1、妊娠晚期出血假如你是大夫.例:孕28周,下腹痛,陰道流血，胎動(dòng)消失，血壓180/110mmHg,入院。問(wèn)題1、如何診斷？2、如何處置3、發(fā)病的原因？胎盤(pán)早剝Placental Abruption 定 義妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤(pán)在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱(chēng)為胎盤(pán)早剝。特點(diǎn)：起病急，發(fā)展快。 發(fā)病率:國(guó)外：1%2% 國(guó)內(nèi)：0.46%2.1%病 因1.孕婦血管病變2.機(jī)械性因素3.宮腔內(nèi)壓力驟減4.子宮靜脈壓突然升高5.其他：子宮肌瘤等分 類(lèi) 顯性剝離隱性剝離混和性剝離主要病理改變：底蛻膜出血并形成血腫，使胎盤(pán)從附著處分離。顯性剝離 revealed abruption剝離面

2、積大，繼續(xù)出血，形成胎盤(pán)血腫，使胎盤(pán)剝離部分不斷擴(kuò)大，當(dāng)血液沖開(kāi)胎盤(pán)邊緣，沿胎膜與子宮壁之間經(jīng)宮頸管向外流出胎盤(pán)邊緣附著于子宮壁上或胎膜與子宮壁未分離或胎頭固定于骨盆入口隱性剝離混合出血 當(dāng)血液達(dá)到一定程度仍可沖開(kāi)胎盤(pán)邊緣與胎膜之間而外流部分前置胎盤(pán)顯性出血胎盤(pán)早剝隱性出血 子宮胎盤(pán)卒中utero placental apoplexy, 胎盤(pán)早剝發(fā)生內(nèi)出血時(shí)，血液積聚于胎盤(pán)與子宮壁之間，由于局部壓力逐漸增大，使血液侵入子宮肌層，引起肌纖維分離，甚至斷裂、變性。當(dāng)血液浸及子宮漿膜層時(shí)，子宮表面呈藍(lán)紫色瘀斑，尤其在胎盤(pán)附著處更明顯，稱(chēng)為子宮胎盤(pán)卒中 嚴(yán)重的胎盤(pán)早剝可能發(fā)生凝血功能障礙 從剝離處的胎

3、盤(pán)絨毛和蛻膜中釋放組織凝血活酶激活母體凝血系統(tǒng)DIC激活纖溶系統(tǒng)，產(chǎn)生大量FDP消耗大量的凝血因子凝血功能障礙 病理生理改變臨床表現(xiàn) 胎盤(pán)早剝度分娩期剝離面積小查體 腹部檢查子宮軟，宮縮有間歇，胎位清楚，胎心率正常。產(chǎn)后檢查 見(jiàn)胎盤(pán)母體面有凝血塊及壓跡。胎盤(pán)早剝 度*重點(diǎn)胎盤(pán)剝離面為胎盤(pán)面積的1/3左右。主要癥狀為突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛和腰酸、腰痛，積血越多疼痛越劇烈，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)休克征象。無(wú)或少量陰道流血，貧血程度與外出血量不符。*重點(diǎn)腹部檢查子宮壓痛，子宮大于孕周，胎盤(pán)附著處明顯。隨胎盤(pán)后血腫不斷增大，子宮底升高。胎兒存活。胎盤(pán)早剝 度 *重點(diǎn)內(nèi)出血為主，胎盤(pán)剝離面超過(guò)胎盤(pán)的1/2，有較大胎盤(pán)

4、后血腫，多見(jiàn)于重度妊高征。腹部檢查子宮板狀硬，壓痛明顯，間歇期不放松，胎位不清，胎心多消失。休克、貧血。a度無(wú)凝血功能障礙，b度有凝血功能障礙。輔助檢查B型超聲檢查胎盤(pán)與子宮壁之間液性暗區(qū)重型見(jiàn)到暗區(qū)內(nèi)出現(xiàn)光點(diǎn)反射（積血機(jī)化）、胎盤(pán)絨毛板向羊膜腔凸出?；?yàn)室檢查 貧血程度與凝血功能 DIC篩選試驗(yàn)診 斷輕型 面積小 腹痛輕 流血多 預(yù)后好重型 面積大 腹痛重 流血少 預(yù)后差 病史與癥狀查體與體征輔助檢查鑒別診斷超聲及化驗(yàn)檢查前置胎盤(pán).子宮先兆破裂.六、鑒別診斷要點(diǎn)*重點(diǎn)度 與前置胎盤(pán)鑒別，超聲。度 度 與先兆子宮破裂鑒別。并發(fā)癥Complications1. DIC2.產(chǎn)后出血3.急性腎功衰竭

