1、創(chuàng)傷概述臨床醫(yī)學(xué)院外科學(xué)教研室王 華Telail:Qq:8215666932021/10/23 星期六1概 述隨著工業(yè)交通的現(xiàn)代化，創(chuàng)傷對(duì)人類提出了巨大的挑戰(zhàn)。在美國(guó)，創(chuàng)傷死亡是44歲以下首位死因。在我國(guó)城市，創(chuàng)傷是第五位死因，在農(nóng)村則為第四位死因。2021/10/23 星期六2概 述我國(guó)每年創(chuàng)傷人數(shù)約1000萬人次，創(chuàng)傷死亡數(shù)10萬，傷殘人數(shù)約100萬，直接經(jīng)濟(jì)損失達(dá)100億人民幣。2021/10/23 星期六3一、創(chuàng)傷概念人體受到各種致傷因子（機(jī)械、物理、化學(xué)或生物等因素）的作用，可發(fā)生各種損傷。例如：高溫可造成燒傷，低溫可造成冷傷，放射線可造成放射傷，等等。概念

2、2021/10/23 星期六4創(chuàng)傷是指機(jī)械性致傷因子所造成的損傷，為動(dòng)力作用造成的組織連續(xù)性破壞和功能障礙。概 念2021/10/23 星期六5二、創(chuàng)傷分類1、按致傷原因區(qū)分：刀刃傷、擠壓傷、沖擊傷、燒傷、冷傷、核放射傷、火器傷、毒劑傷、復(fù)合傷（多種因素所致）。分類2021/10/23 星期六6二、創(chuàng)傷分類2、按受傷部位、組織器官區(qū)分： 顱腦損傷、頜面部傷、頸部傷 、胸（背）部傷、 腹（腰）部傷、骨盆傷、 脊柱脊髓傷、肢體傷、多發(fā)傷等。 分類 軟組織損傷 骨折、脫位 內(nèi)臟破裂 2021/10/23 星期六7二、創(chuàng)傷分類3. 按損傷后皮膚是否完整分：閉合性損傷挫傷、扭傷、擠壓傷、關(guān)節(jié)脫位、閉合性

3、骨折、閉合性內(nèi)臟傷、創(chuàng)傷性窒息等；開放性損傷擦傷、撕脫傷、挫裂傷、剌傷、切割傷、砍傷等。（易感染） 貫通傷（有入口又有出口） 盲管傷（只有入口沒有出口） 反跳傷（入口和出口在同一點(diǎn)）分類2021/10/23 星期六8二、創(chuàng)傷分類4、按傷情輕重區(qū)分：輕傷 主要是局部軟組織傷，暫時(shí)失去作業(yè)能力，無生命危險(xiǎn)，或只需小手術(shù)者。一般為輕微的撕裂傷和扭傷。中等傷 主要是廣泛軟組織傷、四肢長(zhǎng)骨骨折及一般的腹腔臟器傷等，但一般無生命危險(xiǎn)。重傷 指危及生命或治愈后有嚴(yán)重殘疾者，如嚴(yán)重休克，內(nèi)臟傷而有生命危險(xiǎn)者。 分類2021/10/23 星期六9三、創(chuàng)傷的病理創(chuàng)傷的病理變化有局部與全身兩方面。致傷因素 局部 全

4、身性防御反應(yīng) 維持身體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定病理2021/10/23 星期六10（一）局部反應(yīng)組織結(jié)構(gòu)破壞細(xì)胞變性壞死 微循環(huán)障礙病原微生物入侵異物殘留病理局部炎癥反應(yīng)2021/10/23 星期六11 （一）局部反應(yīng)創(chuàng)傷性炎癥是非特異性的防御反應(yīng)。 清除壞死組織 殺滅細(xì)菌 組織修復(fù) 炎癥反應(yīng)強(qiáng)烈或廣泛時(shí)不利于創(chuàng)傷治愈。病理2021/10/23 星期六12（二）全身性反應(yīng) 1、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化：下丘腦垂體腎上腺皮質(zhì)軸： 促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH） 抗利尿激素（ADH） 生長(zhǎng)激素（GH）交感神經(jīng)腎上腺髓質(zhì)軸 兒茶酚胺腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活胰高糖素、甲狀腺素病理 調(diào)節(jié)機(jī)體，對(duì)抗致病因素的損害20

