1、外科(wik)護理學(xué)共五十四頁第十五章 腹部損傷(snshng)病人的護理共五十四頁共五十四頁腹部損傷(snshng)病人的護理范疇:腹部創(chuàng)傷是指因各種致傷因素作用于腹部，導(dǎo)致腹壁，腹腔內(nèi)臟器和組織的損傷。特點:發(fā)生率高:戰(zhàn)傷工傷、交通事故、自然災(zāi)害；涉及面廣:包含多系統(tǒng)(xtng)的臟器和組織；傷情復(fù)雜:可同時出現(xiàn)多臟器和組織損傷；危險性大:大出血和感染是死亡的主因。 共五十四頁 共五十四頁有入口(r ku)和出口者為貫通傷；有入口(r ku)無出口者為盲管傷。一、分類(fn li)穿透性（有腹膜破損，多有內(nèi)臟傷）腹部損傷開放性（有無傷口）閉合性（也可合并內(nèi)臟傷）非穿透性（無腹膜破損，偶有內(nèi)

2、臟傷）實質(zhì)臟器肝、脾、腎、胰腺 空腔臟器臟器損傷分類內(nèi)出血腹膜炎損傷主要表現(xiàn)代表器官胃腸、膽道、膀胱肝臟損傷（有膽汁外溢時）、胰腺損傷（有胰液外溢時）可有明顯腹膜刺激征腹部損傷病人的護理共五十四頁病 因 外力(wil)因素 開放性損傷各種銳器或火器傷所致常見受損的腹腔臟器依次為肝、小腸、胃、結(jié)腸、大血管等閉合性損傷鈍性暴力所致常見受損腹腔臟器依次為脾、腎、小腸、肝、腸系膜等共五十四頁內(nèi)在因素肝、脾及腎的組織結(jié)構(gòu)脆弱、血供豐富、位置較固定，易破裂（有病理(bngl)情況者更易破裂）上腹受傷時，胃竇、十二指腸水平部或胰腺可被壓在脊柱上而斷裂腸道的固定部分（上段空腸、末段回腸、粘連的腸管等）比活動部

3、分更易受損。空腔臟器在充盈時（胃飽餐后、膀胱未排空等）比排空時更易破裂胰、十二指腸、膈、直腸等由于解剖位置較深，損傷發(fā)生率較低共五十四頁病因和病理一、脾破裂(pli)（閉合性損傷首位） 脾破裂的發(fā)生率在腹部閉合性損傷中占40，是最常見(chn jin)的腹部損傷，開放性損傷中約占10%。有慢性病理改變(如血吸蟲病、瘧疾、淋巴瘤等)的脾更易破裂根據(jù)病理解剖脾破裂可分為三種中央型破裂(破裂處位于脾實質(zhì)深部)被膜下破裂(破裂處在脾實質(zhì)周邊部)真性破裂(破損累及被膜) 共五十四頁中央型破裂和被膜下破裂因被膜完整，臨床上并無明顯內(nèi)出血征象而不易被發(fā)現(xiàn)，故易漏診。有些血腫（尤其是被膜下血腫）在某些微弱外力

4、(wil)的作用下，可突然轉(zhuǎn)變?yōu)檎嫘云屏压参迨捻撜嫘云屏?臨床上約占85破裂部位多見于脾上極及膈面真性破裂出血量較大，可迅速發(fā)展為出血性休克(xik)，甚至未及時搶救而死亡共五十四頁二、肝破裂（開放性損傷(snshng)首位）肝破裂在各種腹部損傷中約占15%20，占第二位，右肝破裂較左肝多見肝的體積(tj)大，重量大，質(zhì)地脆，易受傷，血運豐富，結(jié)構(gòu)功能復(fù)雜，死亡率和并發(fā)癥率高。肝損傷可分為肝破裂肝被膜下破裂 有轉(zhuǎn)為真性破裂的可能中央型肝破裂共五十四頁 肝破裂的臨床表現(xiàn)類似于脾破裂者，可有腹腔內(nèi)出血的癥狀和體征，出血量較大者可出現(xiàn)出血性休克。肝破裂可有膽汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜(fm)刺激征較