5、4.羊水栓塞對(duì)母兒的影響產(chǎn)婦：貧血，剖宮產(chǎn)率，產(chǎn)后出血率，DIC發(fā)生率均升高。胎兒：導(dǎo)致胎兒急性缺氧，新生兒窒息率，早產(chǎn)率明顯升高，圍生兒死亡率上升。處理糾正休克及時(shí)終止妊娠 陰道分娩 ： 一般狀態(tài)好，在短時(shí)內(nèi)迅速分娩，先行人工破膜，腹帶包裹，必要時(shí)滴注催產(chǎn)素 剖宮產(chǎn) ：胎兒窘迫 度胎盤(pán)早剝 初產(chǎn)婦 度胎盤(pán)早剝 產(chǎn)婦病情惡化 破膜后產(chǎn)程無(wú)進(jìn)展并發(fā)癥的處理 并發(fā)癥處理產(chǎn)后出血：分娩后及時(shí)應(yīng)用子宮收縮藥 持續(xù)按摩子宮 子宮切除 按凝血功能障礙處理凝血功能障礙：1.抗凝治療 2.補(bǔ)充凝血因子 3.纖溶抑制劑腎功衰竭：尿量小于30ml/h應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血容量 病 例 孕婦35歲，妊娠32周，經(jīng)產(chǎn)婦。以“

6、腹部撞傷后10小時(shí)，腹痛伴陰道流血4小時(shí) ”為主述入院。入院時(shí)，收縮壓為70mmHg，舒張壓測(cè)不出，腹部壓痛明顯，板樣硬。B超提示胎盤(pán)后血腫，胎心已消失，立即在抗休克的同時(shí)行開(kāi)腹探查術(shù)，見(jiàn)子宮呈藍(lán)紫色，行剖宮產(chǎn)取出一死胎，局部注射縮宮素，按摩、熱鹽水熱敷子宮后子宮收縮良，術(shù)后給予抗炎對(duì)癥治療，痊愈后出院。小結(jié)胎盤(pán)早剝的概述胎盤(pán)早剝的病因胎盤(pán)早剝的病理變化胎盤(pán)早剝的分類(lèi)及臨床表現(xiàn)重點(diǎn) 鑒別診斷治療原則 前置胎盤(pán)placental previa前置胎盤(pán)了解病因及分類(lèi)。熟悉臨床表現(xiàn)及診斷方法*重點(diǎn)。掌握處理方法和原則。*重點(diǎn)內(nèi)容病因分類(lèi)（完全性、部分性、邊緣性），對(duì)母兒的影響。臨床表現(xiàn)、診斷、根據(jù)病

7、史、查體及輔助檢查措施。處理方法，期待療法和終止妊娠。定義 妊娠28周后，胎盤(pán)附著于子宮下段，甚至胎盤(pán)下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部，稱(chēng)為前置胎盤(pán)（Placenta previa） 發(fā)病率：國(guó)外0.5% 國(guó)內(nèi)0.241.57% 二、病因子宮內(nèi)膜病變或損傷胎盤(pán)異常受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩三、 *重點(diǎn)分類(lèi)根據(jù)胎盤(pán)邊緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系*重點(diǎn)完全性（中央性）前置胎盤(pán)宮頸內(nèi)口全部為胎盤(pán)組織覆蓋。*重點(diǎn)部分性前置胎盤(pán)宮頸內(nèi)口部分為胎盤(pán)組織覆蓋。邊緣性前置胎盤(pán) 胎盤(pán)附著于子宮下段，胎盤(pán)邊緣到達(dá)宮頸內(nèi)口，未覆蓋宮頸內(nèi)口。Complete placenta previaPartial placenta

