1、單基因高血壓1.第1頁，共113頁。 單基因高血壓屬于繼發(fā)性高血壓：繼發(fā)性高血壓比我們想象的多有人在三級甲等醫(yī)學(xué)中心檢查4429例頑固性高血壓發(fā)現(xiàn)：10%為繼發(fā)性高血壓， 60歲以上的難治性高血壓患者中17%為繼發(fā)性高血壓（Anderson GH Jr, etal. J Hypertens 1994;12:609） 一般估計：繼發(fā)性高血壓患病率6%-20%（難治性高血壓）2.第2頁，共113頁。309例16-30歲（平均24.05.2歲）青年難治性高血壓住院（2002-2008年）患者, 40%可找到病因 青年頑固性高血壓有40%能找到原因，解除病因，免得終生服藥。 原發(fā)性高血壓 185例 5

2、9.9% 繼發(fā)性高血壓占 124例 40.1% 腎動脈性高血壓 88例 28.5% 主動脈縮窄 13例 4.2% 原醛 9例 2.9% 腎實質(zhì)高血壓 5例 1.6% Liddle 綜合征 3例 1.0% 其他原因 3例 1.0% 未分類 3例 1.0% 其他原因： 1例白大衣高血壓，1例柯興氏，1例腎素瘤 吳燕，惠汝太等，未發(fā)表資料，2010 3.第3頁，共113頁。鹽敏感高血壓：50%，對利尿劑敏感 原醛：多，10%-20% 嗜鉻細胞瘤：估計中國9萬-11萬， 少，惡，可治愈4.第4頁，共113頁。 單基因繼發(fā)性高血壓：至少19個致病基因 9個導(dǎo)致嗜鉻細胞瘤的基因 10個導(dǎo)致鹽敏感高血壓的致

3、病基因 問題：我們沒有診斷出來，需要提高 需要把科學(xué)進步為患者帶來的希望，送給患者 （轉(zhuǎn)化） 患者的最佳利益是我們考慮的唯一利益（Mayo）5.第5頁，共113頁。目前的19個高血壓致病基因主要定位在腎與腎上腺目前多數(shù)單基因高血壓病因：腎離子通道，腎上腺。 6.第6頁，共113頁。性激素醛固酮糖皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)病變：增生、 結(jié)節(jié)腺瘤，癌（少）John Hoppkins 尸解發(fā)現(xiàn)一般人群腎上腺瘤患病率1.97%腎上腺髓質(zhì)：分泌37種升壓物質(zhì)，如兒茶酚胺7.第7頁，共113頁。 NEJM 361:2153-2164，2009腎臟處理離子（鈉，鉀；氯），對水鹽代謝、血壓調(diào)控起到重要作用。有效利尿降

4、壓藥的作用部位也主要在腎臟。腎皮質(zhì)腎髓質(zhì)8.第8頁，共113頁。NEDD4L/ENaC 參與血壓調(diào)控McCormick JA Physiology 20:134-139, 2005.NEDD4L主要泛素化 ENaC (NEDD4L-WW 域與 ENaC 亞單位PY 域相互作用)，泛素化的ENaC被胞飲、分解。GWAS：原發(fā)性高血壓、家族性體位性低血壓連鎖到18號染色體長臂21區(qū)（18q21）NEDD4L 位于此區(qū)域。9.第9頁，共113頁。Sgk1 (serum glucocorticoid-inducible kinase) 與 Akt 磷酸化Nedd4L(Nedd4-2)，磷酸化的 Ned

5、d4L 可與 14-3-3結(jié)合, 抑制 Nedd4L與ENaC的相互作用Cell Death and Differentiation (2010) 17, 6877 上皮鈉通道（ENaC）活性調(diào)控（1）正常（2）ENaC突變（3）高醛固酮 高胰島素10.第10頁，共113頁。 原醛比率 中國高血壓3.4億全部高血壓中約 6.1%為原醛 2000萬 1期高血壓有 2% 2期高血壓 8%（SBP180-179，DBP100-109） 3期高血壓 13%（SBP180, 或DBP110） 難治性高血壓 17%-23%自發(fā)低血鉀與利尿劑誘發(fā)的低血鉀高血壓患者：非常常見 腎上腺孤立瘤：在普通人群中約2%

6、（報告范圍1.1-10%） 多少是由基因突變所致？原發(fā)性醛固酮增多癥11.第11頁，共113頁。 家族性與散發(fā)原醛的遺傳機制 三種臨床類型：FH-1: GRA，嵌合基因突變（CYP11B2/B1)FH-2: 最常見, 但沒有發(fā)現(xiàn)致病基因；連鎖位點7p22 FH-3: KCNJ5突變引起APAs (aldosterone producing adenomas)。其他點突變、遺傳重排伴LOH尚待發(fā)現(xiàn)、證實。 FHx：其他孟德爾型的原醛可能存在。最常見的兩側(cè)腎上腺增生（BAH，bilateral adrenal hyperplasia), 致病基因突變尚未找到。12.第12頁，共113頁。家族與散發(fā)

7、原發(fā)性醛固酮增多癥遺傳機制FH:家族性高醛固酮血癥Circ Res 2011;108:1417FH1：GRA,CYP11B2/B1嵌合基因突變FH3：致病基因：KCNJ5，編碼鉀通道Kir3.4，F(xiàn)H2: 連鎖在7p22Copyright American Heart Association家族性散發(fā)13.第13頁，共113頁。診斷步驟 表型(phenotype):提供診斷線索 基因診斷：金標(biāo)準(zhǔn)， 注意外顯率(penetrance) 擬表型（phenocopy） 定位：病變定位14.第14頁，共113頁。與原發(fā)性醛固酮增多癥有關(guān)的單基因疾病的診斷路徑1，臨床表現(xiàn)：可疑原醛2，篩查試驗：ARR（

