1、第三軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院護理部醫(yī)院等級評審中護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進標準解讀新標準的特點 主題：質(zhì)量、安全、服務、管理、績效增加與強化：質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進標準的內(nèi)涵 在內(nèi)涵和外延上-強調(diào)內(nèi)涵建設 在基礎和終末上-強調(diào)基礎質(zhì)量 在質(zhì)量和安全上-強調(diào)持續(xù)改進 在過程和結(jié)果上-強調(diào)過程管理 在軟件和硬件上-強調(diào)軟件建設近期醫(yī)院護理質(zhì)量評價管理文件1、衛(wèi)生部關于印發(fā)中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011-2015年）的通知 2011。12。312、衛(wèi)生部關于印發(fā)三級綜合醫(yī)院評審標準(2011年版)的通知3、 三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版） 2011。11。254、 軍隊三級綜合醫(yī)院評審標準

2、和細則（2011年版）5、衛(wèi)生部醫(yī)政司關于確定護士崗位管理試點醫(yī)院及有關工作的通知 2011。10。19標準中提到的國家、軍隊規(guī)定規(guī)范1、護士條例2、護士守則3、綜合醫(yī)院分級護理指導原則4、住院傷病員基礎護理服務項目5、基礎護理服務工作規(guī)范6、常用臨床護理技術服務規(guī)范7、軍隊醫(yī)院病歷書寫與管理規(guī)則8、醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準標準和細則特點軍隊三級綜合醫(yī)院等級評審標準和細則注重實地檢查制度與流程的執(zhí)行力的評價，注重醫(yī)院管理內(nèi)涵的評價。 評審方法為查閱資料和現(xiàn)場檢查 所要查閱的資料基本均要進行現(xiàn)場檢查落實情況、過程管理和持續(xù)改進標準要求對接國家標準大部分評審項目要求是B/A級標準 舉例：完善護理質(zhì)量評價標

3、準和持續(xù)改進措施，建立質(zhì)量可追溯機制。1有醫(yī)院護理質(zhì)量評價標準和實施方法?！綜級標準】2護士長及質(zhì)控護士對護理質(zhì)量進行監(jiān)控、評價并記錄。 【C級標準】3護理部對護理質(zhì)量進行監(jiān)控、指導并記錄。 【B級標準】4護理部監(jiān)督科室對存在問題整改措施的落實，進行追蹤。 【A級標準】護理質(zhì)量管理和持續(xù)改進1確立護理管理組織體系（20分）2護理人力資源管理（20分）3護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進（30分）14護理安全管理（15分）5特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測（15分）護理管理組織體系組織體系三級、垂直管理分層級管理分級管理檔案制度護理常規(guī)、?？?、流程、制度護理管理組織體系評審內(nèi)容1有院領導分工負責護理工作，協(xié)調(diào)全院

4、各部門支持護理工作。2護理工作目標明確，護理工作有中長期發(fā)展規(guī)劃、年度計劃和總結(jié)。3按照護士條例規(guī)定，實施護理管理工作。4護理部主任有較強護理管理能力和業(yè)務技術水平。5根據(jù)分級護理的原則和要求，明確臨床護理內(nèi)涵，建立工作規(guī)范，全面實施責任制護理。護理管理組織體系評審方法1查看護理部、護理單元質(zhì)控網(wǎng)絡、職責分工、活動安排。2查護理質(zhì)量管理委員會的工作相關文件。3查護理工作制度、崗位職責、護理常規(guī)、操作規(guī)程，查相關資料、相關文件和工作記錄。查護理工作規(guī)劃、年度計劃、季度安排、年度工作總結(jié)（看各科室工作計劃是否與護理部一致）。4、查看護理部各項護理質(zhì)量檢查、評價標準及質(zhì)量檢查標準執(zhí)行情況、質(zhì)量標準修

