1、12 高壓氧的毒副作用吳鐘琪(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院高壓氧科) 高壓氧對(duì)人體的毒副作用主要包括氣壓傷、氧中毒和減壓病。除此之外，高壓氧的縮血管作用及其對(duì)部分酶的抑制作用等，在一定條件下也可導(dǎo)致某些并發(fā)癥。一、氧中毒 較長(zhǎng)時(shí)程地吸入高濃度氧或高壓氧，導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生某些器質(zhì)性或功能性損害，稱(chēng)為氧中毒。氧中毒是全身性損害，下述內(nèi)容僅為某些局部損害的特殊臨床表現(xiàn)。 【氧中毒機(jī)理】 氧中毒機(jī)理未明，可能與高壓氧下機(jī)體“超氧化自由基增多”，以及酶活動(dòng)改變等因素有關(guān)?！狙踔卸九R床分型】 （一）腦型氧中毒 又稱(chēng)氧驚厥，類(lèi)似癲癇大發(fā)作，主要在0.2MPa以上氧壓下穩(wěn)壓吸氧的過(guò)程中發(fā)生。 （二）肺氧中毒 表現(xiàn)為胸痛、咳嗽

2、、肺實(shí)變、肺功能減退，甚至衰竭。 （三）高壓氧對(duì)眼的毒副作用：在某些情況下高壓氧可引起晶狀體混濁、近視、視網(wǎng)膜損害，造成視力下降，甚至失明?！咎幚怼?1.停止吸氧，改吸空氣。 2.減壓出艙。 3.其它處理：休息，保暖，防外傷，對(duì)癥治療等。【預(yù)防】 （一）腦型氧中毒的預(yù)防 1.氧敏感試驗(yàn)：0.28MPa下，持續(xù)吸純氧30min，有氧驚厥先兆者為陽(yáng)性。 2.疲勞、醉酒、高熱者不宜治療。肺部感染者慎用高壓氧。 3.間歇性吸氧。 4.控制不同氧壓下持續(xù)吸氧安全時(shí)限。0.2MPa： 34h 0.25MPa： 2h0.3MPa： 1.5h （二）肺型氧中毒的預(yù)防 1.控制肺氧中毒劑量單位(UPTD)的累積

3、數(shù)不超過(guò)615個(gè)UPTD(肺活量下降2%)。 1個(gè)UPTD表示：100KPa(0.1MPa)的純氧吸入1min所造成的肺氧中毒程度。 UPTD=Kpt Kp：不同氧壓下暴露1min新形成的UPTD值，查表可得 t：暴露時(shí)間 2.對(duì)有慢性肺部疾患及肺部感染者，高壓氧治療壓力應(yīng)偏低，并嚴(yán)密觀察肺氧中毒征象。 （三）預(yù)防高壓氧對(duì)眼的毒副作用 1. 孕婦和早產(chǎn)兒高壓氧治療需慎重，新生兒治療壓力不宜過(guò)高，以預(yù)防眼氧中毒。 2. 高度近視及白內(nèi)障患者應(yīng)避免高壓力或長(zhǎng)療程的高壓氧治療。 3.為預(yù)防眼底血管過(guò)度收縮，高壓氧治療前可適當(dāng)使用血管擴(kuò)張劑，如妥拉蘇林等。二、氣壓傷 高壓氧治療時(shí)，因某些原因造成機(jī)體某

4、些部位（特別是含氣腔竇）不均勻受壓，可引起氣壓傷。常見(jiàn)的是：中耳氣壓傷、副鼻竇氣壓傷和肺氣壓傷。 （一）中耳氣壓傷 最常見(jiàn),主要發(fā)生在加壓開(kāi)始至0.06MPa過(guò)程中。 1.病因：耳咽管口開(kāi)張困難(上感、鼻咽息肉等)。 2.臨床表現(xiàn)：耳痛、中耳腔滲血、鼓膜穿孔（痛緩解）。耳咽管 耳部結(jié)構(gòu)圖 3.預(yù)防： （1）上感者暫緩HBO治療。 （2）入艙前20分鐘用1%麻黃素滴鼻。 （3）升壓時(shí)做吞咽和捏鼻鼓氣動(dòng)作。 （4）升壓時(shí)，表壓在00.03MPa階段，應(yīng)緩慢升壓。 （5）患者耳痛時(shí)暫停加壓，絕不強(qiáng)行加壓。 （6）必要時(shí)治療前行鼓膜穿刺。 4.治療：鼓膜充血休息數(shù)天。中耳滲液必要時(shí)行鼓膜穿刺。鼓膜穿孔

