1、顱內(nèi)壓監(jiān)測在顱腦創(chuàng)傷中的應用體會12021/10/23 星期六第一部分：病例匯報22021/10/23 星期六病例匯報患者袁*，男，50歲，頭部外傷后意識不清4小時余傷后意識不清，嘔吐，小便失禁，有四肢抽搐。致傷原因：自機動三輪車上跌下平素未使用抗凝藥物，受傷前未飲酒，有高血壓。T36.8、P89分min，R26min，BP180 98mmHg 、SaO2 98%意識不清，GCS=E1+V2+M4=7分，額部、枕部枕頭皮血腫雙側(cè)瞳孔等大等圓，2.5mm，對光反射遲鈍。病史及查體32021/10/23 星期六病例匯報影像學檢查42021/10/23 星期六重型閉合性顱腦損傷 1.雙側(cè)額葉腦挫裂傷

2、 2.左側(cè)額顳急性硬膜下出血3. 創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血 4. 額骨線形骨折病例匯報診斷52021/10/23 星期六穿刺右側(cè)側(cè)腦室前角，植入強生Codman顱內(nèi)壓探頭（腦室型）初測ICP 30mmHg開放引流1ml左右腦脊液后復測ICP 16mmHgICP監(jiān)測病例匯報62021/10/23 星期六術后復查病例匯報72021/10/23 星期六體位：避免頸靜脈扭曲影響回流頭位：抬高30，以利于靜脈回流體溫的管理：爭取控制體溫在正常水平血壓和有效血容量的維持：避免腦低灌注控制高血壓：避免過度灌注糾正貧血：Hb至少100g/L術后處理病例匯報82021/10/23 星期六腦保護性通氣及嚴密的血氣監(jiān)測

3、：氧分壓至少100mmHg，二氧化碳分壓30-35mmHg，糾正酸中毒鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜抗應激反應滲透性治療：目標滲透壓300-320mOsm/L腦脊液外引流：外耳門上方15-20cm早期滋養(yǎng)性腸內(nèi)營養(yǎng)肺部感染的控制病例匯報術后處理92021/10/23 星期六病例匯報102021/10/23 星期六 術后復查（第10天）病例匯報112021/10/23 星期六傷后2周神志清，GCS=E4VTM6=10分轉(zhuǎn)回當?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療傷后6月來院復查，GOS=5分預后病例匯報122021/10/23 星期六第二部分：對ICP監(jiān)測的體會132021/10/23 星期六體會ICP監(jiān)測指證ICP監(jiān)測部位ICP監(jiān)測應用1

4、42021/10/23 星期六強烈推薦急性重型顱腦創(chuàng)傷患者（GCS3-8分）行顱內(nèi)壓監(jiān)測。推薦急性輕中型顱腦創(chuàng)傷患者（GCS9-15分）行顱內(nèi)壓監(jiān)測。體會適應征152021/10/23 星期六適應征GCS評分3-8分且頭顱CT掃描異常（B-2）評分3-8分但CT無明顯異常者，年齡40歲，SBP90mmHg且高度懷疑有顱內(nèi)病情進展性變化時（C-3）GCS 9-12分，綜合評估有顱內(nèi)壓增高之可能，也行顱內(nèi)壓監(jiān)測（C-3）體會162021/10/23 星期六一個沒有爭議的爭議話題監(jiān)測部位腦室型基本型體會172021/10/23 星期六臨床首選腦室植入探頭導管方法腦室內(nèi)置管是目前的金標準可以通過釋放腦

5、脊液來降低顱壓監(jiān)測部位*中國顱腦損傷顱內(nèi)壓監(jiān)測專家共識*神經(jīng)外科重癥管理專家共識體會182021/10/23 星期六不足之處：基于準確的腦室穿刺有腦室受壓時有難度，穿刺無落空感，甚至無腦脊液流出對于手術的病人新增加創(chuàng)傷。操作的無菌要求高腦室穿刺及探頭自身設計需較長一段的皮下隧道。腦室型探頭體會192021/10/23 星期六其次為硬膜外、硬膜下和腦內(nèi)放置ICP探頭的方法。中國顱腦損傷顱內(nèi)壓監(jiān)測專家共識監(jiān)測部位體會202021/10/23 星期六優(yōu)點：放置簡單尤其是術中，可床邊局麻操作腦內(nèi)探頭需植入皮層下至少2cm硬膜下探頭需植入非減壓區(qū)，距離骨窗緣至少2cm探頭感應面應朝向腦組織基本型探頭體會