8、previaMarginal placenta previa前置胎盤(pán)透視圖 完全性 部分性 邊緣性 臨床表現(xiàn)Clinical findings *重點(diǎn)癥狀 妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)，發(fā)生無(wú)誘因、無(wú)痛性反復(fù)陰道流血。完全性：出血早，在妊娠28周左右，量較多邊緣性：出血較晚，量較少；部分性：初次出血時(shí)間和出血量介于上述兩者之間。體征根據(jù)失血量而不同，多次出血、大量出血，可發(fā)生休克。除胎先露高浮外，失血過(guò)多出現(xiàn)胎兒缺氧，嚴(yán)重者胎死宮內(nèi)。當(dāng)胎盤(pán)附著在子宮下段前壁時(shí)，于恥骨聯(lián)合上方聽(tīng)到胎盤(pán)雜音。四、 診斷1病史+癥狀、體征 人工流產(chǎn)、引產(chǎn)、刮宮、剖宮產(chǎn)、 產(chǎn)褥感染、多產(chǎn)等。2B型超聲檢查 能清楚看到子宮壁、胎先

9、露部、胎盤(pán)和宮頸的位置，明確前置胎盤(pán)的類(lèi)型，準(zhǔn)確率達(dá)95%以上，并可重復(fù)檢查。陰式B型超聲。 胎盤(pán)前置狀態(tài)3產(chǎn)后檢查胎盤(pán)及胎膜 前置部位的胎盤(pán)有陳舊血塊附著。 胎膜破口距胎盤(pán)邊緣7cm為部分性前置胎盤(pán)。五、鑒別診斷前置胎盤(pán)主要應(yīng)與型胎盤(pán)早剝、帆狀胎盤(pán)、前置血管破裂、胎盤(pán)邊緣血竇破裂相鑒別。根據(jù)病史、B超檢查及分娩后胎盤(pán)檢查可確診。六、對(duì)母兒的影響*重點(diǎn)產(chǎn)后出血子宮下段的胎盤(pán)剝離后血竇不易閉合，發(fā)生產(chǎn)后出血。植入胎盤(pán)胎盤(pán)絨毛植入于子宮下段肌層，胎盤(pán)剝離不全發(fā)生大出血。產(chǎn)褥感染前置胎盤(pán)剝離面接近宮頸外口，細(xì)菌易從陰道侵入發(fā)生感染。早產(chǎn)及圍生兒死亡率高七、重點(diǎn)處理原則：抑制宮縮、止血、糾正貧血、預(yù)防

10、感染。根據(jù)陰道流血量、有無(wú)休克、妊娠周數(shù)、產(chǎn)次、胎位、胎兒是否存活、是否臨產(chǎn)及前置胎盤(pán)類(lèi)型做出決定。期待療法終止妊娠期待療法目的：保證孕婦安全前提下延長(zhǎng)胎齡，使胎兒達(dá)到或接近足月，提高圍生兒存活率。適用于：妊娠34周以前或胎兒體重估計(jì)2000g，陰道出血不多，患者一般情況好，胎兒存活者。方法期待療法應(yīng)住院臥床休息，左側(cè)臥位，定時(shí)間斷吸氧，提高胎兒血氧供應(yīng)。盡量延長(zhǎng)孕周達(dá)34周之后。2000克。在等待過(guò)程中，配血備用，給鎮(zhèn)靜劑及補(bǔ)血藥，必要時(shí)給宮縮抑制劑，如安寶、鈣離子通道阻斷劑等。硫酸鎂腦保護(hù)終止妊娠剖宮產(chǎn)術(shù)陰道分娩：包括陰道助產(chǎn)不論剖宮產(chǎn)術(shù)后或陰道分娩后，均應(yīng)糾正貧血及預(yù)防感染。終止妊娠指征

11、：在觀察期間發(fā)生大量陰道流血或反復(fù)流 血，應(yīng)終止妊娠。胎齡達(dá)孕36周以上胎兒肺已成熟胎齡未達(dá)36周，出現(xiàn)胎兒窘迫征象胎兒已死亡剖宮產(chǎn)術(shù)于短時(shí)間內(nèi)娩出胎兒,可迅速結(jié)束分娩，對(duì)母兒均較安全。剖宮產(chǎn)是處理前置胎盤(pán)最安全最有效的方法，也是處理前置胎盤(pán)嚴(yán)重出血的急救手段。完全性前置胎盤(pán)應(yīng)剖宮產(chǎn)，部分性或初產(chǎn)婦邊緣性前置胎盤(pán)，近年也傾向剖宮產(chǎn)。術(shù)前積極糾正貧血，預(yù)防感染，備血，做好處理產(chǎn)后出血及搶救新生兒的準(zhǔn)備。剖宮產(chǎn)術(shù)子宮切口的選擇：術(shù)前做B型超聲檢查行胎盤(pán)定位以利選擇應(yīng)變措施，根據(jù)前置胎盤(pán)類(lèi)型與附著部位選擇子宮切口非常重要。剖宮產(chǎn)術(shù)子宮切口的選擇：切口應(yīng)避開(kāi)胎盤(pán)附著處以減少術(shù)中出血，胎盤(pán)附著于后壁選下