5、脾破裂更明顯肝破裂后的血液有時可能通過膽管進入十二指腸而出現(xiàn)黑便或嘔血中央型肝破裂更易發(fā)展為繼發(fā)性肝膿腫共五十四頁三、胰腺(yxin)損傷（方向盤傷）胰腺損傷約占腹腔臟器損傷的l%2損傷的原因主要是在上腹部強力擠壓胰腺直接作用于脊柱所致胰腺位于腹膜后，損傷早期不易發(fā)現(xiàn)損傷后常并發(fā)胰液漏或胰瘺，因胰液侵蝕性強，又影響消化(xiohu)功能胰腺損傷者的病死率高達20左右共五十四頁胰腺損傷后，胰液經(jīng)網(wǎng)膜孔進入腹腔，致彌漫性腹膜炎，出現(xiàn)上腹部壓痛和腹肌緊張部分病人伴有肩部放射痛若未及時發(fā)現(xiàn)并處理，漏出的胰液被局限在網(wǎng)膜囊內(nèi)，日久(r ji)可形成胰腺假性囊腫共五十四頁共五十四頁二、病因(bngyn)和

6、病理實質(zhì)臟器損傷脾破裂脾是腹部內(nèi)臟最易受損器官。按病理解剖的部位和程度不同，脾破裂可分為中央型破裂（脾實質(zhì)深部破裂）、被膜下破裂（脾實質(zhì)被膜下破裂）和真性破裂（脾實質(zhì)和被膜均破裂）。 肝破裂占各種腹部損傷的15%20%左右，肝右葉多于肝左葉。肝破裂在致傷因素、病理類型和臨床表現(xiàn)等方面都和脾破裂相似，但肝破裂后可有膽汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征常較脾破裂明顯。中央型肝破裂易發(fā)展成繼發(fā)性肝膿腫。胰腺損傷占腹腔臟器損傷的1%2%。位置深，早期不易發(fā)現(xiàn)。損傷后常并發(fā)胰液漏或胰瘺，可出現(xiàn)彌漫性腹膜炎，死亡率較高。可形成胰腺假性囊腫。腹部損傷病人(bngrn)的護理共五十四頁四、胃、十二指腸(sh rz

7、hchng)和小腸損傷胃損傷 很少累及胃，偶而發(fā)生在胃膨脹時上腹部或下胸部的穿透傷則可能導(dǎo)致胃損傷,常伴有肝、脾、橫膈及胰等損傷胃鏡檢查或吞入銳利(rul)異物也可引起穿孔，很少見十二指腸損傷 發(fā)生率較低，占腹外傷的3.7%5一旦損傷，處理常較其他臟器的損傷更為困難小腸占據(jù)中下腹的大部分空間，受傷的機會比較多共五十四頁1. 胃損傷 損傷未波及胃壁全層或為單純性后壁損傷時，其癥狀和體征不典型(dinxng)全層破裂，立即出現(xiàn)劇烈腹痛及腹膜刺激征，肝濁音界消失，膈下有游離氣體，胃管引流出血性物共五十四頁2. 十二指腸損傷 位于腹腔(fqing)內(nèi)的十二指腸損傷后可早期引起腹膜炎，有明顯的腹膜刺激征

8、損傷發(fā)生在腹膜后早期常無明顯癥狀和體征以后可因氣體、胰液和膽汁在腹膜后疏松結(jié)締組織內(nèi)擴散引起嚴(yán)重的腹膜后感染，出現(xiàn)右上腹或腰部持續(xù)性疼痛且進行性加重 、右上腹及右腰部有明顯固定壓痛等共五十四頁3. 小腸破裂可在早期即產(chǎn)生明顯的腹膜炎，診斷多不困難；部分小腸裂口不大或穿破(chun p)后被食物殘渣、纖維蛋白甚至突出的黏膜堵塞的部分病人，可能無彌漫性腹膜炎的表現(xiàn)只有少數(shù)病人有氣腹共五十四頁二、病因(bngyn)和病理空腔臟器損傷胃十二指腸損傷上腹或下胸部的穿透傷則常導(dǎo)致胃損傷，多伴其他臟器損傷。十二指腸損傷破裂時，胰液、膽汁流入腹腔則引起嚴(yán)重的腹膜炎。小腸損傷鈍性致傷因素常導(dǎo)致小腸破裂、小腸系膜

9、血腫，且小腸多部位穿孔在臨床上較為多見。小腸破裂后，大量腸內(nèi)容進入腹腔，引起急性彌漫性化膿性腹膜炎。部分病人的小腸裂口小或穿破后被食物渣等堵塞，可能無彌漫性腹膜炎的表現(xiàn)。結(jié)腸及直腸損傷發(fā)生率較低。受傷后早期腹膜炎較輕，后期會出現(xiàn)嚴(yán)重的細(xì)菌性腹膜炎，處理不及時?？晌＜吧?。腹部損傷(snshng)病人的護理共五十四頁三、護理(hl)評估健康史了解受傷史：受傷的時間、部位、原因、姿勢和體位。暴力的性質(zhì)、強度、方向了解傷前傷后情況：傷前有無飲酒、進食；傷后有無神志變化，有無腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等情況了解受傷到就診時的病情變化、采取的救治措施和效果等身體狀況實質(zhì)臟器損傷癥狀休克：以腹膜內(nèi)出血為主，還

