1、強(qiáng)化醫(yī)療文書質(zhì)量管理問題病歷點(diǎn)評(píng)李 獻(xiàn) 哲2013年10月18日第1頁(yè)，共21頁(yè)。主要內(nèi)容關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理的規(guī)定摘錄問題病歷點(diǎn)評(píng)第2頁(yè)，共21頁(yè)。一、關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理的規(guī)定摘錄 目的：為了提高全院醫(yī)護(hù)人員的質(zhì)量意識(shí)、安全意識(shí)和遵守規(guī)范、執(zhí)行制度意識(shí)，加強(qiáng)質(zhì)量管理。 第3頁(yè)，共21頁(yè)。一、關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理的規(guī)定摘錄 一、強(qiáng)化醫(yī)療文書質(zhì)量管理 住院病歷出現(xiàn)如下情況者： 1、主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、首次病程記錄有原則性差錯(cuò)、遺漏的； 2、復(fù)制、粘貼病歷內(nèi)容后未做針對(duì)性修改，有原則性差錯(cuò)的； 3、粘貼一個(gè)“模版”，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)未書寫實(shí)質(zhì)性內(nèi)容的； 4、入院記錄、首次病程記錄、術(shù)后首次病程記

2、錄、手術(shù)記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、搶救記錄、死亡記錄未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)書寫的； 5、溝通記錄內(nèi)容沒有體現(xiàn)“知情同意”理念，使用“統(tǒng)一模版”不加修改或/及沒有針對(duì)主要診斷、擬施手術(shù)（操作)應(yīng)溝通的相關(guān)核心內(nèi)容的; 6、病程記錄、出院記錄有原則差錯(cuò)、遺漏的。第4頁(yè)，共21頁(yè)。一、關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理的規(guī)定摘錄 責(zé)任大夫暫時(shí)調(diào)離臨床工作崗位，到病案室做病歷臨時(shí)質(zhì)控員一個(gè)月，負(fù)責(zé)病歷（醫(yī)生書寫部分）質(zhì)量審查。一個(gè)月結(jié)束，匯總病歷質(zhì)量問題，在全院醫(yī)師會(huì)上講評(píng)。經(jīng)醫(yī)務(wù)科組織的醫(yī)療文書書寫培訓(xùn)并通過(guò)考試后，方可回到原崗位工作。對(duì)不安心病歷質(zhì)控工作，延長(zhǎng)臨時(shí)質(zhì)控員工作時(shí)間。責(zé)任大夫所在科室該月度的醫(yī)療質(zhì)量考核記零分

3、。在病案室工作期間，工資由原科室發(fā)放。第5頁(yè)，共21頁(yè)。主要內(nèi)容關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理的規(guī)定摘錄問題病歷點(diǎn)評(píng)第6頁(yè)，共21頁(yè)。主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、首次病程記錄有原則性差錯(cuò)、遺漏第7頁(yè)，共21頁(yè)。（兒科一病區(qū)，關(guān)浩，93086 ）： 首次病程 “患兒10天前有發(fā)熱史”，但在現(xiàn)病史和既往史中均未提及；現(xiàn)病史“不伴發(fā)熱”，首次病程“發(fā)熱、腹瀉后起病”，前后矛盾；現(xiàn)病史“精神差、納差”，體格檢查“精神反應(yīng)可”，前后矛盾；第8頁(yè)，共21頁(yè)。復(fù)制、粘貼病歷內(nèi)容后未做針對(duì)性修改，有原則性差錯(cuò)第9頁(yè)，共21頁(yè)。（腦一科，劉凡，111218 ）：病程記錄復(fù)制粘貼，沒有根據(jù)病情修改，10月04日17日（僅截圖了

4、10月04日7日的病程），王天才主任的查房記錄一樣，李風(fēng)波醫(yī)師的查房記錄一樣，特別是生命體征，凡王天才查房體溫“37.2C”，李風(fēng)波查房均“發(fā)熱，體溫最高37.9C”,但護(hù)理記錄除4日、5日體溫高外，余均正常。第10頁(yè)，共21頁(yè)。粘貼一個(gè)“模版”，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)未書寫實(shí)質(zhì)性內(nèi)容第11頁(yè)，共21頁(yè)。（燒傷整形科一病區(qū)，楊國(guó)明，110597 ）：四次上級(jí)醫(yī)師查房記錄內(nèi)容一模一樣。第12頁(yè)，共21頁(yè)。入院記錄、首次病程記錄、術(shù)后首次病程記錄、手術(shù)記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、搶救記錄、死亡記錄未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)書寫第13頁(yè)，共21頁(yè)。（普外科，余進(jìn)松，111405 ）：患者10月5日21:03入院，10月9日出

5、院，除入院記錄在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成外，余記錄均嚴(yán)重超時(shí)：首次病程記錄超時(shí)近2小時(shí)，出院記錄超時(shí)4天，4次上級(jí)醫(yī)師查房超時(shí)5-6天不等。第14頁(yè)，共21頁(yè)。（骨科一病區(qū)，石教陽(yáng)，109627 ）：患者第四次手術(shù)結(jié)束于10月14日11:30，截止10月18日9:30，術(shù)后首程未完成，手術(shù)記錄未創(chuàng)建。第15頁(yè)，共21頁(yè)。（婦產(chǎn)科，薛小芳，112032 ）：患者10月15日入院，10月16日陰道分娩，截止10月18日11:00，僅書寫了首程，缺產(chǎn)婦入院簡(jiǎn)要記錄（相當(dāng)于入院記錄）、上級(jí)醫(yī)師查房、日常病程記錄、新生嬰兒記錄和新生嬰兒病程記錄。第16頁(yè)，共21頁(yè)。溝通記錄內(nèi)容沒有體現(xiàn)“知情同意”理念，使用“統(tǒng)一模版”不加修改或/及沒有針對(duì)主要診斷、擬施手術(shù)（操作）應(yīng)溝通的相關(guān)核心內(nèi)容第17頁(yè)，共21頁(yè)。（燒傷整形科一病區(qū)，胡楠）：111429、111761、111205三份病歷，患者年齡層不同，診斷不同，但是溝通內(nèi)容一模一樣，沒有針對(duì)性。第18頁(yè)，共21頁(yè)。病程記錄、出院記錄有原則差錯(cuò)、遺漏第19頁(yè)，共21頁(yè)。（老年病科，楊寒，109778 ）：患者住院42天，住院期間轉(zhuǎn)科2次（腦六科腫瘤科二病區(qū)老年病科），會(huì)診3