5、21/10/23 星期六13 （二）全身性反應(yīng)2、代謝變化:糖原分解、蛋白質(zhì)和脂肪的分解都加速。 高血糖、高乳酸血癥、血中游離脂肪酸和酮體增加、負(fù)氮平衡。水電解質(zhì)代謝異常病理2021/10/23 星期六14 （三）創(chuàng)傷修復(fù)基本方式是由傷后增生的細(xì)胞和細(xì)胞間質(zhì)，充填、連接或代替缺損的組織。理想的修復(fù)是組織缺損完全由原來性質(zhì)的細(xì)胞來修復(fù)。創(chuàng)傷后多見的組織修復(fù)方式是不完全修復(fù)，即組織損傷不能由原來性質(zhì)的細(xì)胞來修復(fù)，而由其他性質(zhì)細(xì)胞（常是成纖維細(xì)胞）增生替代來完成?，F(xiàn)代外科已能用異體的組織（皮膚、骨等）或人造材料輔助修復(fù)某些創(chuàng)傷，但自身的組織修復(fù)功能仍是創(chuàng)傷治愈的基礎(chǔ)。病理2021/10/23 星期六

6、151、組織修復(fù)過程組織修復(fù)過程 可分三個(gè)既相互區(qū)分又相互聯(lián)系的階段：(1)局部炎癥反應(yīng)階段：主要是血管和細(xì)胞反應(yīng)、免疫應(yīng)答、血液凝固、纖維蛋白的溶解(清除損傷或壞死組織）(2)細(xì)胞增殖分化和肉芽組織生成階段： 成纖維細(xì)胞 內(nèi)皮細(xì)胞 肉芽組織 纖維組織 新生血管 基質(zhì)沉積 傷口愈合 病理2021/10/23 星期六161、組織修復(fù)過程(3)組織塑形階段： 膠原纖維交聯(lián)增加、強(qiáng)度增加； 多余的膠原纖維被膠原蛋白酶降解； 過度豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)消退、 傷口的粘蛋白及水分減少病理2021/10/23 星期六172、不利于創(chuàng)傷修復(fù)的因素 （1）感染：是破壞組織修復(fù)的最常見原因。（2）異物存留或失活組織過

7、多（3）血流循環(huán)障礙（4）局部制動(dòng)不夠（5）全身性因素：營(yíng)養(yǎng)不良;使用皮質(zhì)激素、消炎痛、細(xì)胞毒藥物、放射線等；免疫功能低下的疾病。病理2021/10/23 星期六183、創(chuàng)傷愈合類型一期愈合或原發(fā)愈合（以細(xì)胞修復(fù)為主）。二期愈合或瘢痕愈合。（以纖維組織為主）病理2021/10/23 星期六19 并發(fā)癥最常見的并發(fā)癥是化膿性感染:休克：失血性休克、感染性休克脂肪栓塞綜合征應(yīng)激性潰瘍凝血功能障礙系統(tǒng)器官障礙2021/10/23 星期六20四、創(chuàng)傷的診斷臨床表現(xiàn)（一）局部表現(xiàn) （二）全身表現(xiàn)并發(fā)癥診斷（一）病史詢問（二）體格檢查 （三）輔助檢查 診斷2021/10/23 星期六21（一）局部表現(xiàn) 1

8、.疼痛:制動(dòng)后可緩解。2.腫脹：為局部出血和（或）炎性滲出所致。3.功能障礙： 4.傷口或創(chuàng)面：為開放性創(chuàng)傷所共有臨床表現(xiàn)2021/10/23 星期六22（二）全身表現(xiàn) 1.體溫增高2.P、BP、R的改變3.其他如口渴、尿少、疲憊、失眠、食欲不振等，婦女可發(fā)生月經(jīng)失調(diào)。臨床表現(xiàn)2021/10/23 星期六23（一）病史詢問1.致傷原因、作用部位、人體姿勢(shì)等。2.傷后出現(xiàn)的癥狀及演變過程。3.經(jīng)過何種處理和處理時(shí)間。例如使用肢體止血帶者，須計(jì)算使用時(shí)間。4.既往健康狀況注意與診治損傷相關(guān)的病史。診斷2021/10/23 星期六24（二）體格檢查1.首先觀察呼吸、脈搏、血壓、體溫等全身體征，以及意

