1、醫(yī)院評審中的醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)江蘇省人民醫(yī)院 張?zhí)K明1 醫(yī)院感染管理是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與患者平安管理的重要組成局部，醫(yī)院應(yīng)將感染控制活動，貫穿于醫(yī)院為患者提供診療效勞的全過程。2醫(yī)院感染管理評審檢查的目標(biāo) 根據(jù)評價標(biāo)準(zhǔn)：確定醫(yī)院在感染管理工作中的優(yōu)勢工程或亮點發(fā)現(xiàn)醫(yī)院在感染管理中存在的薄弱環(huán)節(jié)，并確定其感染爆發(fā)風(fēng)險及其對醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安的影響提出今后的改進(jìn)措施與建議3醫(yī)院評審參與者醫(yī)院分管感染管理工作的領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院感染管理部門專職人員護(hù)理部副主任重點部門負(fù)責(zé)人臨床藥師從事微生物檢測的檢驗科工作人員負(fù)責(zé)醫(yī)院環(huán)境清潔消毒和醫(yī)療廢物管理的人員后勤部門人員負(fù)責(zé)醫(yī)院改擴(kuò)建、醫(yī)療用品采購等4醫(yī)院感染管理評審

2、內(nèi)容 涉及醫(yī)院感染管理內(nèi)容的主要章節(jié)：第三章 患者平安 3-4 執(zhí)行手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，落實醫(yī)院感染控制的根本要求 5第四章 醫(yī)療平安與持續(xù)改進(jìn)五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn) 4-5-8 對提供新生兒住院診療的醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)按照?新生兒病室建設(shè)與管理指南(試行)?的要求，建立符合標(biāo)準(zhǔn)的新生兒病室6九、重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn) 4-9-1 重癥醫(yī)學(xué)科布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員設(shè)置及醫(yī)院感染控制符合?重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南(試行)?的根本要求() 4-9-4 有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染有預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實執(zhí)行7十、感染性疾病管理與持

3、續(xù)改進(jìn)4-10-1 執(zhí)行?傳染病防治法?及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和標(biāo)準(zhǔn)承擔(dān)本單位和責(zé)任區(qū)域內(nèi)的傳染病預(yù)防工作，設(shè)立疾病預(yù)防控制專職部門及醫(yī)院感染管理委員會，建立健全規(guī)章制度并組織實施，標(biāo)準(zhǔn)傳染病處理措施預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染4-10-3 根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原那么，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施，為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，并按照?醫(yī)療廢物管理條例?處理廢物8十六、臨床檢驗管理持續(xù)改進(jìn) 4-16-2 有實驗室平安流程、制度和相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)操作流程，遵照實施并記錄。9二十、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn) 醫(yī)院感染管理組織 規(guī)章制度及其相應(yīng)的工作流程、 標(biāo)準(zhǔn)操作程序 相關(guān)知識培訓(xùn) 重點部門、重點部位醫(yī)院感

4、染預(yù) 防干預(yù)措施的落實 醫(yī)院感染監(jiān)測 核心條款四項10二十一、介入診療管理與持續(xù)改進(jìn) 4-21-3-4 有消毒隔離制度二十二、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)二十六、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn) 4-26-4 符合環(huán)境保護(hù)、醫(yī)院感染管理標(biāo)準(zhǔn)的要求 11第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)5-5 特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測 5-5-1 按照?醫(yī)院手術(shù)部室管理標(biāo)準(zhǔn)?有手術(shù)部室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄 5-5-2 按照?消毒供給中心管理標(biāo)準(zhǔn)?有消毒供給中心(室)護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄 5-5-3 有新生兒室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施

