1、氣管插管與困難氣道第1頁，共117頁。一、目的和意義建立通暢穩(wěn)定的氣道以便通氣。而建立和確保通暢的氣道是所有急救措施的首要步驟。氣管插管技術(shù)被廣泛地應(yīng)用在急診科、各種I、麻醉科、各種病房以及院外的各種急救現(xiàn)場。因此每位臨床醫(yī)師都應(yīng)當(dāng)掌握這項(xiàng)技術(shù)。第2頁，共117頁。 二、呼吸道的解剖第3頁，共117頁。 識別喉部開口的后壁即由杓狀軟骨和小角狀軟骨所形成的隆起，是最重要的解剖標(biāo)記。第4頁，共117頁。鼻 腔鼻腔由鼻骨、鼻軟骨、鼻中隔、硬腭和軟腭構(gòu)成鼻腔粘膜內(nèi)血管豐富，經(jīng)鼻插管時的暴力操作易致出血，通常在插管前使用粘膜血管收縮藥防止損傷出血第5頁，共117頁?？?腔口腔周圍被牙齒環(huán)繞，下部是舌頭。

2、舌體肥大會導(dǎo)致嚴(yán)重的插管困難獲得良好的張口度十分重要，常用的有剪刀手法.剪刀手法用以獲得良好的張口度第6頁，共117頁。咽 部咽部上接鼻與口腔，下連氣管與食管,是一個肌性管道包括三個部分：鼻咽、口咽、喉咽第7頁，共117頁。氣 管 氣管是一個纖維性的管道，直徑為2 cm, 上緣相當(dāng)于頸6平面，下緣相當(dāng)于胸4平面氣管在胸4平面分為左右主支氣管，分叉處稱隆突。右主支氣管管徑粗，短而直，氣管導(dǎo)管插入過深時易進(jìn)到右側(cè)氣管，并堵塞右上葉支氣管開口第8頁，共117頁。呼吸道的三條軸線經(jīng)口腔軸線經(jīng)咽腔軸線經(jīng)后部軸線三軸線重疊有利于暴露聲門第9頁，共117頁。氣管解剖第10頁，共117頁。第二節(jié) 氣管內(nèi)插管第

3、11頁，共117頁。三、氣管插管涉及的內(nèi)容第12頁，共117頁。氣管插管的適應(yīng)范圍適應(yīng)癥手術(shù)和麻醉適應(yīng)癥 外科手術(shù)需應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯藥時，如腹部手術(shù)氣道部位的手術(shù)，如鼻咽部手術(shù)特殊手術(shù)體位，如側(cè)臥位、俯臥位等預(yù)測有困難氣道者有誤吸胃內(nèi)容物、血等風(fēng)險(xiǎn)者，如上消化道梗阻或膿毒癥外科手術(shù)本身會損害氣體交換者長時間手術(shù)其它通氣手段無效時氣管插管同樣也以用于一些嚴(yán)重的疾病狀態(tài) 無保護(hù)性氣道反射的病理狀態(tài)，如昏迷需預(yù)防高碳酸血癥者第13頁，共117頁。其它臨床應(yīng)用：呼吸治療大咳血急救 單肺功能測定單肺沖洗 第14頁，共117頁。相對禁忌癥 頸椎活動受限張口困難者，如牙關(guān)緊閉癥、顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂潛在的困難