8、醛固酮/腎素活性比率）3，確診試驗：4個4，腫瘤定位，良、惡性：影像5，鑒別腺瘤還是增生？6，兩側(cè)還是一側(cè)病變：手術(shù)還是保守？7，術(shù)后隨訪15.第15頁，共113頁。原發(fā)性醛固酮增多癥的篩查16.第16頁，共113頁。表型：高血壓-低血鉀-血漿腎素活性（PRA）抑制1，血鉀， 24小時尿鉀 臨床意義 30mEq 存在失鉀 25mEq 存在失鉀2，PRA抑制15ng/dl 7ug?,鈉負荷后12-14ug 17.第17頁，共113頁。原醛診斷：篩查/確診/定位篩查：清晨血漿腎素活性，醛固酮 禁用安體舒通、依普利酮、大劑量阿米洛利。 其他降壓藥可不停。 一般疑診為原醛： 1.ARR20（醛固酮 n

9、g/dl/PRA AI ng/ml/小時） 2.且血漿醛固酮15ng/dl，同時PRA1，若1支持診斷， 如65歲，年齡所致的腎素降低比醛固酮更明顯，因此，ARR加大。采血時間，近期飲食狀況，體位，站立位置用藥情況采血方法, 是否有困難血鉀水平肌酐水平：腎衰可導(dǎo)致ARR假陽性。23.第23頁，共113頁。19類影響因素24.第24頁，共113頁。 原發(fā)性醛固酮增多癥的確診 方法-4個25.第25頁，共113頁。原發(fā)性醛固酮增多癥的確診方法-1：口服NaCl試驗1）禁忌：存在下列情形，禁止做此試驗： （1）嚴(yán)重沒有控制的高血壓（180/110）, （2）腎功不全， （3）心功不全， （4）心律失

10、常， （5）嚴(yán)重低血鉀， 2）試驗過程中嚴(yán)密監(jiān)測血壓，心臟功能 3）試驗：每天口服NaCl 12克（Na 6克，200 mmol/天） 共3天，Day-3早7點開始留24小時尿，day-4早上7am結(jié) 束，混勻，計量總尿量，取100ml保存，測定24小時尿 醛固酮。26.第26頁，共113頁。原發(fā)性醛固酮增多癥的確診方法-1口服NaCl 試驗 4）結(jié)果判斷： （1）基本排除原醛：無腎病時尿醛固酮12ug/24?。?3.3nmol/天）； Cleveland 標(biāo)準(zhǔn)：尿醛固酮14ug/24小（38.8nmol/ 天）放射免疫方法測定尿醛固酮的問題： 尿醛固酮代謝產(chǎn)物，如醛固酮-酮（oxo）葡萄糖醛

11、酸，酸敏感代謝產(chǎn)物，干擾測定結(jié)果。 解決方案：HPLC-MS 方法。27.第27頁，共113頁。原發(fā)性醛固酮增多癥的確診方法-2，靜脈鹽水負荷試驗1）禁忌：存在下列情形，禁止做次試驗： （1）嚴(yán)重沒有控制的高血壓（180/110）, （2）腎功不全， （3）心功不全， （4）心律失常， （5）嚴(yán)重低血鉀，2）試驗過程中嚴(yán)密監(jiān)測血壓，心臟功能28.第28頁，共113頁。原發(fā)性醛固酮增多癥的確診方法-2靜脈鹽水負荷試驗3)操作： 7am 臥床歇息1小時后，取血測定血漿腎素活性（或腎素），醛固 酮，皮質(zhì)醇，血鉀，血壓，心率； 8am 靜脈輸2000ml 0.9%NaCl，4小時輸完， 12am 抽血

12、測定血漿腎素活性（或腎素），醛固酮，皮質(zhì)醇，血鉀， 血壓，心率。4）結(jié)果判斷： 基本排除原醛：輸2000ml鹽水后血漿醛固酮水平10ng/dl 277 pmol/l)；沒有被鹽水抑制居間：血漿5-10 ng/dlIntravenous sodium loading should start during the morning, as the circadian rhythm of ACTH will lower PAC in some patients with adenoma and GRA, thereby generating false-negative results. 29.第2

13、9頁，共113頁。原發(fā)性醛固酮增多癥的確診方法-3，氟氫可的松抑制試驗氟氫可的松抑制試驗：最好住院做，便于監(jiān)測血鉀。氟氫可的松0.1mg 口服 q6h，服4天。同時口服緩釋鉀，保持血鉀在4mEq/L,同時口服緩釋鈉1.8克 q6h；維持尿鈉至少3mmol/kg體重；第4天，7am，10am 坐位，分別抽血測定血皮質(zhì)醇，10am 測定坐位（立位）血漿醛固酮，血漿腎素活性。結(jié)果判斷： 確診原醛：day4，10am立位血漿醛固酮6ng/dl, PRA1ng/ml/小時；10am血漿皮質(zhì)醇30%, 原醛患者：血漿醛固酮仍高，血漿腎素活性仍被抑制。 特發(fā)性腎上腺增生患者：有時醛固酮可被抑制。31.第31

14、頁，共113頁。若患者有下列指征，懷疑GRA，建議做地塞米松抑制試驗及遺傳檢查1) 原發(fā)性醛固酮增多癥已確診，但腎上腺CT等影像檢查陰性2) 有原發(fā)性醛固酮增多癥家族史3) 或本人或直系親屬年齡1周)會導(dǎo)致GRA患者腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)被激活，出現(xiàn)假陰性結(jié)果。地塞米松抑制試驗不能完全鑒別產(chǎn)生醛固酮的腺瘤與GRA，文獻報告地塞米松劑量28 mg/天，試驗時間：2 天到4周；多數(shù)試驗使用 Liddle 等推薦的口服地塞米松0.752.0 mg/天，至少用兩天；在口服地塞米松前及負荷完成后測定血漿醛固酮濃度，同時測定皮質(zhì)醇以保證ACTH得到充分抑制。33.第33頁，共113頁。FH-1:糖皮

15、質(zhì)激素可以治療的醛固酮增多癥Glucocorticoid remediable aldosteronism (GRA）假性家族性高醛固酮血癥-II型（PHA-II）編碼醛固酮合成酶與編碼11-羥化酶的基因位于第8號染色體，同源性95%；GRA患者,11-羥化酶基因的5-調(diào)控序列融合到醛固酮合成酶的編碼區(qū)，雜交基因的產(chǎn)物-醛固酮合成酶ACTH敏感。雜交基因位于束狀帶。醛固酮的產(chǎn)生在ACTH調(diào)控下。34.第34頁，共113頁。嵌合基因CYP11B2/B135.第35頁，共113頁。醛固酮合成：從球狀帶易位到束狀帶性激素醛固酮糖皮質(zhì)激素36.第36頁，共113頁。GRA癥狀：可以沒有癥狀疲勞，頭疼，