5、者用抗生素及0.95%氯霉素滴耳。 （二）副鼻竇(額竇、上頜竇、篩竇、蝶竇)氣壓傷 1.病因：副鼻竇與鼻腔通道受阻：鼻腔充血、感染，鼻甲肥大，鼻息肉等。 2.臨床表現(xiàn)：局部疼痛、壓痛，鼻腔流出滲液或血性分泌物。 3.預(yù)防：急性鼻竇炎不宜行HBO治療。1%麻黃素滴鼻。 4.治療：按急性鼻竇炎處理。 副鼻竇的位置 （三）肺氣壓傷 1.發(fā)病機(jī)制：多種原因致肺內(nèi)壓與環(huán)境壓力差過(guò)大。常見(jiàn)于減壓過(guò)程中。 2.病理改變：肺撕裂、皮下及縱膈氣腫、氣胸、氣泡栓塞。 3.發(fā)病原因： （1）減壓時(shí)屏氣。 （2）氣道阻塞（痰阻、肺不張）。 （3）艙內(nèi)氧驚厥或癲癇發(fā)作。 （4）減壓過(guò)快。 4. 臨床表現(xiàn)：咳嗽、胸痛、氣

6、胸征、皮下及縱膈氣腫、昏迷。 5.治療 （1）停止減壓，面罩吸氧，急救穩(wěn)定后減壓出艙。 （2）氣胸應(yīng)立即行胸腔引流。 （3）如有氣體栓塞應(yīng)再加壓治療，同氣栓癥。 三、減壓病 （一）定義 減壓病（decompression disease）是指因環(huán)境壓力降低幅度過(guò)大、速度過(guò)快，導(dǎo)致機(jī)體組織和血液內(nèi)形成氮?dú)馀荻鸬募膊　?（二）發(fā)病基礎(chǔ) 1. 呼吸足夠長(zhǎng)時(shí)間的高壓氣體。 2. 經(jīng)歷足夠大的壓差和足夠快的減壓速度。 【病因】 1.潛水作業(yè)時(shí)因事故或其他原因而出水過(guò)快。 2.潛艇上浮出水過(guò)快。 3.加壓艙內(nèi)人員減壓過(guò)快，特別是加壓艙內(nèi)不吸氧的人員（如高壓氧治療護(hù)理及陪艙人員）。 4.沉箱、隧道作業(yè)人

7、員減壓不規(guī)范（減壓過(guò)快）。 5.飛行器高空失事，機(jī)艙破壞漏氣，壓力突然降低。 【發(fā)病機(jī)制】減壓病的發(fā)病機(jī)制是因體內(nèi)氣泡形成（主要是氮?dú)馀荩┘八ㄈ隆?（一）氣泡的形成 在高壓環(huán)境下呼吸時(shí)，大量氧氣和氮?dú)馊芙庥谌淼捏w液中，氧氣不斷被組織所利用，氮?dú)鈪s不斷急劇增加。壓力越高、停留時(shí)間越長(zhǎng)，溶解在組織中的氮?dú)饩驮蕉唷p壓時(shí)如速度過(guò)快，超過(guò)了過(guò)飽和安全系數(shù)所允許的速率時(shí)，氮?dú)饩筒荒茉僖匀芙鉅顟B(tài)存在于體液中而形成氣泡。原來(lái)的壓力越高、高壓下停留的時(shí)間越長(zhǎng)、減壓的速度越快、減壓幅度越大，形成氣泡也就越快、量也越多。 （二）氣泡積聚部位 氣泡可積聚在血管、淋巴管、細(xì)胞及組織內(nèi)。 1.血管內(nèi)氣泡 毛細(xì)血管