5、，護(hù)理部有監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄12第七章 日常統(tǒng)計學(xué)評價醫(yī)院感染控制的監(jiān)測指標(biāo) 是以特定對象的結(jié)果指標(biāo)為重點，即使用呼吸機(jī)、導(dǎo)管、導(dǎo)尿管三項器械所致感染的結(jié)果指標(biāo)為重點，同時以手術(shù)風(fēng)險評估類別來評價術(shù)后切口感染的結(jié)果指標(biāo)。13第六節(jié) 醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率不同感染風(fēng)險指數(shù)手術(shù)部位感染發(fā)病率14第三節(jié) 單病種質(zhì)量指標(biāo)七圍術(shù)期預(yù)防感染圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物使用手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備第四節(jié) ICU質(zhì)量監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)VAP的預(yù)防率、發(fā)病率血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南導(dǎo)管相關(guān)血流感染

6、預(yù)防與控制技術(shù)指南導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南15醫(yī)院感染管理評審要點評審內(nèi)容修訂依據(jù)： 衛(wèi)生部及我省醫(yī)院感染管理相關(guān)法規(guī)文件 目前我省醫(yī)院感染管理工作實際狀況 具有導(dǎo)向性 C-合格 B-良好 A-優(yōu)秀16醫(yī)院感染管理評審要點評審思路： 循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 表達(dá)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)評審方法 多專業(yè)參與 系統(tǒng)追蹤 查閱文件、資料 現(xiàn)場查看 訪談173-4 執(zhí)行手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)落實醫(yī)院感染控制的根本要求3-4-1-1 A：醫(yī)院全員手衛(wèi)生依從性953-4-2-1 C：手術(shù)室、新生兒室等重點科室，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確率達(dá)100 B：醫(yī)務(wù)人員洗手正確率9 04-20-4-1 C：醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉率100184-

7、5 住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)4-5-8-1 C：1、新生兒室建筑布局符合醫(yī)院感染防控要求，設(shè)有隔離間、配奶間、沐浴室等必備功能區(qū)域,做到潔污區(qū)域分開，功能流程合理B：新生兒病室設(shè)施、設(shè)備定期檢查保養(yǎng)，清潔消毒，保持性能良好。 19 A：新生兒室建設(shè)與管理符合標(biāo)準(zhǔn)要求，滿足診療需要?新生兒病室建設(shè)與管理指南試行? 2021.11204-9 重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn)4-9-1-1 C：1、重癥醫(yī)學(xué)科布局流程合理，潔污區(qū)域分開，具備良好的通風(fēng)條件，病房配置設(shè)備設(shè)施符合?重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南(試行)?的根本設(shè)備要求B：1、重癥醫(yī)學(xué)科每床使用面積不少于15平方米，床間距大于1米，最少配備一個隔離間21

8、4-9-4-1 C：2、有消毒隔離制度，消毒藥械使用標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療器械使用后處置正確 4、有預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染，留置導(dǎo)尿管相關(guān)性感染等相關(guān)制度及措施，并執(zhí)行A：醫(yī)院感染得到有效控制，有持續(xù)改進(jìn)案例224-10 感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)4-10-3-1 C：3、有職業(yè)防護(hù)和職業(yè)暴露相關(guān)知識培訓(xùn)，對職工定期體檢，建立職工健康檔案 4、醫(yī)務(wù)人員掌握職業(yè)暴露處置流程，能正確使用防護(hù)用品，凡接觸血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)以及被其污染的物品時應(yīng)當(dāng)戴手套4-10-3-2C：1、按照?醫(yī)療廢物管理條例?要求制定醫(yī)院醫(yī)療廢物(包括污水處理)管理制度與處理標(biāo)準(zhǔn)234-20 醫(yī)院感染管理與持續(xù)

9、改進(jìn)4-20-1-1 C：1、有醫(yī)院感染管理委員會，每年召開工作會議不少于四次，有會議記錄或會議簡報 2、有獨立的醫(yī)院感染管理部門，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作 ?醫(yī)院感染管理方法? ?醫(yī)院感染監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)? ?江蘇省醫(yī)院感染管理專職人員管理方法? 243、醫(yī)院感染管理部門負(fù)責(zé)人為從事感染管理專業(yè)不少于2年的專職人員，具備副高及以上專業(yè)技術(shù)職稱。按每250張實際床位配備1名專職人員，并由臨床醫(yī)學(xué)、護(hù)理、公共衛(wèi)生、微生物學(xué)等不同專業(yè)人員組成4、感染管理專職人員均具備臨床工作經(jīng)歷，在本崗位工作1年以上者具有崗位培訓(xùn)證書，每年參加本專業(yè)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)不少于16學(xué)時5、科室有兼職的醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制人員，針對