16、高血壓，低血鉀，肌肉軟弱，麻木，肌肉痙攣，間歇性或暫時性癱瘓，煩渴，高血鈉代謝性堿中毒家族性早發(fā)腦血管意外37.第37頁，共113頁。 1）Southern Blot2）Long-range PCR S1: CYP11B2 S2:嵌合基因GRA基因診斷嵌合基因檢查可使診斷敏感性與特異性均達到100%，高度可疑的患者應(yīng)當(dāng)建議基因診斷。38.第38頁，共113頁。GRA治療 1)地塞米松：0.25mg qd 2)依普利酮：50mg-100mg qd 3)螺內(nèi)酯：20mg tid 因為GRA患者的高醛固酮與高血壓均是ACTH調(diào)控的醛固酮過分泌所致，糖皮質(zhì)類固醇可以反饋性抑制ACTH分泌。因此，小劑量

17、糖皮質(zhì)類固醇（如每天地塞米松0.25mg口服）可糾正GRA患者的高醛固酮血癥及高血壓（有時需要8周方見效）。 另有報告，螺內(nèi)酯，依普利酮（每天50-100mg）亦有效。39.第39頁，共113頁。FH-2: PHA-II型，地塞米松不能抑制的高血壓低腎素, 高醛固酮，18-oxo皮質(zhì)醇，18-羥皮質(zhì)醇，類固醇非常高。上述表現(xiàn)反應(yīng)17-羥化酶與醛固酮合成酶氧化反應(yīng)活躍。地塞米松無效，提示是另一種常染色體遺傳性高血壓?；驒z查：雖然最常見, 但沒有發(fā)現(xiàn)致病基因；連鎖位點7p22但是，病理改變：腎上腺特別大，兩側(cè)可達82克。 組織學(xué)：束狀帶增生（糖皮質(zhì)素高？），細胞肥厚，球狀帶萎縮。40.第40頁，

18、共113頁。 基本概念復(fù)習(xí)41.第41頁，共113頁。體細胞突變(Somatic mutation ) ：體細胞（Somatic cells)：生物體內(nèi)除生殖細胞以外的所有細胞。體細胞突變：發(fā)生在體細胞內(nèi)的突變，只影響其子代細胞，不遺傳后代。 如輻射傷害：人體有軀體細胞和生殖細胞兩類細胞，它們對電離輻射的敏感性和受損后的效應(yīng)是不同的。電離輻射對機體的損傷其本質(zhì)是對細胞的滅活作用，當(dāng)被滅活的細胞達到一定數(shù)量時，軀體細胞的損傷會導(dǎo)致人體器官組織發(fā)生疾病，最終可能導(dǎo)致人體死亡。軀體細胞一旦死亡，損傷細胞也隨之消失了，不會傳遞給下一代。胚系突變（germinal mutation，生殖細胞基因突變):

19、 在電離輻射或其他外界因素的影響下，可導(dǎo)致遺傳基因發(fā)生突變，當(dāng)生殖細胞中的DNA受到損傷時，后代遺傳到父母改變了的基因，導(dǎo)致有缺陷的后代。42.第42頁，共113頁。等位基因（allele）：位于同源染色體的同一位置上的基因若一個座位上的基因以兩個以上的狀態(tài)存在，便稱為復(fù)等位基因。若成對的等位基因中兩個成員完全相同，則該個體對此性狀來說成為純合子。若兩個等位基因各不相同，則該個體對該性狀來說是雜合子。在雜合子配對中，顯性等位基因使隱性等位基因的性狀得不到表現(xiàn)。某些成對基因的兩個成員為共顯性的，即彼此間沒有顯性和隱性的關(guān)系。 43.第43頁，共113頁。純合性缺失, 就是染色體上的一對等位基因一

20、起缺失; 雜合性缺失（loss of heterozygosity,LOH）： 就是只丟失了一條同源染色體上的基因,另一條還在, 通常如果另一條上的基因突變或者甲基化，使基因不能表達, 如果發(fā)生在抑癌基因上就可能導(dǎo)致腫瘤。基因缺失，就是沒有了，不能表達某一蛋白了，或者干脆少了這一個位點。44.第44頁，共113頁。找突變的技術(shù)：somatic mutation screening-組織（表觀），全基因組-胚突變，要發(fā)現(xiàn)的突變類型：雜合性缺失（ loss of heterozygosity，LOH)：見于 絕大多數(shù)病例點突變（point mutations） CN-LOH （copy-neutr

21、al LOH）/UPD*拷貝數(shù)平衡的雜 合性缺失/單親源二體（uniparental disomy，UPD） 指一對雜合的等位基因變成純合狀態(tài)的現(xiàn)象UPD:指一個個體的兩條等位基因均來自同一個親本。 45.第45頁，共113頁。雜合性丟失是指腫瘤基因組中特定染色體上的某種DNA多態(tài)標(biāo)記的等位基因片段, 由同一患者正常組織基因組的兩種變成一種，即等位基因型由雜合子變成純合子。而不是丟失了一條同源染色體的基因。其實這個也就是腫瘤發(fā)生學(xué)中的“二次突變學(xué)說”所說的丟失了一條，一對抑癌基因丟失了其中之一，變成了雜合子，這是第一次突變，一般發(fā)生在出生前，后來再發(fā)生第二次突變時，就是雜合子變成了純合子，也就

22、是雜合性缺失，抑癌基因缺失，與腫瘤的發(fā)生相關(guān)。46.第46頁，共113頁。雜合性缺失的檢測 通常用定量熒光檢測str（短核苷酸串連重復(fù)多態(tài)，微衛(wèi)星）不同重復(fù)次數(shù)的峰值。 如果兩個峰值之前的比例是1:1,說明一對等位基因都存在,未缺失;如果比值不是1:1,且差別比較大,說明可能有雜合性缺失;如果只有一個峰,有兩種可能:1）正?；蚪M有兩個峰, 只一個峰說明有缺失。 2）正常基因組只有一個重合峰, 則看標(biāo)本的峰是不是將近兩倍高,如果是將近兩倍高，說明正常, 如果峰值比較低,不到兩倍, 那有可能是缺失, 但這樣判斷不精確, 通常需要換一個位點再看。47.第47頁，共113頁。雜合性缺失檢測方法：FI