12、段橫切口;附著于前壁選下段偏高縱切口或體部切口;附著于前壁偏左，切口從右側(cè)進(jìn)入;胎盤(pán)大而薄或呈筒狀附著于前壁大部分，則可直接從下段切入，迅速撕開(kāi)胎盤(pán)，取出胎兒。剖宮產(chǎn)術(shù)術(shù)中出血的處理：由于子宮下段肌層菲薄、收縮力弱，胎盤(pán)附著面的血竇不易閉合止血，因而出血較多，宮縮劑往往不能奏效，最簡(jiǎn)捷的辦法是在明膠海綿上放凝血酶或巴曲酶，快速置出血部位再加紗墊壓迫，若能止血應(yīng)持續(xù)壓10分鐘。另外用可吸收線局部 8字縫扎，或?qū)m腔及下段填紗條24小時(shí)后陰道抽出。剖宮產(chǎn)術(shù)術(shù)中出血的處理：以上方法無(wú)效可行子宮動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，當(dāng)出血多，患者處于休克狀態(tài)或系完全性前置胎盤(pán)，應(yīng)立即行子宮全切除術(shù)或低位子宮次全切除術(shù)(

13、將胎盤(pán)附著的出血處切除)。行剖宮產(chǎn)開(kāi)腹后，注意檢查子宮下段處，若有局限性怒張血管，應(yīng)高度懷疑植入性前置胎盤(pán)，此時(shí)不應(yīng)急于切開(kāi)宮壁，而應(yīng)備好大量血液和液體，若為部分植入可行梭形切口切除部分子宮肌組織，用可吸收線縫合止血;若大部植入，活動(dòng)性出血無(wú)法糾正應(yīng)行子宮全切術(shù)。陰道分娩僅適用于邊緣性前置胎盤(pán)，枕先露、陰道流血不多，估計(jì)在短時(shí)間內(nèi)能結(jié)束分娩者。行人工破膜，胎頭下降壓迫胎盤(pán)達(dá)到目的。破膜后先露下降不理想，仍有出血，應(yīng)立即剖宮產(chǎn)。緊急轉(zhuǎn)運(yùn)陰道大量流血無(wú)條件處理輸血輸液無(wú)菌紗布填塞加壓包扎迅速護(hù)送預(yù)防 Prevention 搞好計(jì)劃生育，防止多產(chǎn)、多次刮宮或?qū)m內(nèi)感染，減少子宮內(nèi)膜損傷。加強(qiáng)產(chǎn)前宣教，

14、及時(shí)就醫(yī)，早期診斷，正確處理。 前置胎盤(pán)聲像圖病例分析女性，32歲，妊娠35周，孕3產(chǎn)0，曾行人工流產(chǎn)兩次，近半月來(lái)反復(fù)無(wú)痛性陰道少量流血，未治療，今晨流血量增多大于月經(jīng)量，伴有頭暈，乏力，畏寒，不伴陣發(fā)性腹部下墜。入院查體：面色蒼白，血壓80/50mmHg，脈搏120次/分，宮高31cm，腹圍98cm，無(wú)宮縮，先露臀，高浮，胎心170/min，胎心監(jiān)護(hù)示晚期減速，陰道內(nèi)活動(dòng)性出血，恥骨聯(lián)合上方聽(tīng)到胎盤(pán)雜音。Hb85g/L。該患者診斷為何病，最可能的病因是什么，還需進(jìn)行哪項(xiàng)檢查，需要做何處理，依據(jù)是什么。答：該患者診斷為妊娠35周，孕3產(chǎn)0，臀位，前置胎盤(pán)，失血性休克，胎兒宮內(nèi)窘迫。最可能的病因是子宮內(nèi)膜病變或損傷，因多次刮宮是前置胎盤(pán)的高危因素。而在此情況下，可損傷子宮內(nèi)膜，引起子宮內(nèi)膜炎或萎縮性病變，再次受孕時(shí)子宮蛻膜血管形成不良，胎盤(pán)血