4、氣道存在上下頜骨活動，需外科手術(shù)固定者 氣管插管沒有任何絕對禁忌癥 !第15頁，共117頁。氣管插管的優(yōu)點(diǎn)1、減少氣道死腔，保證氣道通暢2、便于術(shù)中給氧3、防止胃內(nèi)容物、血液、分泌物返 流氣管第16頁，共117頁。氣管插管的裝置與設(shè)備喉鏡和多種鏡片 （充足的電源）各種氣管內(nèi)導(dǎo)管 氣管內(nèi)導(dǎo)管的引導(dǎo)器（管芯或彈性探條） 口咽或鼻咽通氣道，開口器及插管鉗可靠的吸引裝置 訓(xùn)練有素的助手第17頁，共117頁。氣管插管前備用物品圖示第18頁，共117頁。柔性光導(dǎo)纖維喉鏡 (FFL)FFL 應(yīng)用光導(dǎo)纖維傳遞圖像引導(dǎo)鏡頭由喉頭進(jìn)入氣管 對于困難氣道，其成功率高，并可降低插管損傷及術(shù)后上呼吸道水腫的發(fā)生率經(jīng)驗(yàn)豐

5、富者可將其用于清醒氣管插管，這是處理“無法通氣、無法插管”的極度困難氣道最安全的無創(chuàng)性方案第19頁，共117頁。柔性光導(dǎo)纖維喉鏡(FFL)第20頁，共117頁。氣管導(dǎo)管 (ETT) 氣管導(dǎo)管的種類：經(jīng)口氣管導(dǎo)管、經(jīng)鼻氣管導(dǎo)管、有套囊型、無套囊型、普通型和增強(qiáng)型氣管導(dǎo)管氣管導(dǎo)管曾經(jīng)是由橡膠制成，現(xiàn)在大多數(shù)都為聚氯乙烯材料制成. Dr. Robertshaw 發(fā)明了雙腔支氣管導(dǎo)管，適用于開胸手術(shù)的單側(cè)肺通氣. 雙腔支氣管導(dǎo)管第21頁，共117頁。插 管 前 評 估 所有病人都必須在開始實(shí)施麻醉之前對是否存在困難氣道作出估計(jì)。臨床最常用的檢查方法有：1、口腔：牙齒、張口度2、下頜骨長度3、下頜骨舌骨

6、間距4、下顎前伸的能力5、甲頦間距6、胸頦間距7、顱頸運(yùn)動寰椎關(guān)節(jié)的伸展 8、mallampati分級、CormackM分級9、鼻腔、咽喉：擬行經(jīng)鼻插管的病人應(yīng)詢問鼻腔通暢情況，咽喉部檢查有無炎性腫塊，如扁桃體肥大、咽后壁膿腫及喉炎等，嚴(yán)重時在全麻誘導(dǎo)時即可出現(xiàn)窒息死亡。 10、輔助檢查：X線檢查用于懷疑有氣管移位以及有頸部癥狀的患者。第22頁，共117頁。張口度 最大張口時上下切牙間的距離 正常值3.5cm（二指); 3cm,有插管困難可能第23頁，共117頁。下頜骨長度 下頜體（下頜角至頦凸）的長度 下頜骨長度小于9cm，易有插管困難第24頁，共117頁。下頜骨舌骨間距女性：26.415.

7、4mm；男性：33.821.4mm（British Journal Anaesthesia,1993:71:335-339）插管困難易發(fā)生在長下頜骨舌骨間距者第25頁，共117頁。下顎前伸的能力下顎前伸的幅度是下顎骨活動性的指標(biāo)。如果病人的下齒前伸能超出上門齒，通常氣管插管是簡單的。如果病人前伸下顎時不能使上下門齒對齊，插管可能是困難的。第26頁，共117頁。甲頦距離 頭在伸展位時，測量自甲狀軟骨切跡至下顎尖端的距離。該距離受許多解剖因素包括喉的位置的影響。 6.5cm,插管無困難；6-6.5cm,尚可在喉鏡下插管， 6mlkg RR 1230 bpm4、血壓、心率、ECG正常； 5、握力；T