23、SH, str（微衛(wèi)星片斷分析，微衛(wèi)衛(wèi)星多態(tài)位點是一種短核苷酸串連重復(fù)多態(tài)short tandom repeat,STR）, SNPfish結(jié)果判斷簡潔明了, 但貴, 而且操作難度大。做snp可能需要MGB探針。Str：一對同源染色體上同一str位點的重復(fù)次數(shù)不一定相同, pcr擴增str全長,再跑膠, 如果出現(xiàn)兩條帶, 就說明該str位點是雜合子, 假如你在腫瘤細胞中只看到一條帶, 那說明有雜合性缺失。 如果該位點本來就是純合子, 需要結(jié)合其他位點分析, 所以做str需要多個位點。 如果沒有正常DNA作對照, 跑出的膠圖全是單峰, 不能排除全純合子。 用測序儀做會簡單些, 但原理一樣。檢測雜

24、合性缺失比較常用的方法snp和str，如果有測序儀，str方法比較方便；如果沒有測序儀，pcr后再跑page膠, 麻煩但很便宜。48.第48頁，共113頁。T：腫瘤組織DNA；N：遠癌肺組織DNA。EcoR酶切后腫瘤組織2.4?kb雜交帶發(fā)生了缺失；Bgl酶切后腫瘤組織7.6?kb雜交帶發(fā)生缺失(如箭頭所示)。nm23-H1等位基因缺失nm23-H1和nm23-H2探針雜交 49.第49頁，共113頁。C、D為同一張膜，人組織DNA經(jīng)Bgl酶切后分別進行了nm23-H1和nm23-H2探針雜交，nm23-H1雜交后(A)，11號為雜合子，含有7.6和2.3?kb雜交帶，12號為純合子，僅有2.

25、3?kb，無7.6?kb雜交帶；nm23-H2雜交后(B)，nm23等位基因缺失：人組織DNA經(jīng)EcoR酶切后，與nm23-H1探針雜交顯示，11號為第一種類型雜交圖，含有2.8和2.4?kb雜交帶，12號為第二種類型雜交圖，含有4.2、2.8和2.4?kb雜交帶。T：腫瘤組織DNA；N：遠癌肺組織DNA。A、B為同一張膜，人組織DNA經(jīng)EcoR酶切后分別與nm23-H1和nm23-H2探針雜交。 (A)：11號為雜合子，含有4.6、2.4及2.2?kb雜交帶，12號為純合子，僅含4.6及2.2?kb雜交帶； (B)只有一種雜交圖(21、6.7、3.9?kb三條雜交帶)。AB無7.6kb帶無2

26、.2帶50.第50頁，共113頁。FH-3: KCNJ5突變引起產(chǎn)醛固酮的腺瘤（APAs，aldosterone producing adenomas)； 其他點突變、遺傳重排伴LOH（雜合缺失）尚待發(fā)現(xiàn)、證實。51.第51頁，共113頁。體細胞突變/胚細胞突變？腫瘤組織找突變，外周血基因組DNA找突變新技術(shù)：全外顯子測序（whole exome sequencing）4個腺瘤（APA）的DNA及4個配對未受累對照的腺瘤DNA（pairs from unrelated subjects）, 作者在3個腫瘤組織中查到體細胞KCNJ5 基因突變；再對6個患者的18個腺瘤（APA） 進行篩查，發(fā)現(xiàn)K

27、CNJ5 突變。只有2個突變（G151R與 L168R）重復(fù)出現(xiàn)， 位于影響Kir3.4 鉀通道選擇性濾過功能部位。在 FH-3 家系中發(fā)現(xiàn)類似的胚細胞突變T158A,位于相同的保守區(qū)域。 Science. 2011;331:76877252.第52頁，共113頁。Three-dimensional models of the Kir3.1/Kir3.4 channel.Dibb K M et al. J. Biol. Chem. 2003;278:49537-495482003 by American Society for Biochemistry and Molecular Biolog

28、y只有2個突變（G151R與L168R）重復(fù)出現(xiàn)，位于影響Kir3.4鉀通道選擇性濾過功能部位。T158A（胚性突變）KCNJ5 編碼內(nèi)向鉀電流通道 Kir3.4 以同源4聚體與Kir3.1形成異四聚體存在。異四聚體53.第53頁，共113頁?；蛲蛔兊墓δ苎芯?下結(jié)論作者用電生理研究方法證明：這些突變導(dǎo)致Kir3.4功能改變：鉀通道喪失選擇性，增加鈉電導(dǎo)，增加膜除極。 腎上腺皮質(zhì)球狀帶細胞合成醛固酮,膜除極導(dǎo)致電壓-激活的鈣通道開放, 調(diào)控醛固酮合成的主要信號通路-鈣信號通路激活。根據(jù)這些基因結(jié)構(gòu)與突變基因功能研究結(jié)果，作者得出以下結(jié)論： KCNJ5 突變參與遺傳性與獲得性醛固酮增多癥的發(fā)病

29、。KCNJ5 突變導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)細胞自主增生，足以引起持續(xù)性醛固酮分泌，細胞增殖。 K+ Channel Mutations in Adrenal Aldosterone-Producing Adenomas and Hereditary HypertensionChoi et al Science. 2011;331:768772 54.第54頁，共113頁。KCNJ5 編碼鉀通道 Kir3.4突變,導(dǎo)致相當(dāng)一部分APAs（adrenal aldosterone producing adenoma），生殖細胞KCNJ5 突變引起罕見常染色體顯性、早發(fā)型PAL（以兩側(cè)腎上腺結(jié)節(jié)樣增生為主，臨床

30、常診為FH-3（family hyperaldosteronism FH） PAL: Primary aldosteronism， idiopathic hyperaldosteronism（BAH 兩側(cè)增生）Science. 2011;331:76877255.第55頁，共113頁。解釋出乎預(yù)料的發(fā)現(xiàn)-1：為什么突變相似，體細胞KCNJ5 突變可以導(dǎo)致APA；而KCNJ5胚系突變導(dǎo)致兩側(cè)腎上腺增生而沒有結(jié)節(jié)？ 3個攜帶胚系突變（T158A KCNJ5）的家庭成員,均接受兩側(cè)腎上腺切除，顯示他們的腎上腺束狀帶廣泛增生，但沒沒有發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)。這與KCNJ5基因主要在球狀帶表達的預(yù)期相反。Scienc