8、內(nèi)氣泡可導(dǎo)致微循環(huán)障礙，動(dòng)、靜脈血管內(nèi)氣泡可造成血流動(dòng)力學(xué)改變、血管內(nèi)皮損傷、血管阻塞等。 2.淋巴管內(nèi)氣泡 可造成阻塞而致局部水腫。 3.組織內(nèi)氣泡 易發(fā)生于氮溶解較多、血液循環(huán)較差、氮脫飽和較困難的組織，如脂肪、肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊、黃骨髓、脊髓及神經(jīng)髓鞘等部位。 4. 組織液內(nèi)氣泡 腦脊液、關(guān)節(jié)腔液、眼房水及玻璃體液、內(nèi)耳淋巴液等處，均可形成氣泡。 （三）病理生理 機(jī)體內(nèi)氣泡可造成多方面的病理影響，主要包括以下幾方面。 1. 隱性氣泡 少量較小的氣泡可不引起癥狀，稱(chēng)為“隱性氣泡”。 2. 機(jī)械壓迫作用 組織內(nèi)氣泡可壓迫各部位的神經(jīng)末梢和小血管，引起疼痛、搔癢、皮疹、出血、循環(huán)障礙等臨床表現(xiàn)

9、。 3. 氣泡阻塞血管 當(dāng)氣泡的長(zhǎng)度達(dá)到血管直徑的1.5倍時(shí)可使血管完全阻塞，造成局部缺血的一系列病理改變。 4. 其他病理作用 機(jī)體內(nèi)氣泡還可導(dǎo)致脂肪栓塞形成、凝血機(jī)制改變、血液流變學(xué)改變等。 【臨床表現(xiàn)】 （一）癥狀及體征 減壓過(guò)程越快，癥狀出現(xiàn)越早，病情則越重。80%的患者在減壓后3小時(shí)內(nèi)發(fā)病，最遲一般不超過(guò)36小時(shí)發(fā)病。 1. 疼痛 90%患者有疼痛，可累及全身任何部位，但以四肢及大關(guān)節(jié)多見(jiàn)。由于肢體及關(guān)節(jié)劇烈疼痛，肢體常被迫采取極度屈曲的保護(hù)性姿勢(shì)，故此病又稱(chēng)為“屈肢癥”。 2. 皮膚癥狀 皮膚搔癢是本病常見(jiàn)的早期癥狀。此外還可有皮膚感覺(jué)異常、皮疹、瘀血斑，部分患者出現(xiàn)皮膚蒼白和青紫

10、相間的大理石樣斑紋。這些癥狀主要是由于氣泡壓迫神經(jīng)末梢和毛細(xì)血管所致。 3. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 （1）脊髓損傷：表現(xiàn)為不同程度的截癱、單癱或肢體感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙。 （2）腦損傷：表現(xiàn)為頭痛、頭暈、嗜睡、共濟(jì)失調(diào)、暈迷等，部分病人可有眩暈、皮質(zhì)盲等癥狀。 4. 呼吸系統(tǒng)癥狀 表現(xiàn)為咳嗽、胸痛、呼吸窘迫、泡沫血痰等癥狀。 5. 循環(huán)系統(tǒng)癥狀 可出現(xiàn)心絞痛、心率紊亂、心功能不全等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克或DIC。（二）臨床分型 1. 按癥狀分型 （1）型：以肢體疼痛為主，病情較輕，約占減壓病的75%95%。 （2）型：病情嚴(yán)重，主要表現(xiàn)為神經(jīng)、呼吸、循環(huán)系統(tǒng)損害的癥狀，約占本病的10%25%。 2. 按病情

11、分型 （1）輕型：臨床表現(xiàn)為皮膚搔癢，肌肉和關(guān)節(jié)輕度疼痛。 （2）中型：除輕型具有的癥狀外，還可有頭痛頭暈、無(wú)力、惡心嘔吐、耳鳴、腹痛等神經(jīng)及消化系統(tǒng)癥狀。 （3）重型：有神經(jīng)、呼吸或循環(huán)系統(tǒng)損害的癥狀，如昏迷、癱瘓、呼吸困難、休克等。 3. 按病程分型 （1）急性減壓?。翰〕淘?周內(nèi)者稱(chēng)急性減壓病，應(yīng)盡量抓緊在急性期進(jìn)行加壓治療。 （2）慢性減壓?。翰〕坛^(guò)2周者稱(chēng)慢性減壓病，加壓治療的療效明顯降低?！驹\斷要點(diǎn)】 1.具有高壓下停留的病史。高壓暴露的壓力小于0.2MPa時(shí)，無(wú)論以任何速度減壓基本上都不會(huì)發(fā)生減壓病。 2.明確的主訴和典型的體征是診斷本病的主要依據(jù)。 3.診斷性治療 對(duì)于癥狀不