6、212021/10/23 星期六缺點：僅僅是局部的壓力，無法準確反映全腦的壓力。文獻研究發(fā)現(xiàn)對基本型探頭監(jiān)測的客觀數(shù)值和側(cè)臥位腰穿測壓的數(shù)值漂移在5mmHg范圍內(nèi)，能準確的反應重型顱腦損傷的顱內(nèi)壓情況，在客觀臨床治療方面與腦室探頭無差異*。*Koskinen LO，Olivecrona MClinical experience with the intrapmenchymal intracranial pressure monitoring CodmanMicroSensor systemNeurosurgery，2005，56：693-698基本型探頭體會222021/10/23 星期六腦組

7、織壓力向周圍傳導是存在梯度差異的腦損傷后順應性下降，梯度差異可能更大傳導可能還存在時間的差異對遠隔部位的變化難以實時反應基本型探頭=4mmHg15mmHg兩例右側(cè)腦挫裂傷硬膜下血腫病人術后即刻復查CT體會232021/10/23 星期六有學者指出臨床上存活者得益于特殊部位的減壓，如中腦上部、丘腦、網(wǎng)狀上行激動系統(tǒng)等，上述深部結(jié)構(gòu)損傷主要來源于臨近組織的機械性以為，而不是分布于全腦的壓力增高造成的。Ropper AH.Brain in a box.N Engl J Med,2012;367:2539-2541體會242021/10/23 星期六一旦顱內(nèi)壓監(jiān)測建立，即可獲得實時動態(tài)的ICP數(shù)值，是

8、量化了的評判指標測壓的過程需注意規(guī)范操作細節(jié)提示和應對顱內(nèi)壓增高引發(fā)的繼發(fā)性腦損傷CPP=MAP-ICP通過ICP/CPP間接認識顱內(nèi)情況，估計腦血流和腦代謝等情況體會顱壓監(jiān)測的應用252021/10/23 星期六ICP持續(xù)大于20mmHg（已去骨瓣大于15mmHg）即可觸發(fā)降顱壓的標準化治療。ICP持續(xù)大于25mmHg可考慮行去骨瓣減壓對于初測ICP大于25mmHg，釋放腦脊液后仍大于15mmHg可考慮行去骨瓣減壓如果ICP持續(xù)大于25mmHg,而CPP持續(xù)小于50mmHg，患者死亡率極高，預后差。重型顱腦損傷救治指南（2016版）推薦CPP應控制在60-70mmHg（IIB）顱壓監(jiān)測的應用

9、體會262021/10/23 星期六通過ICP/CPP的評判指標來制定階梯治療的計劃合理應用滲透性治療，制定滲透性治療的目標及持續(xù)時間掌握過度通氣的程度及維持的時間在神經(jīng)源性肺水腫、ARDS時指導肺保護性通氣的參數(shù)設置。顱壓監(jiān)測的應用體會272021/10/23 星期六顱壓監(jiān)測的應用傷后即刻出現(xiàn)的創(chuàng)傷性ARDS，在高PEEP、小潮氣量通氣時維持合理的ICP/CPP體會282021/10/23 星期六術后出現(xiàn)的創(chuàng)傷性ARDS，在維持合理的ICP/CPP數(shù)值時設置最佳的PEEP值體會292021/10/23 星期六監(jiān)測顱內(nèi)壓的同時還可以記錄到相應的波形通過對波形的分析，可以對顱壓增高有一定的預判意義。顱壓監(jiān)測的應用體會302021/10/23 星期六顱內(nèi)壓監(jiān)測不具有治療作用，僅僅是一種監(jiān)測的手段。高顱壓與高病死率和高病殘率相關，但并不是所有ICP升高的病人預后都差* 。顱壓監(jiān)測的應用* Smith M. Monitoring intracranial pressure in traumatic brain injury. Anesth Analg. 2008;106(1):240-8.161體會312021/10/23 星期六顱內(nèi)壓監(jiān)測獲得