9、識(shí)狀態(tài)、面容、體位姿勢(shì)等。尤應(yīng)注意有無窒息、休克等表現(xiàn)。2.根據(jù)病史或某處突出的體征，詳細(xì)檢查局部。3.對(duì)于開放性損傷，必須仔細(xì)觀察傷口或創(chuàng)面，注意其形狀、出血、污染、滲出物、創(chuàng)道位置等。診斷2021/10/23 星期六25（三）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)和紅細(xì)胞壓積：貧血、血濃縮或感染等。尿常規(guī)：泌尿系損傷、糖尿?。谎娊赓|(zhì)和二氧化碳結(jié)合力（或血pH值）可提示體液紊亂。血尿素氮、肌酐：氮質(zhì)血癥。血清膽紅質(zhì)、轉(zhuǎn)氨酶等：肝功能降低等。診斷2021/10/23 星期六26（三）輔助檢查2.穿刺和導(dǎo)管檢查胸腔穿刺：可證實(shí)血胸和氣胸。腹腔穿刺或置管灌流：可證實(shí)內(nèi)臟破裂、出血。導(dǎo)尿管插入或灌注試驗(yàn)：可

10、輔助診斷尿道或膀胱的損傷；留置導(dǎo)尿管可計(jì)算每小時(shí)尿量。測(cè)CVP：可輔助血容量或心功能。心包穿刺：可證實(shí)心包積血。診斷2021/10/23 星期六27（三）輔助檢查3.影象學(xué)檢查 X線平片或透視：可證實(shí)骨折、氣胸、肺病變、氣腹等。選擇性血管造影：可幫助確定血管損傷或某些隱蔽器官損傷。CT：可以輔助診斷顱腦損傷和某些腹部實(shí)質(zhì)器官、腹膜后的損傷。超聲波檢查：可發(fā)現(xiàn)胸、腹腔的積血和肝、脾的包膜內(nèi)破裂等。診斷2021/10/23 星期六28檢查創(chuàng)傷的注意事項(xiàng)發(fā)現(xiàn)危重情況如窒息、大出血等，必須立即搶救，不應(yīng)單純?yōu)榱藱z查而耽誤搶救時(shí)機(jī)。檢查步驟應(yīng)盡量簡(jiǎn)捷、動(dòng)作必須謹(jǐn)慎輕巧，切勿加重?fù)p傷。重視癥狀明顯的部位，

11、仔細(xì)尋找比較隱蔽的損傷。接收多個(gè)病人時(shí)，不可忽視不出聲的病人。一時(shí)難以診斷清楚的損傷，應(yīng)在對(duì)癥處理過程中密切觀察，爭(zhēng)取及早診斷。診斷2021/10/23 星期六29五、創(chuàng)傷的治療急救治療創(chuàng)傷的目的是修復(fù)損傷的組織器官和恢復(fù)生理功能。首要的原則是搶救生命。優(yōu)先搶救的急癥：心搏驟停、窒息、大出血、張力性氣胸、開放性氣胸、休克、腹部?jī)?nèi)臟脫出。治療2021/10/23 星期六30（一）院前急救 a、心搏、呼吸驟停-心肺復(fù)蘇（CPR）。b、出血-包扎止血。c、骨折-夾板固定、制動(dòng)。d、呼吸困難-頭偏向一側(cè)，托起下頜，口咽吸引、通氣。e、開放性氣胸-用紗布或布條等閉塞傷口，變開放為閉合。 f、張力性氣胸胸

12、穿排氣、閉式引流 g、內(nèi)臟脫出用紗布或布條等覆蓋、包扎、固定。 治療2021/10/23 星期六31（二）重癥創(chuàng)傷的急救搶救危重傷者生命的基本措施可概括為“ABC”的支持，airway(氣道)、breathing(呼吸)circulation(循環(huán))的支持。治療2021/10/23 星期六32（二）重癥創(chuàng)傷的急救 初步處理 急癥室處理氣道 頭部側(cè)向 經(jīng)口/鼻氣管插管 抬起下頜 氣管切開或環(huán)甲膜切開 口咽吸引 用口咽通氣管呼吸 口對(duì)口呼吸 氣管插管 呼吸面罩及 接呼吸機(jī)支持呼吸 手法加壓給氧 治療2021/10/23 星期六33（二）重癥創(chuàng)傷的急救 初步處理 急癥室處理循環(huán) 制止心臟出血 輸液、

13、輸血 抬高下肢， 強(qiáng)心劑注射 抗休克褲使用 心電監(jiān)測(cè)下電除顫 胸外心臟按壓 開胸心臟按壓 靜脈利多卡因 藥物除顫 腎上腺素注射 治療2021/10/23 星期六34（三）創(chuàng)傷的治療：一般處理1.體位和局部制動(dòng)：2.預(yù)防和治療感染：3.維持體液平衡和營(yíng)養(yǎng)代謝：4.鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜和心理治療：治療2021/10/23 星期六35（四）創(chuàng)傷的治療：閉合性傷處理 1.小范圍軟組織挫傷、扭傷： 冷敷 溫敷和理療。扭傷 制動(dòng)2.骨折和脫位：復(fù)位、固定。3.胸腔和腹腔的器官損傷：緊急手術(shù)處理4.頭部傷：頭皮血腫、腦震蕩和腦挫傷、顱內(nèi)血腫和顱內(nèi)壓增高。5.其他 如擠壓傷、沖擊傷等各需相應(yīng)的治療。治療2021/10/2

