1、腦血管痙攣的預(yù)防和治療楊志剛長海醫(yī)院臨床神經(jīng)醫(yī)學(xué)中心全軍腦血管病研究所上海市血管病臨床中心aSAH后腦血管痙攣概念：自發(fā)性蛛血后影像學(xué)可見的血管異常縮窄開始自4-10天，高峰第7天，約3周后緩解aSAH后腦血管痙攣概念：遲發(fā)性缺血性神經(jīng)功能缺失/遲發(fā)性腦缺血 DIND/DCI癥狀性血管痙攣導(dǎo)致動脈瘤性SAH住院患者死亡和殘疾 的最主要因素（15%的死亡或卒中）aSAH后腦血管痙攣aSAH后腦血管痙攣特點(diǎn)：發(fā)生率高造影所見 3070%，癥狀性2033%機(jī)制不明：級聯(lián)反應(yīng)，內(nèi)皮功能各級別血管狹窄程度癥狀遠(yuǎn)端循環(huán)、側(cè)支 循環(huán)、基因CVS的病理生理平滑肌細(xì)胞的收縮血小板聚集，血栓形成，遠(yuǎn)端血管栓塞炎癥

2、細(xì)胞浸潤，肌纖維壞死斷裂，內(nèi)膜腫脹，長期的有平滑肌細(xì)胞和內(nèi)膜增生不僅影響willis環(huán)大血管，小血管和微循環(huán)障礙引起重視腦血管痙攣發(fā)生的危險因素SAH的出血量：Fisher分級病情：Hunt & Hess分級年齡大?吸煙既往高血壓病史大血管周圍血凝塊DIND與Hunt-Hess分級Hunt-Hess分級DIND (%)122233352453574CVS發(fā)生率手術(shù)夾閉 VS 栓塞7個報道，遲發(fā)性神經(jīng)功能損害clipcoilNumber33042359DIND1021 547Percent 30.9 23.2CVS發(fā)生率手術(shù)夾閉 VS 栓塞ISAT clipped 1008DCI 276 coi

3、led 1095DCI 235Clip 27.6% (24.9-30.5)Coil 21.6% (19.2-24.2)發(fā)病機(jī)理鈣離子內(nèi)流學(xué)說鈣離子通道阻斷劑NO內(nèi)皮素 endothelin-1ClazosentanRho激酶法舒地爾炎癥Cortical spreading depression凋亡發(fā)病機(jī)理Cortical spreading depression中重度血管痙攣預(yù)測DIND的陽性準(zhǔn)確率只有30-50，未知的原因？PET, SPECT提示微血管痙攣神經(jīng)元和膠質(zhì)細(xì)胞去極化播散造成皮層軟膜微循環(huán)障礙，造成缺血監(jiān)測皮層電極支持以上理論腦血管痙攣-臨床表現(xiàn)非定位性表現(xiàn)頭痛意識和定向障礙假性

4、腦膜炎發(fā)熱，呼吸急促定位性表現(xiàn)ACA綜合征：握持/吸允，尿失禁，精神障礙MCA綜合征實(shí)驗(yàn)室檢查異常：血象升高、C反應(yīng)蛋白、診斷遲發(fā)性神經(jīng)功能損害（4-21天）TCD/CTA/MRA/DSA/腦血流灌注檢查有血管痙攣的直接或間接征象（動態(tài)檢查）排除其他原因：腦積水、再出血、腦梗、腦水腫水、電解質(zhì)紊亂 缺氧，循環(huán)障礙、貧血顱內(nèi)感染，膿毒血癥癲癇CTA和CTP診斷血管痙攣的敏感性80-99%，特異性93%-100%CTP的表現(xiàn)早于梗死3天左右CTA結(jié)合MTT大于6.3秒可診斷CVS局部CBF 39.3/100ml/min提示需要介入治療局限性：金屬偽影，全腦覆蓋診斷TCDMCA平均流速高于200cm