5、訂情況。5、查看護理部、護士長月檢查、季檢查。分析、改進記錄。6、查看實行護理目標管理責任制的資料。護理管理組織體系護理部應備的文字資料1、國家、軍隊、省市下發(fā)的業(yè)務管理的文件通知2、護理工作制度3、各級人員的崗位制度4、護理常規(guī)、操作規(guī)程5、護理質(zhì)量管理委員會文件、制度，有活動記錄（有計劃有制度）護理管理組織體系科室應備的文字資料1、國家、軍隊、省市下發(fā)的業(yè)務管理的文件通知2、護理工作制度3、各級人員的崗位制度4、護理常規(guī)、操作規(guī)程護理管理組織體系護士長準備1、清楚本人崗位職責2、有科室或者專項質(zhì)控組成員的名單，職責和分工資料3、熟悉護理工作制度4、行政、業(yè)務查房配合和實施5、熟悉本科室護理

6、目標護理管理組織體系護士準備1、熟悉護理工作制度、護理安全管理制度、崗位制度、護理常規(guī)、操作規(guī)程等，了解本科室護理目標2、了解本月質(zhì)控重點護理人力資源管理護理人力資源管理評審內(nèi)容1、對各級各類護士的資質(zhì)、各崗位的技術能力有明確要求2、制定并實施各級各類護士的在職培訓計劃3、對各護理單元護士的配置有明確的原則和標準4、有緊急狀態(tài)下對護理人力資源調(diào)配的方案5、實施護士的績效考核、評價，體現(xiàn)同工同酬、優(yōu)勞優(yōu)酬護理人力資源管理評審方法1、查閱護理人員管理、配置標準2、在崗護理專業(yè)人員執(zhí)業(yè)證書3、查閱護理部繼續(xù)教育和技能培訓情況的原則和標準4、查閱相關人員資質(zhì)及配置情況（花名冊、人力資源配置資料、排班表

7、）5、緊急護理人力資源調(diào)配應急預案，落實記錄6、護士技術檔案、績效考核檔案護理人力資源管理評審要點1、各類人員崗位技術能力要求，各護理單元護士人力配置原則和標準2、護士在職培訓計劃和實施情況3、護士人員資格是否合法，特殊崗位的護理專業(yè)人員資質(zhì)4、考試成績應有試卷評價分析5、科室績效考核工作開展情況護理人力資源管理護理部應備文字資料1、護理人員合法執(zhí)業(yè)資料2、全院護理人員基本情況一覽表、名冊3、護士人員技術檔案4、重點科室護士配置原則、資格、床護比資料分析5、護理部主任、護士長聘任條件，管理辦法，考核資料6、護理人員分層次培訓計劃和記錄護理人力資源管理護理單元應備文字資料1、科室護理人員花名冊2

8、、護士合法執(zhí)業(yè)的資質(zhì)復印資料3、有各層次護士培訓計劃，培訓記錄（時間、內(nèi)容、簽到、主講人、考核成績）4、重點科室護士有?？婆嘤栍媱?、記錄、講稿。5、三基考核計劃、訓練和考核成績6、緊急護理人力資源調(diào)配應急預案實施記錄7、各類人員的崗位技術能力要求、護士?？婆嘤枩嗜肭闆r及相關資料護理人力資源管理護士長的準備1、科室護理人員基本情況2、彈性排班情況3、緊急情況下人力資源人力調(diào)配方案及聯(lián)系方式4、護士科內(nèi)培訓計劃及原始理論技能考核材料5、護士的績效考核及工作評價情況護理人力資源管理護士的準備1、了解床護比的原則2、獨立值班、人員不夠的解決方案3、受?？婆嘤栍涗洠ㄗ詫W、院內(nèi)培訓）4、護理績效考核制度及

9、滿意度護理人力資源管理培訓考核記錄 培訓記錄時間、地點、參加人員-內(nèi)容考核結(jié)果記載下一步培訓護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進落實分級護理提供優(yōu)質(zhì)護理服務實施責任制整體護理?？谱o理和危重病人護理常規(guī)完善護理質(zhì)量標準、持續(xù)改進措施建立質(zhì)量追溯圍術期護理常規(guī)正確執(zhí)行醫(yī)囑，及時評價治療護理規(guī)范的輸血治療服務保障常用設備、搶救物品處于完好心理護理、健康教育服務和出院指導臨床路徑與單病種護理質(zhì)量控制護理文書書寫護理查房、護理會診和護理病例討論制度良好的護理質(zhì)量管理機制 持續(xù)改進 控制 管 理 管 理 理順、理清、理明沒有最好，只有更好致力于達到質(zhì)量要求五常法、一人一職F-發(fā)現(xiàn)問題 O-成立改進小組 C-明確現(xiàn)行流程

