葉之間或與二尖瓣前瓣葉之間有纖維粘連。主動(dòng)脈瓣下纖維隧道型狹窄：此型較少見，在主動(dòng)脈瓣 下狹窄中約占20%。纖維組織呈管道狀，從主動(dòng)脈瓣環(huán)下方1 2. 5cm起向下延伸入左心室流出道的遠(yuǎn)段。纖維管道一般內(nèi)徑約 為1cm，長度自1cm到3cm。管道長者往往主動(dòng)脈瓣環(huán)狹小，血流 梗阻程度重(圖5)。圖5主動(dòng)脈瓣下狹窄的類型纖維隧道型狹窄纖維隔膜型狹窄主動(dòng)脈瓣下纖維狹窄的臨床表現(xiàn)：X線、心電圖、心導(dǎo)管檢查 結(jié)果均與主動(dòng)脈瓣膜狹窄相似，但極少聽到收縮早期喀喇音。二 尖瓣前瓣葉活動(dòng)度受纖維狹窄限制的病例在心尖區(qū)可聽到因二尖 瓣關(guān)閉不全產(chǎn)生的舒張中期雜音。胸部X線攝影升主動(dòng)脈一般不 呈現(xiàn)狹窄后擴(kuò)大，主動(dòng)脈瓣葉無鈣化征象。少數(shù)病例左心導(dǎo)管檢 查時(shí)連續(xù)記錄左心室流出道和主動(dòng)脈壓力曲線，可能在左心室流 出道記錄到收縮壓與主動(dòng)脈相同，舒張壓與左心室相