10、科室特點開展感染控制工作25 7、醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院總體工作規(guī)劃和質(zhì)量與平安管理目標(biāo)，并依據(jù)上級部門醫(yī)院感染相關(guān)要求及醫(yī)院實際，明確工作重點，制定工作實施方案，并落實A：1、三級醫(yī)院感染組織機(jī)構(gòu)健全，感染管理部門有學(xué)科建設(shè)方案，人才梯隊結(jié)構(gòu)合理，滿足臨床需求264-20-1-2C：1、有根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)不斷修訂和完善醫(yī)院感染的預(yù)防與控制制度 2、有針對醫(yī)院所有醫(yī)療活動和工作流程而制定的具體措施，并落實 3、在醫(yī)院質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實施方案包括臨床管理、危機(jī)管理、數(shù)據(jù)收集等方面及相配套制度文件中，有醫(yī)院感染預(yù)防與控制的內(nèi)容 江蘇省醫(yī)院感染預(yù)防控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程SOP2021274-20-2-1C

11、：1、有針對各級各類人員制定的醫(yī)院感染管理培訓(xùn)方案、培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)內(nèi)容，有醫(yī)院感染管理“三基培訓(xùn)內(nèi)容要求 2、有培訓(xùn)責(zé)任部門，根據(jù)不同人員采取多種培訓(xùn)形式進(jìn)行相關(guān)知識與技能等培訓(xùn)，并有考核，培訓(xùn)覆蓋率不斷提高28B：2、醫(yī)院將培訓(xùn)考核結(jié)果納入個人業(yè)績評價，在崗人員參加培訓(xùn)覆蓋率100%，考核合格率80%A：2、培訓(xùn)后的醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識與技能到達(dá)崗位要求，培訓(xùn)考核合格率100%294-20-3-1C：3、 每年開展現(xiàn)患率調(diào)查。醫(yī)院感染各監(jiān)測工程的調(diào)查方法標(biāo)準(zhǔn)，監(jiān)測數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，醫(yī)院感染漏報率20%A：1、 醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠提供對醫(yī)院感染危險因素監(jiān)測及分析，其結(jié)果對醫(yī)院感染預(yù)防及控制決策

12、提供支持作用，并取得效果，醫(yī)院感染漏報率10%304-20-3-2()C：1、有針對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素管理與監(jiān)測方案，并落實 2、有對感染較高風(fēng)險的科室與感染控制情況進(jìn)行風(fēng)險評估，并制定針對性的控制措施 31 4、手術(shù)部位感染()按手術(shù)風(fēng)險分類，年手術(shù)量、切口感染率數(shù)據(jù)來源追蹤A：1、對重點環(huán)節(jié)、重點人群、主要部位的特殊感染控制有效，有持續(xù)改進(jìn)案例324-20-3-3C：4、按要求上報醫(yī)院感染爆發(fā)事件，總結(jié)記錄標(biāo)準(zhǔn)B：3、有醫(yī)院感染爆發(fā)報告的信息核查機(jī)制，對醫(yī)院感染變化進(jìn)行分析，提出預(yù)警，并對存在問題提出改進(jìn)措施A：1、有信息化的醫(yī)院感染爆發(fā)預(yù)警系統(tǒng)334-20-5 有多重耐藥菌醫(yī)