10、和規(guī)范 U-出現(xiàn)問題的根本原因分析 S-選擇可改進的流程 A處理P計劃C檢查D實施護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進評審內(nèi)容1、建立并實施基礎護理質(zhì)量評價標準2、建立并實施專科護理質(zhì)量評價標準3、建立并實施危重患者護理質(zhì)量評價標準4、建立質(zhì)量可追溯的機制，定期與不定期對護理質(zhì)量標準進行效果評價，并能體現(xiàn)在持續(xù)改進的過程中5、按規(guī)范進行文書書寫，定期質(zhì)量評價6、重點護理環(huán)節(jié)的管理、應急預案及處理程序7、工作流程符合醫(yī)院感染控制要求護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進評審內(nèi)容1、開展責任制整體護理有實施措施2、在?？疲▽２。┲虚_展特色護理建立完善?？谱o理常規(guī)與護理技術操作規(guī)程3、基礎護理與等級護理的措

11、施到位4、體現(xiàn)個性化服務、體現(xiàn)患者知情同意與隱私保護的責任、提供心理護理服務5、對臨床用藥、治療提供規(guī)范服務6、對圍手術期的患者有規(guī)范的術前訪視和評估及圍手術期護理常規(guī)，護理措施到位7、提供適宜的康復和健康指導8、嚴格執(zhí)行醫(yī)囑、密切觀察病情、根據(jù)要求正確記錄護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進評審方法1、查看各種質(zhì)量檢查標準及檢查記錄，查看相關資料及文件2、檢查記錄、檢查病歷，查看護理文書準確、規(guī)范情況3、查看基礎護理、專科護理、分級護理質(zhì)量標準及實施情況4、查看危重病人護理質(zhì)量管理制度、實施措施，檢查級別護理落實情況5、查看心理護理、健康教育落實情況6、查看護理查房、護理會診和護理病歷討論記錄7、查看工作

12、流程資料，跟蹤查看護士操作護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進評審要點1、護理部、護理單元有基礎護理、分級護理等質(zhì)量標準及實施措施，并能體現(xiàn)在持續(xù)改進過程中2、護理操作準確、及時、安全3、護理部全面監(jiān)控質(zhì)量，有持續(xù)質(zhì)量改進，各項護理達標4、有護理文書書寫規(guī)范，護理部、科室定期對各類護理文書進行質(zhì)量考評。書寫客觀、真實、準確、及時、完整5、開展重點護理環(huán)節(jié)管理，有規(guī)范有流程6、護理工作流程符合院感要求護理質(zhì)量管理與改進護理部準備的文字資料1、標準護理單元護理考核標準基礎護理質(zhì)量考核標準分級護理質(zhì)量考核標準消毒滅菌隔離質(zhì)量考核標準急救物品藥品質(zhì)量考核標準護理文書質(zhì)量考核標準危重病人護理質(zhì)量考核標準?？谱o理質(zhì)量考

13、核標準特殊部門質(zhì)量考核標準 護理質(zhì)量管理與改進護理部準備的文字資料2、護理文書書寫規(guī)范3、護理部年、季度質(zhì)量檢查目標、時間安排、檢查、分析、改進記錄4、保護病人的隱私管理規(guī)定5、開展優(yōu)質(zhì)護理情況6、保護性用具的告知制度7、圍手術期病人管理制度8、健康宣教制度及健康指導常規(guī)護理質(zhì)量管理與改進護理單元準備的文字資料1、各種護理質(zhì)量檢查標準（要與護理部標準一致）2、護理單元的質(zhì)控小組分工、職責、質(zhì)控安排3、各項檢查的實施記錄、質(zhì)量信息反饋表4、基礎護理和分級護理質(zhì)量標準、保證質(zhì)量實施措施5、護理文書6、搶救物品藥品登記及交接本7、護士心理護理培訓方案和記錄8、臨床路徑和單病種護理的培訓記錄護理質(zhì)量管