31、e. 2011;331:76877256.第56頁，共113頁。解釋預(yù)期相反的原因-用別人的試驗結(jié)果轉(zhuǎn)基因動物研究結(jié)果也許能回答這一疑問： 滅活 TASK1 與TASK3 通道的轉(zhuǎn)基因動物（此2個通道主 要負責(zé)維持鉀電導(dǎo)）。 TASK1 敲除小鼠表型復(fù)雜，由于 腎上腺束狀帶醛固酮合成酶異常表達，出現(xiàn)性別依賴性高 醛固酮血癥, 而清除重要的背景鉀-電流TASK1/TASK3 雙敲除，導(dǎo)致醛固酮自主產(chǎn)生，而腎上腺形態(tài)與束沒有任何改變。這些結(jié)果提示，除了鈣信號系統(tǒng)外，尚存在其他未知的調(diào)控系統(tǒng)被激活方能促進APA患者的球狀帶細胞自主增生與結(jié)節(jié)生成。Science. 2011;331:76877257.

32、第57頁，共113頁。出乎預(yù)料的發(fā)現(xiàn)-2：沒有腎上腺外表現(xiàn)：Kir3.4及其二聚體的另一半Kir3.1 在其他組織高表達, 特別心臟高表達。近來發(fā)現(xiàn)KCNJ5 錯義突變可引起房顫或常染色體顯性long QT 綜合征。盡管本研究所發(fā)現(xiàn)的Kir3.4 突變，導(dǎo)致該離子通道的功能喪失,但本研究所報告的家系沒有被發(fā)現(xiàn)存在明確的腎上腺外表現(xiàn)。這一基因突變導(dǎo)致的腎上腺外，特別心臟功能改變，需要進一步留意。58.第58頁，共113頁。臨床特別像原醛，但是，血醛固酮不高，腎上腺沒有增生，沒有腫瘤。生化與影像學(xué)證據(jù)均不支持原醛的診斷59.第59頁，共113頁。 鑒別診斷臨床像原醛，但是醛固酮不高： （1）Lid

33、dle氏綜合征， （2）MR受體突變：妊娠加重的高血壓（孕酮太多，與鹽皮質(zhì)類固醇受體結(jié)合，對安體舒通反應(yīng) （3）11-HSD突變：AME-擬鹽皮質(zhì)類固醇增多癥 臨床像原醛，醛固酮高： （1）GRA,家族性高醛固酮血癥-2型， （2）原醛（產(chǎn)生醛固酮的腺瘤-APA，兩側(cè)腎上腺增生-BAH或特發(fā)）60.第60頁，共113頁。鑒別診斷（2）血鉀原醛：血鉀低占50%，低血鉀是叫晚期的表現(xiàn)血鈉偏高；對 利尿劑敏感（極易造成低血鉀） 利尿劑、腹瀉等也造成低血鉀，但同時血鈉偏低血鉀高：WNK突變，Gordon61.第61頁，共113頁。Liddle 氏綜合征1: liddle； 4：Gitelman，2a/

34、b：隱/顯性PHA1； 5：Gordon；3a/b/c/d: Bartter 氏綜合佂I,II.II.IV 型； 降壓藥作用點。 TALLH: Henle 氏襻厚升支；DCT：遠端集合管；CT：集合管（MR受體）；ROMK2：腎外髓鉀通道；NKCC2：鈉鉀氯交換通道；CLCKB：氯通道復(fù)合因子腎B；NCCT：鈉氯共轉(zhuǎn)運體。1: liddle； 4：Gitelman，2a/b：隱/顯性PHA1； 5：Gordon；3a/b/c/d: Bartter 氏綜合佂I,II.II.IV 型； 降壓藥作用點62.第62頁，共113頁。63.第63頁，共113頁。 Liddle 氏綜合征汪一波, 惠汝太 C

35、linical Endocrinology 2007患者22歲，男性，13歲查體發(fā)現(xiàn)高血壓，2006年來阜外醫(yī)院就診, 血壓: 160/120mmHg，4個降壓藥無效?；? 血鉀：3.05mEq/L, 24小時尿鉀：37mmol（高醛固酮時，血鉀30mEq）雙腎上腺增強CT：正常；雙腎超聲、CT掃描：無異常；PRA：立位 0.03ngAI/ml/小時， 血醛固酮：78.5 pg/ml（參考63.0239.6pg/ml）24小時尿醛固酮：0.42ug（參考1.08.0ug）治療反應(yīng)：安體舒通160mg/天；兩周，血壓血鉀無反應(yīng)。64.第64頁，共113頁。Liddle 氏綜合征臨床特點：少年高

36、血壓（95有繼發(fā)原因）降壓藥反應(yīng)不好低血鉀血尿醛固酮正常安體舒通治療無效。擬診：非原醛低血鉀高血壓： （1） Liddle 氏綜合征, (2) 妊娠加重的高血壓（MR突變）:懷孕，安體舒通加重 （3） AME：擬醛固酮增多癥：甘草史，皮質(zhì)醇高。65.第65頁，共113頁。 Liddle 氏綜合征是一種罕見的常染色體遺傳病，由上皮鈉通道C末端- 或-亞單位截短或錯義突變所致；上皮鈉通道由基因SCNN1B 或SCNN1G編碼；這些突變使上皮鈉通道不能被胞飲失活，導(dǎo)致鈉通道持續(xù)激活，鈉重吸收增加，高血壓，低血鉀66.第66頁，共113頁。67.第67頁，共113頁。68.第68頁，共113頁。 我們