12、典型而難于判斷的病例可進(jìn)行鑒別性加壓治療。治療壓力原則上應(yīng)不低于發(fā)病前高壓停留的壓力。加壓治療后癥狀明顯改善者可確診為減壓病。 【治療】 （一）加壓治療 加壓治療是減壓病的首選療法，也是本病唯一有效的病因治療方法。一經(jīng)確診，不分輕重均應(yīng)立即進(jìn)行加壓治療，療效與加壓治療的及時(shí)性密切相關(guān)。醫(yī)務(wù)人員不得以任何原因延誤病人的加壓治療。 1. 加壓治療機(jī)制 根據(jù)波意耳-馬略特定律，加壓治療后體內(nèi)氣泡將重新溶解到體液中去，以此消除病因，然后再按選定的加壓治療方案進(jìn)行治療。 2.加壓治療方案 減壓病的加壓治療方案非常多，可參閱有關(guān)專(zhuān)著。高壓氧醫(yī)學(xué)會(huì)推薦的治療方案請(qǐng)查閱醫(yī)用高壓氧艙管理與應(yīng)用規(guī)范一書(shū)第16頁(yè)。

13、 （二）高壓氧治療 僅適用于輕型減壓病或作為重型減壓病的過(guò)渡性處理，而不能替代加壓治療。 1. 適用情況 （1）主要適用于型或輕型減壓病。 （2）在附近沒(méi)有潛水加壓艙的情況下，也適用于型或中型減壓病的治療。 壓力（MPa） 停留時(shí)間（min）呼吸介質(zhì)0.1820氧氣5空氣20氧氣0.180.0930氧氣0.095空氣20氧氣5空氣0.09 030氧氣 注：治療總時(shí)間135min（氧120min，空氣15min）。加壓速率為0.075MPa/min；減壓速率為0.003 MPa/min。高壓暴露時(shí)間以到達(dá)0.18MPa時(shí)開(kāi)始計(jì)算。本表中的“壓力”系表壓。2. 治療方案 現(xiàn)將推薦方案列表介紹如下：

14、 僅有疼痛的減壓病高壓氧治療方案 中、重癥減壓病高壓氧治療方案壓力（MPa）停留時(shí)間（min）呼吸介質(zhì)0.1820氧氣5空氣20氧氣5空氣20氧氣5空氣0.180.0930氧氣0.0915空氣60氧氣15空氣60氧氣0.09 030氧氣注：治療總時(shí)間285min（氧240min，空氣45min）。表中“壓力”系表壓。 （三）內(nèi)科治療 應(yīng)積極進(jìn)行內(nèi)科治療，但不能替代加壓治療。 1. 支持治療 如補(bǔ)充體液，糾正水電解質(zhì)失衡，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)等。 2. 藥物治療 （1）低分子右旋糖酐：可擴(kuò)充血容量，改善微循環(huán)。 （2）抗凝劑：肝素可預(yù)防血栓和脂肪栓的形成。用量為5000U肌內(nèi)注射，8-12h可重復(fù)使用。 （

15、3）腎上腺皮質(zhì)激素：地塞米松10mg，靜脈滴注或口服。 （4）抗組織胺藥物：用以改善毛細(xì)血管通透性，可用賽庚啶、異丙嗪（非那根）、氯苯那敏（撲爾敏）等藥物。 3. 對(duì)癥治療：如止痛、抗心律失常等。 【注意事項(xiàng)】 1. 正確選擇和執(zhí)行加壓治療方案。不得自行設(shè)計(jì)或修改加壓治療方案。 2. 一旦確診，盡早進(jìn)行加壓治療或高壓氧治療。如高壓氧艙工作壓力不夠，應(yīng)盡早設(shè)法轉(zhuǎn)送至其他加壓艙進(jìn)行治療。 3. 治療出艙后患者應(yīng)在艙旁進(jìn)行1224h醫(yī)學(xué)觀察。對(duì)于癥狀復(fù)發(fā)者，應(yīng)再次加壓治療，治療壓力宜較前次為高，減壓時(shí)間應(yīng)較前次為長(zhǎng)。 4.積極進(jìn)行內(nèi)科治療。 5.陪艙人員應(yīng)嚴(yán)守陪艙規(guī)則，防止發(fā)生減壓病。 【療效】 急