14、理與改進護理單元準備的文字資料9、護士長排班表責任到人10、查看各項護理工作流程文字資料、體現(xiàn)人性化11、?？瓶祻徒】抵笇?、護理活動告知文字材料12、有保護病人隱私制度和管理方法13、圍手術期護理規(guī)范14、護理查房、護理會診和護理病歷討論記錄護理質(zhì)量管理與改進護士長準備1、本科本月質(zhì)控重點、科室質(zhì)量檢查安排及相關檢查記錄2、護士長手冊記錄內(nèi)容、質(zhì)控記錄3、本科室危重病人、一級護理病人、特殊病人當天情況及管理情況，搶救藥品、設備用具管理情況、監(jiān)護設備運轉(zhuǎn)保養(yǎng)情況、危重病人基礎護理、護理環(huán)境管理、重病人相關管理知識4、護理記錄的質(zhì)量護理質(zhì)量管理與改進護士長準備5、整體護理排班、彈性排班6、保護病人

15、的隱私的設施及措施7、健康指導常規(guī)及落實情況8、圍手術期護理規(guī)范及督察措施9、護理病歷文書、?？谱o理常規(guī)、護理操作規(guī)程及健康教育資料，護士在執(zhí)行各項操作中按程序進行（護士操作應按流程附后）護理質(zhì)量管理與改進護士準備1、護理制度、工作規(guī)范和工作標準的知曉情況、用藥、監(jiān)護、搶救設備的正確應用的注意事項、常用搶救操作、三基知識2、傷病員床單位各種護理標識3、分管病人的病情掌握、連續(xù)評估4、護理記錄的質(zhì)量、簽名資質(zhì)5、執(zhí)行醫(yī)囑、輸血過程查對、操作規(guī)范及執(zhí)行后的觀察6、護理操作有保護隱私措施7、健康宣教落實、病人能掌握8、落實圍手術期護理常規(guī)并有記錄9、了解病人情況、指導到位、病人能陳述自身疾病相關知識

16、，能配合護理質(zhì)量管理與改進系統(tǒng)、流程改進項目護理安全管理不良事件身份識別藥品管理緊急預案護理風險分析、改進記錄護理安全管理不良事件歸因分析討論-教育-改進-修訂工作流程和制度不良事件分析、改進記錄護理安全管理機制建立需完善護理安全管理方案護理不良事件報告與處理制度護理應急預案及處理程序護理風險管理制度和防范措施護理安全管理評審內(nèi)容1、護理安全管理組織體系完善，職責明確2、重點護理環(huán)節(jié)安全管理相關制度和處理流程3、護理不良事件與隱患缺陷主動報告制度與流程4、完善護理風險防范措施5、臨床護理技術操作常見并發(fā)癥的預防與處理規(guī)范6、緊急意外情況的應急預案和處理流程，并定期培訓與演練護理安全管理評審方法

17、1、查護理安全相關管理制度、處置流程2、查培訓記錄3、查報告制度及登記、分析改進記錄4、護理風險防范措施和評估記錄護理安全管理評審要點1、護理部、護理單元有安全管理組織體系，職責明確2、護理部、護理單元有安全管理相關制度和處理流程3、熟悉應急預案、防范措施4、掌握護理不良事件與隱患缺陷主動報告制度與流程，有分析整改記錄5、有定期培訓和考核護理安全管理護理部準備文字材料1、查護理安全管理組織體系和工作職責2、護理安全管理制度、流程及監(jiān)管記錄3、不良事件與缺陷主動報告制度及分析，改進記錄4、護理技術操作常見并發(fā)癥的預防處理規(guī)定與流程5、緊急意外事件應急預案與處理流程、培訓方案護理安全管理護理單元準備文字材料1、查護理單元安全管理組織體系和工作職責2、護理安全管理制度、流程（與護理部一致）3、護理安全監(jiān)管記錄（登記、分析、改進）3、不良事件與缺陷主動報告制度及分析，改進記錄4、護理技術操作常見并發(fā)癥的預防處理規(guī)定與流程