1、1例骨質(zhì)疏松癥的病例(bngl)討論臨床(ln chun)藥學室陳旭光共二十六頁內(nèi)容(nirng)概要病歷資料用藥分析(fnx)雙磷酸鹽簡介共二十六頁病例(bngl)資料75歲女性患者病案(bng n)號：0528191主訴：發(fā)現(xiàn)骨量低下3年余，右腿疼痛7天。入院日期：2013-08-19出院日期：2013-08-29共二十六頁現(xiàn)病史(bn sh)3年前體檢行骨密度檢查提示骨量低（具體T值不詳），無明顯骨痛、骨折等癥狀。診斷為“嚴重骨質(zhì)疏松癥”。出院后間斷口服碳酸鈣D3片、阿侖磷酸鈉片治療。7天前因感小腿外側(cè)骨痛，再次于我院門診復查骨密度，提示骨質(zhì)疏松，腰椎及髖部T值評分均在-4.1至-3.0

2、之間，為進一步診治(zhnzh)收入院。共二十六頁既往(j wn)史、個人史、婚育史、家族史高脂血癥病史(bn sh)6個月，口服他汀類藥物治療。對海鮮過敏，無藥物過敏史。吸煙史25年，約7到8支/天，無飲酒史。24歲結(jié)婚，育有2女，2女兒體健。絕經(jīng)年齡54歲。否認家族骨質(zhì)疏松病史。共二十六頁查體T 36.5P 64次/分R 20次/分Bp 147/85mmHg初步(chb)診斷嚴重(ynzhng)骨質(zhì)疏松癥共二十六頁病例(bngl)特點老年女性患者，慢性病程。3年前診斷為骨質(zhì)疏松癥，近期進行性加重(jizhng)。對海鮮過敏，無藥物過敏史。吸煙史25年，約78支/天。共二十六頁診療(zhnl

3、io)經(jīng)過T值評分均在-4.1到-3.025羥基(qingj)維生素D 22.09nmol/l(缺乏25；不足25-74；足夠75-250；潛在毒性250)血鈣2.32mmol/l(2-2.75)i-PTH 47.5pg/ml(12-88)堿性磷酸酶56IU/L(40-150)氨基酸和中段骨鈣素14.45ng/ml(絕經(jīng)后婦女12.8-55)骨源性堿性磷酸酶8.34ug/L(絕經(jīng)后婦女8.5-17.9)尿鈣4.5mmol/24h(2.7-7.5)人抗酒石酸酸性磷酸酶2.64U/L(絕經(jīng)后婦女2.34-4.15)共二十六頁原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥甲狀旁腺功能亢進所致骨質(zhì)疏松糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松多發(fā)性骨髓

4、瘤所致骨質(zhì)疏松診斷(zhndun)老年絕經(jīng)后女性，既往吸煙史，體型偏瘦，每日飲奶500毫升(ho shn)，主食3-4兩，魚禽肉蛋攝入量較少既往無抽搐，尿色加深等腎結(jié)石病史，無腹痛、嘔血、黑便等消化性潰瘍病史 ，甲狀旁腺B超示甲狀旁腺增大？i-PTH 47.5pg/ml(12-88)、雙腎輸尿管B超未見明顯異常體型偏瘦，無肥胖、皮膚紫紋、滿月臉、水牛背等表現(xiàn)，既往無使用激素史既往無乏力、盜汗等癥狀，近期體重無明顯改變，無明顯骨痛，i-PTH、蛋白電泳、Kappa輕鏈(血)、lambda輕鏈(血)、Kappa輕鏈(尿)、lambda輕鏈(尿)未見異常共二十六頁藥物(yow)治療8-198-218

5、-228-238-29碳酸鈣片750mg tid骨化( hu)三醇膠丸0.5ug qd骨化三醇膠丸0.5ug bid唑來膦酸注射液5mg靜脈點滴共二十六頁問題(wnt)補充鈣劑、維生素D劑量的合理性？維生素D種類(zhngli)的選擇？雙膦酸鹽藥物品種選擇？選用唑來膦酸注射液相對于其他雙磷酸鹽類藥物有何優(yōu)勢？共二十六頁用藥(yn yo)分析骨健康基本(jbn)補充劑：絕經(jīng)后婦女每日鈣攝入推薦劑量為1000mg，我國老年人平均每日從飲食中獲得鈣約400mg，每日應(yīng)補充的元素鈣量為500-600mg。用于治療骨質(zhì)疏松癥時，鈣劑應(yīng)與其他藥物聯(lián)合使用。碳酸鈣片750mg tid750*3*40%900

6、mg元素鈣原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(2011)古德曼 吉爾曼 治療學的藥理學基礎(chǔ)共二十六頁用藥(yn yo)分析維生素D成年人推薦劑量200單位(dnwi)(5ug)/g，老年人因缺乏日照以及攝入和吸收障礙常有維生素D缺乏推薦劑量為400-800單位(10-20ug)/d。用于治療骨質(zhì)疏松時劑量可為800-1200單位(20-30ug)/d，骨化三醇0.25-0.5ug/d，阿法骨化醇0.25-1ug/d。監(jiān)測血鈣、尿鈣。骨化三醇膠丸0.5ug qd/bid0.5ug-1ug原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(2011)王吉耀.內(nèi)科學第一版,人民衛(wèi)生出版社共二十六頁 7-脫氫膽固醇（人、動物(dngw)