37、發(fā)現(xiàn)這位患者在 SCNN1B 與SCNN1G 的 C末端583密碼子存在AGCTC缺失引起的移碼突變（frame-shift mutation）, 在585位引入一個新的終止密碼子， 導(dǎo)致PY模體（PY motif）缺失。 汪一波惠汝太 Clinical Endocrinology 200769.第69頁，共113頁。70.第70頁，共113頁。Liddle 氏綜合征1: liddle； 4：Gitelman，2a/b：隱/顯性PHA1； 5：Gordon；3a/b/c/d: Bartter 氏綜合佂I,II.II.IV 型； 降壓藥作用點。 TALLH: Henle 氏襻厚升支；DCT：遠端

38、集合管；CT：集合管（MR受體）；ROMK2：腎外髓鉀通道；NKCC2：鈉鉀氯交換通道；CLCKB：氯通道復(fù)合因子腎B；NCCT：鈉氯共轉(zhuǎn)運體。1: liddle； 4：Gitelman，2a/b：隱/顯性PHA1； 5：Gordon；3a/b/c/d: Bartter 氏綜合佂I,II.II.IV 型； 降壓藥作用點71.第71頁，共113頁。Liddle 氏綜合征藥物治療 氨苯蝶啶，兩周后血壓維持在130-120/80-70mmHg， 血鉀達到4.0mEq/L以上。 阿米洛利：5mg-10mg qd 選擇性生育72.第72頁，共113頁。(A)鹽皮質(zhì)類固醇受體突變，妊娠家中的高血壓(孕酮與

39、MR結(jié)合). (B) 11-HSD-2缺乏或遺傳性 (AME) 或獲得性 (甘草)導(dǎo)致皮質(zhì)醇升高。刺激MR，高血壓, (C) Liddle 綜合征. ENaC - 或 -亞單位突變，阻止Nedd4結(jié)合，鈉通道不能被胞因滅活，持續(xù)激活，導(dǎo)致容量型高血壓, (D) Gordons 綜合征： WNK: (Da) 增加遠端集合管NCCT活性, 鈉氯重吸收增加，導(dǎo)致容量擴張、高血壓; (Db) 抑制 皮質(zhì)集合管（CCT）的ROMK 活性 ，導(dǎo)致高血鉀。MCR：鹽皮質(zhì)受體NCCT, Na-Cl co-transporter; PT, proximal tubule; ROMK, renal outer m

40、edullary potassium channel; WNK, serine-threonine kinase. 單基因疾病累及遠端腎單位的高血壓：73.第73頁，共113頁。 PHAI（假性低醛固酮血癥1型） 分為兩種類型 （1）常染色體陰性遺傳，ENaC突變所致； （2）常染色體顯性遺傳：鹽皮質(zhì)類固醇受體 （mineralocorticoid receptor，MR）突變 NR3C2 基因突變, NR3C2 編碼鹽皮質(zhì)類固醇受體 (MR)74.第74頁，共113頁。高血鉀高血壓75.第75頁，共113頁。假性低醛固酮2型（PHAII致病基因） 家族性高血鉀高血壓，Gordon綜合征 致病

41、基因突變： WNK4 基因絲氨酸/蘇氨酸激酶家族：叫 with-no-lysine kinases (WNK)1 與 WNK4突變。WNK4負性調(diào)控NaCl共轉(zhuǎn)運體(NCC)。WNK4突變，這種負性調(diào)節(jié)作用消除，同時WNK4調(diào)控腎外髓質(zhì)鉀通道（renal outer medullary potassium，ROMK), ENaCs, Cl轉(zhuǎn)運體（transporters）的表達與功能。76.第76頁，共113頁。WNK蛋白激酶調(diào)控細胞Na-K-Cl 與 K-Cl共轉(zhuǎn)運體的磷酸化狀態(tài)，改變Cl 離子流 陽離子/Cl 共轉(zhuǎn)運體家族 (olute arrier family SLC12) 由轉(zhuǎn)運Cl

42、 離子的內(nèi)源性膜蛋白組成, 轉(zhuǎn)運過程中 Na+ 及或 K+同時被轉(zhuǎn)移。77.第77頁，共113頁。WNK4 in the aldosterone signaling pathway The serum- and glucocorticoid-inducible kinase 1 (SGK1)78.第78頁，共113頁。 假性低醛固酮2型臨床表現(xiàn) 1）罕見孟德爾型動脈高血壓 2）常染色體顯性遺傳 3）高血鉀（腎功正常） 4）代酸伴高血氯 5）低腎素，血清醛固酮正常-偏低 6）對噻嗪利尿劑高度過敏 7）其他：矮個，牙異常 8）表型變異很大79.第79頁，共113頁。低腎素性單基因遺傳性高血壓（8種

43、）的特點 單基因遺傳性高血壓 突變基因 突變基因位置 醛固酮 腎素 血鉀 遺傳方式 治療家族性高醛固酮血癥型 嵌合CYP11B 18 q21 AD 糖皮質(zhì)激素 與CYP11B2；家族性高醛固酮血癥型 7p22 AD 安體舒通11-羥化酶缺乏癥 CYP11B 18q21 AR 糖皮質(zhì)激素17-羥化酶/17，20裂解酶缺乏癥 CYP17 10q24.3 AR 糖皮質(zhì)激素鹽皮質(zhì)類固醇受體突變導(dǎo)致妊娠加重的高血壓 4q31.1 AD 分娩擬鹽皮質(zhì)類固醇過多癥 HSD11B2 16q22 AR 利尿劑、 安體舒通、 糖皮質(zhì)激素Liddle綜合征 SCNN1B SCNN1G 16p12 AD 阿米洛利 氨

44、苯喋啶、Gordon綜合征 WNK1WNK4 12p1317q21-22 AD 噻嗪類利尿劑80.第80頁，共113頁。嗜鉻細胞瘤副神經(jīng)節(jié)瘤：30%的病例由9個致病基因突變所致Germline突變：30% of cases and are linked to germline mutations in the VHL, RET, NF1, SDHA, SDHB, SDHC, SDHD, SDHAF2 and TMEM127 genes體細胞突變（Hum Mol Genet. 2011 Aug 9）：新的方法81.第81頁，共113頁。副神經(jīng)節(jié)，副節(jié)病交感神經(jīng)的一個特點是具有副神經(jīng)節(jié)，如腎上腺髓