16、性減壓病如能在兩小時(shí)內(nèi)進(jìn)行正確的加壓治療，治愈率可達(dá)98%至100%。 一旦形成慢性減壓病治療將十分困難。四、HBO治療的其它并發(fā)癥 由于高壓氧的縮血管作用及對(duì)部分酶的抑制作用等，高壓氧治療還可能發(fā)生一些其它并發(fā)癥，包括氣胸、縱膈氣腫、急性肺不張（痰阻、誤吸）、出鼻血、酸堿平衡紊亂（CO2潴留所致）。11醉翁亭記 1反復(fù)朗讀并背誦課文，培養(yǎng)文言語(yǔ)感。2結(jié)合注釋疏通文義，了解文本內(nèi)容，掌握文本寫(xiě)作思路。3把握文章的藝術(shù)特色，理解虛詞在文中的作用。4體會(huì)作者的思想感情，理解作者的政治理想。一、導(dǎo)入新課范仲淹因參與改革被貶，于慶歷六年寫(xiě)下岳陽(yáng)樓記，寄托自己“先天下之憂(yōu)而憂(yōu)，后天下之樂(lè)而樂(lè)”的政治理想

17、。實(shí)際上，這次改革，受到貶謫的除了范仲淹和滕子京之外，還有范仲淹改革的另一位支持者北宋大文學(xué)家、史學(xué)家歐陽(yáng)修。他于慶歷五年被貶謫到滁州，也就是今天的安徽省滁州市。也是在此期間，歐陽(yáng)修在滁州留下了不遜于岳陽(yáng)樓記的千古名篇醉翁亭記。接下來(lái)就讓我們一起來(lái)學(xué)習(xí)這篇課文吧！【教學(xué)提示】結(jié)合前文教學(xué)，有利于學(xué)生把握本文寫(xiě)作背景，進(jìn)而加深學(xué)生對(duì)作品含義的理解。二、教學(xué)新課目標(biāo)導(dǎo)學(xué)一：認(rèn)識(shí)作者，了解作品背景作者簡(jiǎn)介：歐陽(yáng)修(10071072)，字永叔，自號(hào)醉翁，晚年又號(hào)“六一居士”。吉州永豐(今屬江西)人，因吉州原屬?gòu)]陵郡，因此他又以“廬陵歐陽(yáng)修”自居。謚號(hào)文忠，世稱(chēng)歐陽(yáng)文忠公。北宋政治家、文學(xué)家、史學(xué)家，與

18、韓愈、柳宗元、王安石、蘇洵、蘇軾、蘇轍、曾鞏合稱(chēng)“唐宋八大家”。后人又將其與韓愈、柳宗元和蘇軾合稱(chēng)“千古文章四大家”。關(guān)于“醉翁”與“六一居士”：初謫滁山，自號(hào)醉翁。既老而衰且病，將退休于潁水之上，則又更號(hào)六一居士?？陀袉?wèn)曰：“六一何謂也？”居士曰：“吾家藏書(shū)一萬(wàn)卷，集錄三代以來(lái)金石遺文一千卷，有琴一張，有棋一局，而常置酒一壺。”客曰：“是為五一爾，奈何？”居士曰：“以吾一翁，老于此五物之間，豈不為六一乎？”寫(xiě)作背景：宋仁宗慶歷五年(1045年)，參知政事范仲淹等人遭讒離職，歐陽(yáng)修上書(shū)替他們分辯，被貶到滁州做了兩年知州。到任以后，他內(nèi)心抑郁，但還能發(fā)揮“寬簡(jiǎn)而不擾”的作風(fēng)，取得了某些政績(jī)。醉翁