14、3 星期六36（五）創(chuàng)傷的治療：開放性傷處理處理原則：一般傷口：清創(chuàng)術(shù)（清創(chuàng)術(shù)的方法）感染傷口：包括延遲處理的開放性創(chuàng)傷、膿腫切開、手術(shù)切口感染等，有滲出液、膿液、壞死組織等，周圍周圍皮膚常有紅腫。傷口須經(jīng)過換藥逐漸達(dá)到二期（瘢痕組織）愈合。異物存留傷后的異物：原則上應(yīng)取出。 感染病灶內(nèi)的異物機(jī) 及早取出。治療2021/10/23 星期六37（五）創(chuàng)傷的治療：開放性傷處理擦傷：消毒 生理鹽水、抗菌藥液（碘伏、呋喃西林）濕敷 VG紗敷淺部割傷：消毒 膠布固定較深的割傷：消毒 縫合淺部小刺傷：消毒 包扎（取異物）治療2021/10/23 星期六38（六）創(chuàng)傷的治療：功能練習(xí) 功能練習(xí)是創(chuàng)傷治療的一

15、項(xiàng)重要措施，因?yàn)橹委熂纫_(dá)組織修復(fù)，又要恢復(fù)生理功能。治療2021/10/23 星期六39六、創(chuàng)傷急救的基本技術(shù) 1、通氣 2、止血 3、包扎 4、固定 5、搬運(yùn) 急救2021/10/23 星期六40（一）通 氣造成呼吸道堵塞的原因：頜面、頸部損傷后，血液、血凝塊、骨碎片、軟組織塊、嘔出物和分泌物及異物頸部血腫、氣管損傷。重型顱腦傷員深度昏迷，下頜及舌根后墜，口腔分泌物和嘔吐物吸入或堵塞氣道。吸入性損傷時(shí)，喉及氣道粘膜水腫肺部爆震傷造成的肺出血或氣管損傷。2021/10/23 星期六41（一）通 氣對(duì)呼吸堵塞的傷員，必須果斷地、以最簡(jiǎn)單、最迅速有效的方法予以通氣。指摳口咽法 擊背法 垂俯壓腹法

16、 托頜牽引法環(huán)甲膜穿刺或切開氣管插管或切開 開放性氣胸 閉合性氣胸 急 救2021/10/23 星期六42指摳口咽法急 救2021/10/23 星期六43向內(nèi)向上臍與劍突之間垂俯壓腹法急 救2021/10/23 星期六44仰頭舉頦法壓前額頭后仰 + 托下頜頸伸直 + 張口 急 救2021/10/23 星期六45（二）止 血指壓法 壓迫包扎法：最常用 填塞法 止血帶法： 急 救2021/10/23 星期六46（二）止 血止血帶法：標(biāo)明時(shí)間，一般不超過4小時(shí)。 阻斷血流時(shí)間1個(gè)小時(shí)或每隔1小時(shí)放松2-3分鐘 避免止血帶勒傷皮膚止血帶位置應(yīng)接近傷口，上肢扎在上臂的上1/3處，切忌扎在中部，以免損傷橈

17、神經(jīng)。下肢扎在大腿的中下1/3處，前臂和小腿不宜扎止血帶，因其動(dòng)脈從兩骨間通過，使血流阻斷不全。急 救2021/10/23 星期六47止 血 點(diǎn)急 救2021/10/23 星期六48指壓法止血止血帶止血急 救2021/10/23 星期六49止血的方法急 救2021/10/23 星期六50止血的方法急 救2021/10/23 星期六51（三）包扎繃帶卷包扎法 三角巾包扎法急 救2021/10/23 星期六52（四）固定上臂臨時(shí)固定下肢骨折的臨時(shí)固定急 救2021/10/23 星期六53臨時(shí)固定的方法急 救2021/10/23 星期六54臨時(shí)固定的方法急 救2021/10/23 星期六55（五）搬運(yùn)方法：背、夾、拖、抬、架。急 救2021/10/23 星期六56謝謝大家！2021/10/23 星期六57顱內(nèi)血腫202