7、皮膚） 麥角固醇（植物(zhw)） 膽骨化醇（內(nèi)源性維生素D3 ） 麥角骨化醇（外源性維生素D2）（活性不強） 25-羥膽骨化醇25-(OH)D3 （活性很強） 1，25-二羥膽骨化醇1,25(OH)2D3 靶器官（腸、骨、腎） 紫外線25-羥化酶1-羥化酶肝腎1- 球蛋白Vit D結(jié)合蛋白維生素D轉(zhuǎn)化共二十六頁研究發(fā)現(xiàn)，血漿(xujing)和尿中的焦磷酸鹽與骨羥基磷灰石具有很強的親和力，并可減少羥基磷灰石的溶解。但焦磷酸鹽易被體內(nèi)消化酶破壞失活，如果以P-C-P基團取代焦磷酸鹽的P-O-P基團，則能增加其對酶的穩(wěn)定性。P-C-P基團即為雙膦酸鹽類藥物的主要結(jié)構(gòu)。雙磷酸鹽焦磷酸雙磷酸鹽共二十六

8、頁當R1是羥基(qingj)時，可增強與羥基(qingj)磷灰石的結(jié)合力。R2副鏈決定雙膦酸鹽類藥物的功效，如果R2中有氨基則為含氮類雙膦酸鹽，功效強；如果沒有氨基則為不含氮類雙膦酸鹽，功效較弱。抑制(yzh)甲羥戊酸轉(zhuǎn)化為膽固醇及異丙胺脂類的許多中間環(huán)節(jié)被代謝為ATP類似物共二十六頁雙磷酸鹽商紅,張石革,孫定人.雙膦酸鹽類藥物的研究進展與臨床合理應(yīng)用.中國(zhn u)藥房2003,14(4):245-246共二十六頁骨細胞生理學 破骨細胞前體破骨細胞活化(huhu)增殖(zngzh)溶解的骨鹽消化的有機質(zhì)H+蛋白水解酶成骨細胞占據(jù)吸收空洞合成骨基質(zhì)鈣鹽沉積的骨鈣鹽沉積古德曼 吉爾曼 治療學

9、的藥理學基礎(chǔ)共二十六頁與磷灰石相結(jié)合選擇性聚積在破骨細胞周圍(zhuwi)有過量骨質(zhì)溶解時局部釋放破骨細胞活性破骨細胞數(shù)量(shling)抑制分化成熟抑制在骨表面粘附酸產(chǎn)生減少酶活性降低異戊烯化降低促使細胞凋亡細胞骨架改變產(chǎn)生細胞毒產(chǎn)物-ATP類似物雙磷酸鹽的作用機制共二十六頁抑制(yzh)破骨細胞形成、分化成熟和活性，促進其凋亡骨吸收過程(guchng)中局部釋放濃集在新礦化的骨質(zhì)和破骨細胞下調(diào)制成骨細胞和破骨細胞之間信號傳遞雙磷酸鹽的作用機制雙磷酸鹽的作用機制共二十六頁給藥途徑口服靜脈代表藥物阿侖膦酸鈉片唑來膦酸注射液結(jié)構(gòu)式規(guī)格10mg/70mg100ml 5mg適應(yīng)癥治療絕經(jīng)后婦女的骨質(zhì)

10、疏松癥；治療男性骨質(zhì)疏松以增加骨量治療絕經(jīng)期婦女的骨質(zhì)疏松癥；治療變形性骨炎用法用量10mg qd/70mg qw5mg qy注意事項肌酐清除率35ml/min的病人，不推薦使用。下頜骨壞死風險。禁用于導致食管排空延遲的食管異常、不能站立或坐直至少30分鐘的患者滴注時間不得少于15分鐘共二十六頁給藥途徑口服靜脈代表藥物阿侖膦酸鈉片唑來膦酸注射液用藥建議對于正在進行雙膦酸鹽藥物治療的患者，特別是經(jīng)靜脈給藥者，應(yīng)盡量避免拔牙或頜骨手術(shù)等侵入性的口腔治療。在開始雙膦酸鹽類藥物治療前，建議患者行口腔檢查及治療，包括拔牙及頜骨手術(shù)、牙周病治療、齲齒及牙髓疾病的治療。晨起后，用一滿杯水吞服藥物，并且在至少

11、30min內(nèi)及在當天第一次進食之前不要躺臥，盡快將藥物送達胃部，以降低對食道的刺激。不應(yīng)該咀嚼或吮吸藥片，以防口咽部潰瘍。就寢前和起床前不能服藥?？梢鹨贿^性的發(fā)熱、骨痛、肌痛等類流感樣癥狀，多在用藥3天后緩解。癥狀明顯可用非甾體抗炎藥或解熱鎮(zhèn)痛藥對癥治療。共二十六頁給藥途徑口服靜脈代表藥物阿侖膦酸鈉片唑來膦酸注射液抗骨吸收強度100020000優(yōu)點易于隨疾病進展停藥總有效率高成本-效果優(yōu)有助提高依從性不受胃腸道禁忌影響李毓芹. 3種藥物治療(zhlio)骨質(zhì)疏松癥的成本一效果分析.藥學實踐雜志,2013,31(2):143-145共二十六頁藥品名唑來膦酸注射液注射用唑來膦酸商品名密固達博來寧規(guī)格100ml 5mg4mg適應(yīng)癥治療絕經(jīng)期婦女的骨質(zhì)疏松癥；治療變形性骨炎惡性腫瘤溶骨性骨轉(zhuǎn)移引起的骨痛；惡性腫瘤引起的高鈣血癥用法用量5mg qy4mg q3w-q4w共二十六頁謝謝(xi xie)共二十六頁內(nèi)容摘要1例骨質(zhì)疏松癥的病例討論。出院后間斷口服碳酸鈣D3片、阿侖磷酸鈉片治療。吸煙史25年，約7到8支/天，無飲酒史。25羥基維生素D 22.09nmol/l(缺乏25。i-PTH 47.5pg/ml(12-88)。i-PTH 47.5pg/ml(12-88)、雙腎輸尿管B