19、亭記就是在這個(gè)時(shí)期寫(xiě)就的。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)二：朗讀文章，通文順字1初讀文章，結(jié)合工具書(shū)梳理文章字詞。2朗讀文章，劃分文章節(jié)奏，標(biāo)出節(jié)奏劃分有疑難的語(yǔ)句。節(jié)奏劃分示例環(huán)滁/皆山也。其/西南諸峰，林壑/尤美，望之/蔚然而深秀者，瑯琊也。山行/六七里，漸聞/水聲潺潺，而瀉出于/兩峰之間者，釀泉也。峰回/路轉(zhuǎn)，有亭/翼然臨于泉上者，醉翁亭也。作亭者/誰(shuí)？山之僧/曰/智仙也。名之者/誰(shuí)？太守/自謂也。太守與客來(lái)飲/于此，飲少/輒醉，而/年又最高，故/自號(hào)曰/醉翁也。醉翁之意/不在酒，在乎/山水之間也。山水之樂(lè)，得之心/而寓之酒也。節(jié)奏劃分思考“山行/六七里”為什么不能劃分為“山/行六七里”？明確：“山行”意指“

20、沿著山路走”，“山行”是個(gè)狀中短語(yǔ)，不能將其割裂。“望之/蔚然而深秀者”為什么不能劃分為“望之蔚然/而深秀者”？明確：“蔚然而深秀”是兩個(gè)并列的詞，不宜割裂，“望之”是總起詞語(yǔ)，故應(yīng)從其后斷句?！窘虒W(xué)提示】引導(dǎo)學(xué)生在反復(fù)朗讀的過(guò)程中劃分朗讀節(jié)奏，在劃分節(jié)奏的過(guò)程中感知文意。對(duì)于部分結(jié)構(gòu)復(fù)雜的句子，教師可做適當(dāng)?shù)闹v解引導(dǎo)。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)三：結(jié)合注釋?zhuān)g訓(xùn)練1學(xué)生結(jié)合課下注釋和工具書(shū)自行疏通文義，并畫(huà)出不解之處?！窘虒W(xué)提示】節(jié)奏劃分與明確文意相輔相成，若能以節(jié)奏劃分引導(dǎo)學(xué)生明確文意最好；若學(xué)生理解有限，亦可在解讀文意后把握節(jié)奏劃分。2以四人小組為單位，組內(nèi)互助解疑，并嘗試用“直譯”與“意譯”兩種方法譯

21、讀文章。3教師選擇疑難句或值得翻譯的句子，請(qǐng)學(xué)生用兩種翻譯方法進(jìn)行翻譯。翻譯示例：若夫日出而林霏開(kāi)，云歸而巖穴暝，晦明變化者，山間之朝暮也。野芳發(fā)而幽香，佳木秀而繁陰，風(fēng)霜高潔，水落而石出者，山間之四時(shí)也。直譯法：那太陽(yáng)一出來(lái)，樹(shù)林里的霧氣散開(kāi)，云霧聚攏，山谷就顯得昏暗了，朝則自暗而明，暮則自明而暗，或暗或明，變化不一，這是山間早晚的景色。野花開(kāi)放，有一股清幽的香味，好的樹(shù)木枝葉繁茂，形成濃郁的綠蔭。天高氣爽，霜色潔白，泉水淺了，石底露出水面，這是山中四季的景色。意譯法：太陽(yáng)升起，山林里霧氣開(kāi)始消散，煙云聚攏，山谷又開(kāi)始顯得昏暗，清晨自暗而明，薄暮又自明而暗，如此暗明變化的，就是山中的朝暮。春

22、天野花綻開(kāi)并散發(fā)出陣陣幽香，夏日佳樹(shù)繁茂并形成一片濃蔭，秋天風(fēng)高氣爽，霜色潔白，冬日水枯而石底上露，如此，就是山中的四季?！窘虒W(xué)提示】翻譯有直譯與意譯兩種方式，直譯鍛煉學(xué)生用語(yǔ)的準(zhǔn)確性，但可能會(huì)降低譯文的美感；意譯可加強(qiáng)譯文的美感，培養(yǎng)學(xué)生的翻譯興趣，但可能會(huì)降低譯文的準(zhǔn)確性。因此，需兩種翻譯方式都做必要引導(dǎo)。全文直譯內(nèi)容見(jiàn)我的積累本。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)四：解讀文段，把握文本內(nèi)容1賞析第一段，說(shuō)說(shuō)本文是如何引出“醉翁亭”的位置的，作者在此運(yùn)用了怎樣的藝術(shù)手法。明確：首先以“環(huán)滁皆山也”五字領(lǐng)起，將滁州的地理環(huán)境一筆勾出，點(diǎn)出醉翁亭坐落在群山之中，并縱觀滁州全貌，鳥(niǎo)瞰群山環(huán)抱之景。接著作者將“鏡頭”全景移