45、質(zhì)，此處的節(jié)后神經(jīng)元是神經(jīng)內(nèi)分泌細胞，分泌激素(主要是腎上腺素，部分去甲腎上腺素)直接入血，在被運送到靶器官。副神經(jīng)節(jié)細胞源于副神經(jīng)節(jié)小體，是一種化學(xué)感受器，能迅速感受血中的PO2和PCO2；副神經(jīng)節(jié)小體分布在較大血管的外膜下，任何有副神經(jīng)節(jié)小體的部位均可能發(fā)生副神經(jīng)節(jié)瘤（亦叫副節(jié)?。ＤI上腺外副神經(jīng)節(jié)瘤：1908年Alezais和Peyron首先報道了一組副神經(jīng)節(jié)瘤病，1912年，Pick建議將腎上腺內(nèi)嗜鉻細胞瘤命名嗜鉻細胞瘤。82.第82頁，共113頁。嗜鉻細胞瘤：命名傳統(tǒng)定義：伴有血管活性物質(zhì)與激素過多引起癥狀的副神經(jīng)節(jié)瘤統(tǒng)稱為嗜鉻細胞瘤。 WHO定義：嗜鉻細胞瘤指腎上腺髓質(zhì)腫瘤，其他部

46、位的 副神經(jīng)節(jié)瘤叫副神經(jīng)節(jié)瘤（paraganglioma）臨床實際需要的定義： 1）副神經(jīng)節(jié)瘤（副節(jié)病）：僅限于頭頸部的副神經(jīng)節(jié)瘤 2）嗜鉻細胞瘤：位于腎上腺、腎上腺外、腹部 、胸 腔、盆腔副神經(jīng)節(jié)瘤83.第83頁，共113頁。家族遺傳性嗜鉻細胞瘤嗜鉻細胞瘤，副神經(jīng)節(jié)瘤（Paragangliomas） 20-30%嗜鉻細胞瘤是由基因突變所致；目前所知，至少 50% 產(chǎn)生兒茶酚胺的腫瘤生前沒有作出診斷。10%嗜鉻細胞瘤是惡性腫瘤。即使病理診斷，也比較難鑒別，目前惡性的診斷標(biāo)準(zhǔn)：只有存在大的多形性嗜鉻細胞瘤遠處轉(zhuǎn)移。以往認為10%的嗜鉻細胞瘤（副節(jié)?。榛蛲蛔兯拢肿舆z傳學(xué)的進展，發(fā)現(xiàn)1/4

47、-1/3嗜鉻細胞瘤（副節(jié)病）是基因突變所致！ 確診嗜鉻細胞瘤84.第84頁，共113頁。LOH有兩種情況，一是拷貝數(shù)變化的LOH，即兩條雜合的等位基因缺失一 條，變成僅剩余一條的純合狀態(tài)，這種情況能用CGH芯 片檢測到。另外一種情況是拷貝數(shù)平衡的LOH（ Copy-neutral LOH），即一條等位基因被另一條等位基因復(fù)制取代， 從而變成純合狀態(tài)，即UPD現(xiàn)象，指一個個體的兩條等 位基因均來自同一個親本；這種情況由于拷貝數(shù) 沒有發(fā)生變化，因此不能用傳統(tǒng)的CGH芯片檢測到。CGH+SNP芯片，含有部分SNP探針，能判斷等位基因雜合 性的變化，因此可以用于檢測Copy-neutral LOH。

48、85.第85頁，共113頁。最近有人研究202 例/副神經(jīng)節(jié)瘤不包括75個遺傳性嗜鉻細胞瘤, 技術(shù)：表達譜, BAC array comparative genomic hybridization Somatic mutation screening. Gene expression signatures defined the hereditary tumors according to their genotype and notably, led to a complete subseparation between SDHx- and VHL-related tumors. 86.第8

49、6頁，共113頁。研究是嗜鉻細胞瘤腫瘤組織發(fā)現(xiàn), the systematic characterization of somatic genetic events associated with germline mutations in tumor suppressor genes revealed loss of heterozygosity (LOH) in a majority of cases, but also detected point mutations and copy-neutral LOH. Finally, guided by transcriptome class

50、ifications and LOH profiles, somatic mutations in VHL or RET genes were identified in 14% of sporadicpheochromocytomas/paragangliomas. Overall, we found a germline or somatic genetic alteration in 45.5% (92/202) of the tumors in this large series of pheochromocytomas/paragangliomas. 87.第87頁，共113頁。體細

51、胞突變篩查-新的路徑Regarding mutated genes, specific molecular pathways involved in tumorigenesis mechanisms are identified. Altogether, these new findings suggest that somatic mutation analysis is likely to yield important clues for personalizing molecular targeted therapies.88.第88頁，共113頁。兒茶酚胺（NE、E）從瘤細胞的釋放呈

52、發(fā)作性，若在兩次發(fā)作之間，取血測定兒茶酚胺，則可能會正常。因此，血漿尿兒茶酚胺正常不能作為排除嗜鉻細胞瘤的條件。J ClinEndocrinol.Medlab.1998,83:2175-2185 Endocrinol Pathol.2003,14:193-21289.第89頁，共113頁。嗜鉻細胞瘤生化診斷的誤區(qū)盡管在40多年前就已證明，血漿兒茶酚胺代謝產(chǎn)物“變腎上腺素與變?nèi)ゼ啄I上腺素”是在腫瘤細胞內(nèi)生成后釋入循環(huán)中的，但人們一直認為由循環(huán)中的去甲腎上腺素與腎上腺素(嗜鉻細胞瘤細胞釋放)轉(zhuǎn)化而來。因此，對這些代謝產(chǎn)物在嗜鉻細胞瘤的診斷中的重要價值沒有引起足夠的重視Endocr Patho.20

53、03，14:193 Ann NYAcad.Sci.2002, 970:29。90.第90頁，共113頁。血漿變腎上腺素、變?nèi)ゼ啄I上腺素檢測受藥物的影響較小。影響HPLC分析變腎上腺素與變?nèi)ゼ啄I上腺素的藥物主要是醋氨酚，采血樣之前至少需停醋氨酚5天。另外，酚芐明、三環(huán)抗抑郁藥亦僅使血漿變?nèi)ゼ啄I上腺素升高，而其他降壓藥：如選擇性1受體阻滯劑哌唑嗪，特拉唑嗪，多沙唑嗪，鈣拮抗劑，利尿劑，血管緊張素酶抑制劑，血管緊張素受體拮抗劑，不影響血漿變腎上腺素及變?nèi)ゼ啄I上腺素。僅阻滯劑：氨酰心安，倍他樂克，心得安，拉貝洛爾，使血漿腎上腺素升高，而對變腎上腺素?zé)o影響。（J.Clin.Endocr.Metab.20