10、可有面色蒼白，脈搏細(xì)速、脈壓變小，尿量減少等腹痛：一般較輕，呈持續(xù)性。肝、胰損傷，膽汁、胰液溢入腹腔，腹痛劇烈；脾或腹腔血管破裂，腹痛稍輕，早期多表現(xiàn)隱痛、鈍痛或脹痛。其他表現(xiàn)：惡心、嘔吐等體征實質(zhì)器官如脾損傷，腹膜刺激癥狀較輕。病情發(fā)展，逐漸出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹，腹部移動性濁音陽性，腸鳴音減弱或消失。腹部(f b)損傷病人的護理共五十四頁三、護理(hl)評估身體狀況空腔臟器損傷癥狀急性腹膜炎表現(xiàn)腹痛：主要癥狀，持續(xù)性劇痛，傷后立即發(fā)生，以受傷處最明顯胃腸道癥狀：早期表現(xiàn)為惡心、嘔吐。麻痹性腸梗阻時可吐出棕褐色液體，甚至糞水樣內(nèi)容物，消化道損傷可有嘔血或便血。感染中毒癥狀：高熱、脈速、呼吸淺快、大汗

11、等。病情進展，出現(xiàn)感染性休克征象體征以腹膜炎為主要表現(xiàn)，最突出的是腹膜刺激征腹部損傷(snshng)病人的護理共五十四頁有無內(nèi)臟(nizng)損傷早期失血性休克(xik)；持續(xù)腹痛伴惡心、嘔吐；有明顯的腹膜刺激征；氣腹或有移動性濁音；便血、嘔血或尿血；直腸指檢有波動感或指套血染。共五十四頁哪類臟器(zn q)損傷惡心、嘔吐、便血、氣腹者多為胃腸道損傷，結(jié)合暴力打擊部位、腹膜刺激征最明顯的部位和程度確定損傷臟器有排尿困難、血尿、外陰或會陰部牽涉痛者，提示(tsh)系泌尿系統(tǒng)臟器損傷有膈面腹膜刺激表現(xiàn)(同側(cè)肩部牽涉痛)者，提示上腹臟器(肝或脾)損傷有下位肋骨骨折者，提示肝或脾破裂可能 共五十四頁輔

12、助(fzh)檢查】（一）實驗室檢查1、血尿常規(guī)：血常規(guī)Hb下降(xijing)，RBC下降(xijing)或WBC升高等。尿中有無紅C。2、血、尿淀粉酶檢查，如表示胰或十二指腸損傷。共五十四頁（二）影像學(xué)檢查1、X線膈下游離氣體、腹內(nèi)積氣、積液、氣液平面或臟器大小、形態(tài)(xngti)改變等。2、B超：對實質(zhì)臟器損傷確診率達90%，可發(fā)現(xiàn)血腫、臟器破裂等。3、CT檢查：常用于B超不能明確診斷時采用。共五十四頁共五十四頁（三）診斷性腹腔穿刺或腹腔灌洗術(shù) （是診斷準(zhǔn)確率較高的手段，陽性率可達90%） 1、診斷性腹腔穿刺 2、診斷性腹腔灌洗術(shù)（四）腹腔鏡檢查。（五）剖腹探查(tn ch)術(shù)（上述檢查還

13、不能確診，在充分準(zhǔn)備的條件下行剖腹探查(tn ch)）。共五十四頁 腹腔(fqing)穿刺及腹腔(fqing)灌洗術(shù)001000ml無菌生理鹽水(shnglynshu)共五十四頁 【輔助(fzh)檢查】根據(jù)抽出液來確定是何種臟器損傷： 抽出不凝固血液-實質(zhì)臟器損傷（肝、脾、腎） 抽出為膽汁(dnzh)-膽囊、膽管破裂（包括肝內(nèi)膽管） 食物殘渣-胃、十二指腸破裂（化驗為酸性） 腸內(nèi)容物 多為小腸破裂（化驗為堿性） 尿液- 膀胱破裂 混濁液，胰淀粉酶增高-(胰腺或十二指腸損傷) 結(jié)腸損傷時 腹穿可無陽性發(fā)現(xiàn)，往往需經(jīng)灌洗才被發(fā)現(xiàn)。共五十四頁輔助(fzh)檢查實驗室檢查實質(zhì)性臟器破裂時，紅細(xì)胞、血紅