8、OF肌顫搐恢復(fù)75，可抬頭5秒鐘以上。第104頁，共117頁。延期拔管1、插管困難者2、有誤吸危險(xiǎn)。例如頜面外傷、腦外傷性患者，頭面腫脹，飽胃、昏迷均為不利因素，術(shù)后不拔管送ICU行呼吸支持治療逐步脫機(jī)。3、手術(shù)之氣道水腫或氣道難以維持。例如頸部腫瘤摘除術(shù)后可發(fā)生氣管塌陷。第105頁，共117頁。清醒拔管是在明確判斷病人具有保護(hù)和保持氣道的能力后的拔管。如果病人對聲音指令沒反應(yīng)、眼睛偏斜、屏氣，說明病人還處于清醒和麻醉之間，此時拔管最易誘發(fā)喉痙攣?？人哉f明氣道已經(jīng)有保護(hù)能力，但清醒拔管的時機(jī)還需結(jié)合臨床進(jìn)一步判斷。利多卡因和阿片類藥物可以使拔管過程平穩(wěn)，但會延長清醒時間。第106頁，共117頁

9、。早拔管深”麻醉下定義：是在肌松完全被逆轉(zhuǎn)，病人保持可接受的呼吸頻率和深度的條件下完成的。方法：隨著麻醉的減淺，給病人吸痰。在用呼吸囊給予一次正壓后拔管，這樣氣管內(nèi)的分泌物可以隨著呼氣噴出聲門。拔管后，病人保持平臥位或側(cè)臥位，口咽或鼻咽通氣道要留在原位，直到病人不能耐受，在此期間要注意嚴(yán)密監(jiān)測。必須牢記：通過氣管導(dǎo)管能夠進(jìn)行足夠的通氣不等于肌肉本身的力量也能保持氣道通暢。第107頁，共117頁。注意事項(xiàng)1、頜面、口腔、五官科手術(shù)必須待完全清醒后拔管。2、有胃管者應(yīng)吸引胃氣，壓迫呼吸囊使肺充氣于呼氣期拔管，有利于咳嗽或噴出誤吸物。3、氣管內(nèi)吸痰每次10秒，防止缺氧。4、呼吸良好，無嘔吐危險(xiǎn)時可在

10、意識未恢復(fù)前拔管。第108頁，共117頁。 十、氣管、支氣管插管并發(fā)癥即時并發(fā)癥1、牙齒及口腔軟組織損傷。2、高血壓及心動過速。3、心律失常。4、氣管導(dǎo)管誤入食管。第109頁，共117頁。導(dǎo)管留置期間并發(fā)癥1、氣管導(dǎo)管梗阻2、導(dǎo)管脫出3、導(dǎo)管誤入單側(cè)主支氣管4、嗆咳5、支氣管痙攣6、吸痰操作不當(dāng)?shù)?10頁，共117頁。拔管時并發(fā)癥1、喉痙攣2、拔管后誤吸胃內(nèi)容或異物堵塞3、拔管后氣管萎陷第111頁，共117頁。拔管后并發(fā)癥1、咽炎、喉炎2、喉水腫或聲門下水腫3、聲帶麻痹4、勺狀軟骨脫臼5、上頜竇炎6、肺感染7、氣管狹窄第112頁，共117頁。十一、非氣管導(dǎo)管性通氣道1面罩通氣2口咽通氣道：口咽通氣道長度為3.5-11cm有從新生兒到成人的各種型號。3、喉罩第113頁，共117頁。小 結(jié)1、術(shù)前估計(jì)應(yīng)當(dāng)從多個指標(biāo)綜合判斷；既應(yīng)估計(jì)解剖異常也要估計(jì)病理生理改變。2、術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)包括：齊全的插管通氣設(shè)備；按照ASA“規(guī)則”預(yù)定的困難氣道方案；病人的準(zhǔn)備（預(yù)充氧）以及訓(xùn)練有素的麻醉醫(yī)師和助手。第114頁，共117頁。小 結(jié)3、準(zhǔn)確、輕柔和有技巧的操作能減少并發(fā)癥。4、氣道管理的基本目的是保證通氣和氧合、防止缺氧。除非麻醉醫(yī)師已經(jīng)確定通氣是可行的，否則不應(yīng)讓病人的呼