54、03,88:2656-2666）91.第91頁，共113頁。血漿變腎上腺素及變?nèi)ゼ啄I上腺素的測定可在不停用降壓藥的情況下進行，增加了患者的安全度，成為近23年國際上極力推薦的生化診斷方法。據(jù)報告，這兩項指標(biāo)可把嗜鉻細胞瘤的診斷敏感性提高到99%。雖然我國至少有9萬-11萬左右嗜鉻細胞瘤患者，只有不到10%的病例臨床診斷明確。故建立敏感診斷方法迫在眉睫。92.第92頁，共113頁。腎上腺髓質(zhì)細胞表達過多的COMT，把去甲腎上腺素轉(zhuǎn)化為變?nèi)ゼ啄I上腺素，把腎上腺素轉(zhuǎn)化成變腎上腺素。人血漿中91的游離變腎上腺素來自腎上腺髓質(zhì)，而循環(huán)中的變?nèi)ゼ啄I上腺素僅25來自腎上腺髓質(zhì)。嗜鉻細胞瘤的瘤細胞內(nèi)變腎上腺素

55、與變?nèi)ゼ啄I上腺素持續(xù)不間斷的產(chǎn)生，持續(xù)不間斷地釋放到循環(huán)中，與去甲腎上腺素、腎上腺素釋放毫無關(guān)聯(lián)。因此，血漿中變腎上腺素與變?nèi)ゼ啄I上腺素作為嗜鉻細胞瘤診斷指標(biāo)更為可靠。不論有無兒茶酚胺升高引起的癥狀與體征，只要存在嗜鉻細胞瘤，就能檢測到血漿中變腎上腺素及或變?nèi)ゼ啄I上腺素升高。93.第93頁，共113頁。 阜外經(jīng)驗：新的實驗診斷方法：排除嗜鉻細胞瘤 高血壓且排除嗜鉻細胞瘤的患者：324例 平均年齡45歲。其中男199例，女125例 病例：手術(shù)及病理確診的嗜鉻細胞瘤患者： 7例 平均年齡47歲，其中男3例，女4例收集時間：2005年12月2009年2月94.第94頁，共113頁。MNs檢測結(jié)果（2

56、005.12 2009.2）NMN（變?nèi)ゼ祝㎝N對照（g/24h）人數(shù)324324平均值標(biāo)準(zhǔn)差294267152114最小值41最大值1374715患者（g/24h）人數(shù)77平均值標(biāo)準(zhǔn)差4376259114261956最小值225549最大值9113593495.第95頁，共113頁。新的檢查方法1.嗜鉻細胞瘤分泌37種升壓物質(zhì)（本例AII高）；2. Meta-NE，Meta-E：基本上不受藥物影響，不受是否發(fā)作 的影響3. 24小時尿CAs,VMA淘汰4. 掃描定位：131碘-間碘芐胍，18-F-多巴胺-PET， 奧區(qū)肽-PET5. 激發(fā)試驗，抑制試驗一般不再做了。96.第96頁，共113頁

57、。嗜鉻細胞瘤定位檢查檢查順序：先生化功能確定，再影像定位CTB超MRI123I/131I-MIBG下腔靜脈插管分段抽血測定血漿CA水平正電子發(fā)射示蹤X線體層掃描（PET）97.第97頁，共113頁。 影像學(xué)定位98.第98頁，共113頁。99.第99頁，共113頁。100.第100頁，共113頁。101.第101頁，共113頁。102.第102頁，共113頁。103.第103頁，共113頁。104.第104頁，共113頁。105.第105頁，共113頁。CT定位診斷：腹主動脈右側(cè)（右腎下極以下水平）占位， 考慮異位嗜鉻細胞瘤106.第106頁，共113頁。副神經(jīng)節(jié)瘤（PGL）定位，良惡性 敏感

58、性 非轉(zhuǎn)移PGL 轉(zhuǎn)移性PGL SDHB 轉(zhuǎn)移性PGLCT 100%MRI 100%18F-氟-L-DOPA-PET 81% 45% 20%18F-氟-脫氧葡萄糖 PET 88% 74% 83% 18F-氟多巴胺-PET/CT 78% 76% 82%123-I-MIBG顯像 78% 57% 57%建議：已知有轉(zhuǎn)移PGL但基因突變不明：(18)F-FDA PET ；SDHB 突變攜帶者：（18)F-FDG 或 (18)F-FDA PET 非SDHB 突變攜帶者：(18)F-DOPA or (18)F-FDA J Clin Endocrinol Metab. 2009 Dec;94(12):475

59、7-67.107.第107頁，共113頁。 惡性嗜鉻細胞瘤的治療（5種）因為沒有根治方法，預(yù)后又比較差，主要治療目的：提高生活質(zhì)量。癥狀治療：選擇性a-1 受體阻滯劑與非選擇性a-與-阻滯劑，腫瘤切除手術(shù)。放療：(123)I-MIBG 放療（術(shù)后輔助）, 108.第108頁，共113頁。惡性嗜鉻細胞瘤的治療（5種）化療（僅適用于MIBG-掃描陰性的患者, 對(131)I-MIBG無反應(yīng)或放療后進展。最有效的化療方案：CVD-方案, 包括 環(huán)磷酰胺, 長春新堿（vincristine），與達卡巴嗪（dacarbazine）。靶向治療：替莫唑胺（temozolomide） 聯(lián)合沙利度胺（ thal

60、idomide）, 或單藥蘇尼替尼（sunitinib ）, 新的有希望的治療：生長抑素類似物（somatostatin analogues）。 Horm Metab Res. 2009 Sep;41(9):687-96.109.第109頁，共113頁。單基因高血壓1. 明確診斷，病因治療，治愈2，選擇性生育3，研究機制，新的降壓藥： 國家心臟病中心責(zé)無旁貸！110.第110頁，共113頁。420.Association of genetic variation with systolic and diastolic blood pressure among African Americans