14、蛋白、血細(xì)胞比容進行性下降；空腔臟器破裂時，白細(xì)胞計數(shù)明顯上升影像學(xué)檢查B超檢查（腹腔積液：實質(zhì)器官損傷）；X線檢查（胃腸穿孔：膈下見游離氣體）；CT檢查診斷性的腹腔穿刺與腹腔灌洗術(shù)腹腔鏡檢查共五十四頁不能確定有無腹腔內(nèi)臟器損傷或已明確腹內(nèi)臟器損傷輕微，且患者生命體征平穩(wěn)，無腹膜刺激征者，可暫予非手術(shù)治療對已確診或高度懷疑腹腔內(nèi)臟器損傷者或在非手術(shù)治療期間病情加重者，應(yīng)積極準(zhǔn)備，盡早手術(shù) 。手術(shù)方法主要為剖腹探查術(shù)，明確損傷部位及損傷情況后作相應(yīng)(xingyng)處理，如破裂器官或血管的止血；損傷器官的修補、切除或部分切除；腹腔清理與引流等。腹腔內(nèi)出血合并休克，邊抗休克，邊進行術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)治

15、療。三、護理(hl)評估治療原則心理社會狀況了解病人患病后的心理反應(yīng)了解病人對本病的認(rèn)知程度和心理承受能力家屬及親友的態(tài)度、經(jīng)濟承受能力等腹部損傷病人的護理共五十四頁脾破裂（保命(bo mn)第一，保脾第二）1.非手術(shù)治療 （中央、被膜下） 無休克或容易糾正的一過性休克，脾裂傷比較局限、表淺，無合并傷者，可行非手術(shù)治療（臥床、止血、陣痛、預(yù)防感染）2.手術(shù)治療 （真性脾破裂）非手術(shù)治療觀察中發(fā)現(xiàn)繼續(xù)出血或發(fā)現(xiàn)有其他(qt)臟器損傷，應(yīng)立即中轉(zhuǎn)手術(shù)保留脾臟手術(shù)：生物膠粘合止血、物理凝固止血、單純縫合修補、脾破裂捆扎、脾動脈結(jié)扎及部分脾切除術(shù)等脾切除術(shù)：在小兒，有脾切除后兇險性感染的危險共五十四頁

16、【處理(chl)原則】 肝破裂1. 非手術(shù)治療 ：生命體征穩(wěn)定或經(jīng)補充血容量后保持穩(wěn)定的傷員，可在嚴(yán)密觀察下進行非手術(shù)治療（臥床、止血、陣痛、預(yù)防感染）2. 手術(shù)治療 下例情況要立即手術(shù)治療：失血量超過全身(qun shn)血容量的40非手術(shù)治療后又繼續(xù)出血，補充血容量后生命體征仍不穩(wěn)定肝臟火器傷和累及其他臟器的非火器傷需手術(shù)治療手術(shù)方法：肝單純縫合、肝動脈結(jié)扎、肝部分切除術(shù)、紗布填塞法等共五十四頁胰腺(yxin)損傷高度懷疑或診斷為胰腺損傷(snshng)者，應(yīng)立即手術(shù)治療原則是全面探查，徹底清創(chuàng)、止血，制止胰液外漏及處理合并傷根據(jù)胰腺受損的部位和程度選擇不同的手術(shù)方式，包括胰腺縫合修補術(shù)、

17、部分切除術(shù)、遠(yuǎn)端與空腸吻合術(shù)等共五十四頁 胃損傷 手術(shù)探查包括胃前、后壁，注意前、后壁是否同時穿透，還要防止遺漏小的破損(p sn)一般裂口可直接縫合，若廣泛損傷宜行部分切除術(shù)共五十四頁 十二指腸損傷 手術(shù)時應(yīng)仔細(xì)探查十二指腸附近的組織，尤其不能遺漏十二指腸腹膜后的破裂手術(shù)方式包括十二指腸破裂口修補或破裂口與空腸吻合(wnh)；完全斷裂時，可閉合斷端，另作胃空腸吻合(wnh)術(shù)術(shù)后應(yīng)將胃腸減壓管置于十二指腸上段。腹膜后破裂者，需在修補處附近放置引流物共五十四頁 小腸破裂 明確(mngqu)診斷，立即手術(shù)。以簡單修補為主腸段損傷嚴(yán)重、有多處破裂、大部分或完全斷裂以及腸系膜損傷使腸管血供障礙時，應(yīng)