23、向局部，先寫(xiě)“西南諸峰，林壑尤美”，醉翁亭坐落在有最美的林壑的西南諸峰之中，視野集中到最佳處。再寫(xiě)瑯琊山“蔚然而深秀”，點(diǎn)山“秀”，照應(yīng)上文的“美”。又寫(xiě)釀泉，其名字透出了泉與酒的關(guān)系，好泉釀好酒，好酒叫人醉?！白砦掏ぁ钡拿直惆抵型赋觯缓笠觥白砦掏ぁ眮?lái)。作者利用空間變幻的手法，移步換景，由遠(yuǎn)及近，為我們描繪了一幅幅山水特寫(xiě)。2第二段主要寫(xiě)了什么？它和第一段有什么聯(lián)系？明確：第二段利用時(shí)間推移，抓住朝暮及四季特點(diǎn)，描繪了對(duì)比鮮明的晦明變化圖及四季風(fēng)光圖，寫(xiě)出了其中的“樂(lè)亦無(wú)窮”。第二段是第一段“山水之樂(lè)”的具體化。3第三段同樣是寫(xiě)“樂(lè)”，但卻是寫(xiě)的游人之樂(lè)，作者是如何寫(xiě)游人之樂(lè)的？明確：“

24、滁人游”，前呼后應(yīng)，扶老攜幼，自由自在，熱鬧非凡；“太守宴”，溪深魚(yú)肥，泉香酒洌，美味佳肴，應(yīng)有盡有；“眾賓歡”，投壺下棋，觥籌交錯(cuò)，說(shuō)說(shuō)笑笑，無(wú)拘無(wú)束。如此勾畫(huà)了游人之樂(lè)。4作者為什么要在第三段寫(xiě)游人之樂(lè)？明確：寫(xiě)滁人之游，描繪出一幅太平祥和的百姓游樂(lè)圖。游樂(lè)場(chǎng)景映在太守的眼里，便多了一層政治清明的意味。太守在游人之樂(lè)中酒酣而醉，此醉是為山水之樂(lè)而醉，更是為能與百姓同樂(lè)而醉。體現(xiàn)太守與百姓關(guān)系融洽，“政通人和”才能有這樣的樂(lè)。5第四段主要寫(xiě)了什么？明確：寫(xiě)宴會(huì)散、眾人歸的情景。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)五：深入解讀，把握作者思想感情思考探究：作者以一個(gè)“樂(lè)”字貫穿全篇，卻有兩個(gè)句子別出深意，不單單是在寫(xiě)樂(lè)，而是另有所指，表達(dá)出另外一種情緒，請(qǐng)你找出這兩個(gè)句子，說(shuō)說(shuō)這種情緒是什么。明確：醉翁之意不在酒，在乎山水之間也。醉能同其樂(lè)，醒能述以文者，太守也。這種情緒是作者遭貶謫后的抑郁，作者并未在文中袒露胸懷，只含蓄地說(shuō)：“醉能同其樂(lè)，醒能述以文者，太守也。”此句與醉翁亭的名稱(chēng)、“醉翁之意不在酒，在乎山水之間也”前后呼應(yīng)，并與“滁人游”“太守宴”“眾賓歡”“太守醉”連成一條抒情的線索，曲折地表達(dá)了作者內(nèi)心復(fù)雜的思想感情。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)六：賞析文本，感受文本藝術(shù)特色1在把握作者復(fù)雜感情的基礎(chǔ)上朗讀文本。2反復(fù)朗讀，請(qǐng)同學(xué)說(shuō)說(shuō)本文讀來(lái)有哪