5、/s高度提示嚴(yán)重血管痙攣，6高度懷疑CVS，140cm/秒or增加50cm/秒/天）CT顯示缺血性梗死3H治療禁忌癥：心衰、瓣膜病、癥狀性冠心病、心律失常、主動脈瘤目標(biāo)值：MAP105mmHg,CVP8-12mmHg,Hc30%,CI4l/min/m2, ITBVI900-1000mlm2腦血管痙攣治療流程3H治療CVS癥狀體征無改善/惡化加強(qiáng)血管內(nèi)治療血管造影確認(rèn)CVS血管內(nèi)治療（球囊成型術(shù)、法舒地爾灌注）血管內(nèi)治療后，CVS復(fù)發(fā)血管內(nèi)治療禁忌動脈瘤出血處理不徹底、腦水腫、腦梗死血管內(nèi)治療無效低溫和/或巴比妥介入治療球囊擴(kuò)張血管成形：近端大血管動脈灌注藥物：遠(yuǎn)端血管動脈灌注法舒地爾（60-9

6、0mg/一側(cè)，30-45min）動脈灌注鈣離子拮抗劑尼卡地平: (0.5-1mg/min, 3-5mg后造影 )異搏定: (8mg/血管)尼莫地平：3mg/血管，1mg/10-15min動脈灌注罌粟堿 (基本棄用)尼莫地平 NimodipineSAH患者常規(guī)使用的“標(biāo)準(zhǔn)”藥物 Ia早期、足量、全程未見痙攣血管的擴(kuò)張，作用來源于“神經(jīng)保護(hù)”8項(xiàng)隨機(jī)對照研究顯示有效，減少殘疾率，死亡率以上的研究多數(shù)為口服，可能存在途徑和劑量因素大劑量使用后的低血壓副作用有待研究(所有血管擴(kuò)張劑均面臨的難題)動脈灌注法舒地爾SAH, M35, 2 episode of SAH, day 5, Fasudil 60

7、mg in 30 min動脈灌注法舒地爾SAH, F53, SAH, day 15, Fasudil 60 mg in 30 minDay 15 after SAHDay 32M FUDay 0介入治療Zubkov等采用球囊導(dǎo)管擴(kuò)張，擴(kuò)張后血管痙攣不復(fù)發(fā)，1984年沒有臨床隨機(jī)對照研究的支持平均62%（31-80%）的患者改善預(yù)防性使用？副作用是血管破裂或夾層，約5%Hyperglide, Hyperform, Gateway50y-female, recurrent SAH within 2 weeks球囊擴(kuò)張成形治療球囊擴(kuò)張成形治療球囊擴(kuò)張成形治療球囊擴(kuò)張成形治療 21y-male 200

8、7-1-4球囊擴(kuò)張成形治療2007-1-102007-1-17球囊擴(kuò)張成形治療2007-1-102007-1-17球囊擴(kuò)張成形治療7m FU球囊擴(kuò)張成形治療血管痙攣治療現(xiàn)狀影響SAH患者預(yù)后的重要因素治療上花費(fèi)巨大人力物力，多數(shù)效果不佳臨床研究困難，特別是診斷不精確動物試驗(yàn)花費(fèi)大，模型不理想，“科學(xué)性”較差遲發(fā)性損害的微循環(huán)或其他機(jī)制是目前研究熱點(diǎn)顱內(nèi)壓及初始缺血扮演的角色不明國內(nèi)對血管痙攣介入治療重視不夠CVS和DCI處理建議所有aSAH的病人都應(yīng)給予口服尼莫地平治療。（;A）建議維持血容量和正常的循環(huán)血量以預(yù)防DCI的發(fā)生。（;B）【修定的推薦】無DSA顯示CVS前，不建議預(yù)防性高血容量治療和球囊成形術(shù)。（;B）【新推薦】應(yīng)用經(jīng)顱多普勒檢測腦血管痙攣的進(jìn)展是有效的。（a;B）【新推薦】CT灌注成像或磁共振是非常有用的，提示可能出現(xiàn)腦缺血部位。（a;B）【新推薦】CVS和DCI