18、做部分小腸切除吻合術(shù)共五十四頁 結(jié)腸損傷 手術(shù)是結(jié)直腸損傷的唯一治療手段。少數(shù)裂口小、腹腔污染輕、全身情況良好的病人可以考慮一期修補或一期結(jié)腸切除吻合(限于右半結(jié)腸) ，比較嚴(yán)重者宜在修補或吻合近端行造口術(shù)，確保(qubo)腸內(nèi)容物不再進入遠(yuǎn)端大部分病人需先采用腸造口術(shù)或腸外置術(shù)處理，34周后待病人情況好轉(zhuǎn)，再關(guān)閉瘺口共五十四頁 直腸損傷 直腸上端破裂，應(yīng)剖腹(pu f)進行修補，若直腸毀損嚴(yán)重，可切除后行端端吻合，同時行乙狀結(jié)腸造口術(shù)，23個月后閉合造口直腸下端破裂，應(yīng)充分引流直腸周圍間隙以防感染擴散，并行乙狀結(jié)腸造口術(shù)，使糞便改道直至傷口愈合共五十四頁五、護理(hl)措施 急救護理首先處理

19、危及生命的情況，保持呼吸道通暢；開放性腹部損傷：妥善處理傷口、及時止血和包扎固定；突出于腹外的臟器，用無菌紗布或無菌碗加以保護，切忌現(xiàn)場還納。腹部(f b)損傷病人的護理共五十四頁 【護理(hl)措施】（一）急救：（先重后輕，先搶救生命）1、順序：呼吸心跳驟停 通暢呼吸道 止血 抗休克 骨折(gzh)固定 軟組織 轉(zhuǎn)送。2、禁用止痛藥3、開放傷內(nèi)臟脫出切忌還納、應(yīng)加以保護。共五十四頁四、護理(hl)問題與護理(hl)目標(biāo) 護理問題護理目標(biāo)體液不足病人體液平衡能得到維持疼痛病人疼痛緩解有感染的危險病人體溫得以控制，未出現(xiàn)繼發(fā)感染的癥狀焦慮病人焦慮程度緩解或減輕潛在并發(fā)癥：損傷器官再出血、腹腔膿腫

20、、休克病人未發(fā)生損傷器官再出血、腹腔膿腫、休克等并發(fā)癥，或發(fā)生時得到及時發(fā)現(xiàn)和處理腹部(f b)損傷病人的護理共五十四頁嚴(yán)密觀察病情觀察全身(qun shn)情況(隔1530分鐘四測1次、神志、瞳孔、面色)局部體征（腹痛、腹脹、腹膜刺激征、移動性濁音）注意有無合并傷（胸腹聯(lián)合傷等）觀察期禁用止痛劑非手術(shù)治療的護理共五十四頁下列情況，考慮內(nèi)臟損傷及時手術(shù)： 傷后早期出現(xiàn)休克，RBC進行性下降； 全身情況有惡化趨勢，T、P 、WBC ； 腹痛及腹膜刺激征進行性加重或范圍擴大； 出現(xiàn)明顯腹脹，腸鳴音逐漸減弱、消失； 已明確或高度懷疑腹腔內(nèi)器官破裂(pli)，如膈下有游離氣體、腹腔抽出不凝固血液、膽汁

21、或胃腸內(nèi)容物； 嘔血、便血、尿血或胃腸減壓為血性液體； 直腸指檢、腹腔穿刺或灌洗等有明顯陽性發(fā)現(xiàn)。非手術(shù)治療的護理五、護理(hl)措施 腹部損傷病人的護理共五十四頁原則上執(zhí)行急性腹膜炎非手術(shù)療法的護理病情允許半臥位；休克休克體位；胃腸道穿孔-仰臥屈膝位禁食，胃腸減壓；四禁：禁飲食、禁灌腸、禁隨意(su y)搬動病人、禁濫用止痛劑防治感染。補液、輸血（水電酸堿平衡、營養(yǎng)支持、抗休克）非手術(shù)治療的護理五、護理(hl)措施 腹部損傷病人的護理共五十四頁術(shù)后護理： 定時監(jiān)測生命體征、腹部情況、傷口情況。 酌情給止痛劑。 BP平穩(wěn)后取半臥位，病情好轉(zhuǎn)(hozhun)時，鼓勵下床活動。 禁食，持續(xù)胃腸減壓，肛門排氣后拔除胃管，開始流汁進食。 【護理(hl)措施】共五十四頁 補液：抗休克