13、院感染控制管理的標(biāo)準(zhǔn)與程序，實施監(jiān)管與改進(jìn)活動 針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測、預(yù)防和控制等各個環(huán)節(jié)，結(jié)合實際工作，制訂規(guī)章制度和防控措施 培訓(xùn)制度、方案、資料和總結(jié) 監(jiān)測流程與方法 監(jiān)測資料總結(jié)分析、反響 監(jiān)督、檢查與持續(xù)改進(jìn)及效果資料 多部門協(xié)作機(jī)制與方案的資料 年度工作方案與總結(jié)344-20-7-1C：2、有對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防知識、消毒與隔離技術(shù)的教育與培訓(xùn)，有培訓(xùn)考核記錄 4、為醫(yī)務(wù)人員提供符合標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防需要的、合格的防護(hù)用品，并正確使用354-20-7-2C：3、定期對有關(guān)設(shè)備設(shè)施進(jìn)行檢測、維護(hù) 4、定期對消毒藥械進(jìn)行消毒滅菌效果監(jiān)測4-20-8-1A：醫(yī)院感染監(jiān)測指標(biāo)真實、準(zhǔn)

14、確、完整，能為醫(yī)院感染管理提供依據(jù)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院感染管理工作，有持續(xù)改進(jìn)案例364-21 介入診療管理與持續(xù)改進(jìn)4-21-3-4 C：1、介入手術(shù)室(導(dǎo)管室)應(yīng)納入全院感染管理和監(jiān)測范圍，建筑布局與流程合理，有醫(yī)院感染預(yù)防與控制相關(guān)規(guī)章制度和工作流程 4、醫(yī)務(wù)人員對本部門、本崗位上述制度、標(biāo)準(zhǔn)和流程知曉，并執(zhí)行374-26 其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)4-26-4-1C：1、特殊檢查室設(shè)計及布局流程應(yīng)符合環(huán)境保護(hù)、人員防護(hù)與感染控制規(guī)定,嚴(yán)格劃分患者、檢查人員、其他人員所在區(qū)域 2、有醫(yī)院感染預(yù)防與控制相關(guān)規(guī)章制度和工作流程,措施到位385-5 特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測5-5-1-4-1?醫(yī)院

15、手術(shù)部室管理標(biāo)準(zhǔn)?醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)?醫(yī)院空氣凈化管理標(biāo)準(zhǔn)?39C：2、定期進(jìn)行消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，有記錄 3、有醫(yī)療設(shè)備、手術(shù)器械及物品使用后處置流程及清潔、消毒滅菌、存放規(guī)定，并落實 4、手術(shù)室自行消毒的手術(shù)器械及物品有滅菌指示物，標(biāo)識內(nèi)容齊全，使用者知其含義，能正確判別40 6、有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，手衛(wèi)生執(zhí)行率達(dá)100。有醫(yī)療廢物管理制度，醫(yī)療廢物處理符合要求，有交接記錄 7、有醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)制度及必要防護(hù)用品，并能正確使用B：2、定期對醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行評價，對存在問題有改進(jìn)措施415-5-2-1-1 ?醫(yī)院消毒供給中心管理標(biāo)準(zhǔn)? ?清洗消毒及滅菌技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)? ?清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)?江蘇省醫(yī)院消毒供給中心室驗收評價標(biāo)準(zhǔn)? ?醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)?425-5-2-1-1C：2、建筑布局與流程符合標(biāo)準(zhǔn)要求，污染物品由污到潔，不交叉、不逆流，內(nèi)部環(huán)境整潔，通風(fēng)、采光良好 4、根據(jù)醫(yī)院消毒供給中心的規(guī)模、任務(wù)及工作量合理配置清洗消毒設(shè)備及配套設(shè)施，符合標(biāo)準(zhǔn)要求 5、有消毒供給中心醫(yī)院感染預(yù)防與控制管理制度、工作流程及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn) 6、護(hù)理人員知曉上述感染預(yù)防控制措施與履職要求，并執(zhí)行435-5-2-4 C：1、有清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測制度，對工作質(zhì)量進(jìn)行日常監(jiān)測和定期監(jiān)測，有記錄； 2