1、第五講胎兒超聲心動(dòng)圖2013超聲進(jìn)修群美國(guó)醫(yī)學(xué)超聲協(xié)會(huì)胎兒超聲心動(dòng)圖操作指南 I 簡(jiǎn)介先天性心臟病是導(dǎo)致胎兒死亡的主要原因，死亡率約為6。準(zhǔn)確的產(chǎn)前診斷能夠改善嬰兒的預(yù)后，尤其在需要前列腺素來(lái)維持動(dòng)脈導(dǎo)管通暢的病例中更為重要。胎兒超聲心動(dòng)圖普遍認(rèn)為是產(chǎn)前評(píng)價(jià)胎兒心臟畸形的最詳細(xì)的檢查手段。其檢查手段是在“基本”和“基本擴(kuò)展”胎兒成像指南基礎(chǔ)上延伸而出的，即胎兒心臟四腔心和流出道切面。胎兒超聲心動(dòng)圖只有在有確切的原因的情況下，并且最大限度的減少由于采集診斷信息而暴露在超聲下的時(shí)間的情況下進(jìn)行。有時(shí)，額外或特殊的檢查手段比如彩色多普勒是必須的。但并不是所有的畸形都能夠檢出，以下指南將最大限度的探查

2、大部分臨床嚴(yán)重的先心病。 II人員的資質(zhì)及責(zé)任參照AIUM官方文件醫(yī)師培訓(xùn)指南、診斷超聲檢查評(píng)估與解釋、AIUM超聲實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)指南III指征 胎兒超聲心動(dòng)圖指征基于先心病的親代及胎兒危險(xiǎn)因素。然而，大多數(shù)病例并沒(méi)有明確的已知的高危因素。胎兒超聲心動(dòng)圖的普通指征是（也不局限與此）：母體指征自身免疫抗體，抗Ro（SSA）/抗La（SSB）家族遺傳疾病（如：馬凡綜合癥）先心病家族史試管嬰兒代謝性疾?。ㄈ纾禾悄虿『捅奖虬Y）至畸源接觸（如：類(lèi)視黃醇和鋰）胎兒指征心臟顯像異常心臟心率心律異常胎兒染色體異常心外畸形胎兒水腫頸項(xiàng)透明層增厚單絨毛膜雙胎無(wú)法解釋的羊水過(guò)多 IV檢查申請(qǐng) 書(shū)面或電子申請(qǐng)超聲心動(dòng)圖

3、檢查應(yīng)提供詳細(xì)的信息以更好的完成檢查。檢查申請(qǐng)必須由臨床醫(yī)生或其他有資格的健康中心出具，并提供相關(guān)臨床資料，并且因遵守相關(guān)法律和當(dāng)?shù)亟】到Y(jié)構(gòu)規(guī)定。 V 檢查說(shuō)明以下部分為胎兒超聲心動(dòng)圖詳細(xì)或選擇性推薦。A. 綜述胎兒超聲心動(dòng)圖通常在孕18到22周進(jìn)行。有些先心病可能在更早孕周發(fā)現(xiàn)。最佳的圖像是胎兒心尖向前或朝向孕婦腹壁。由于聲影（如：孕婦肥胖或胎兒俯臥體位）使得全面的檢查十分困難，特別是在晚孕期更是如此。所以由于心臟顯像欠佳多次觀(guān)察是必要的。檢查者可以通過(guò)調(diào)節(jié)各種參數(shù)來(lái)獲得最好的圖像，比如焦點(diǎn)、頻率、增益、圖像放大、時(shí)間分辨率、諧波成像及多普勒相關(guān)參數(shù)（比如：血流速度、壁濾波、幀頻）。 B 心

4、臟圖像參數(shù)：基本要求胎兒超聲心動(dòng)圖是對(duì)心臟結(jié)構(gòu)及功能的全面評(píng)價(jià)。檢查方法包括三個(gè)節(jié)段的分析：心房、心室、大動(dòng)脈及其連接。節(jié)段分析法包括以下連接及關(guān)系：心房位置房室連接心室與動(dòng)脈流出到的連接每個(gè)節(jié)段的異常都需要對(duì)其他伴隨異常進(jìn)行評(píng)價(jià)比如：心臟位置、心房異構(gòu)、主動(dòng)脈騎跨、房間隔缺損、室間隔缺損、心肌肥厚、體循環(huán)或肺靜脈的異常連接、卵圓孔關(guān)閉、心室比例失調(diào)、動(dòng)脈縮窄及二三尖瓣發(fā)育異常。 C 灰階圖像（推薦）關(guān)鍵切面的獲取有助于診斷信息的獲得（圖1-3）。應(yīng)該獲得以下切面：四腔心左室流出道右室流出道三血管及氣管切面短軸切面（心室及流出道）主動(dòng)脈弓導(dǎo)管弓上腔靜脈下腔靜脈D 多普勒檢查（心臟血流異常時(shí)推薦

5、）使用光譜、連續(xù)、彩色和或能量多普勒來(lái)評(píng)價(jià)下列結(jié)構(gòu)的血流或心律異常：肺靜脈卵圓孔房室瓣房室間隔主、肺動(dòng)脈瓣動(dòng)脈導(dǎo)管主動(dòng)脈弓 EM型超聲心動(dòng)圖（心率或心律異常時(shí)推薦）M 型超聲心動(dòng)圖顯示一個(gè)薄的取樣容積內(nèi)結(jié)構(gòu)隨時(shí)間的變化。較高的時(shí)間分辨率有助于心室收縮的評(píng)價(jià)。能夠分辨房性、室性心律失常，及它們之間的關(guān)系。其他方法如：脈沖多普勒或者組織多普勒也被用來(lái)評(píng)價(jià)胎兒心律失常。F.心臟生物學(xué)測(cè)量（在結(jié)構(gòu)異常時(shí)推薦）胎兒心臟測(cè)量的正常范圍根據(jù)不同孕周或胎兒大小而不同，數(shù)據(jù)已經(jīng)以百分位數(shù)和z積分的形式公布。每個(gè)個(gè)體的測(cè)量應(yīng)使用M型或二維圖像，包括以下參數(shù)：主動(dòng)脈及肺動(dòng)脈瓣環(huán)水平內(nèi)徑主動(dòng)脈弓及峽部?jī)?nèi)徑舒末期心室內(nèi)

6、徑，緊貼房室瓣下心室自由壁及室間隔的厚度，緊貼房室瓣下額外測(cè)量按需要而定，包括：心室收縮內(nèi)徑心房的橫徑肺動(dòng)脈分支內(nèi)徑G.補(bǔ)充切面（可選）其他附屬成像模式，比如3或4維超聲，已經(jīng)應(yīng)用于心臟結(jié)構(gòu)異常和定量胎兒血流參數(shù)（比如心輸出量）的應(yīng)用。多普勒超聲和斑點(diǎn)追蹤技術(shù)被用來(lái)描述心室的應(yīng)變和心肌指數(shù)的測(cè)量。 VI報(bào)告及存檔 充足的存檔對(duì)高質(zhì)量病例管理是必要的。胎兒超聲心動(dòng)圖檢查和說(shuō)明應(yīng)該永久存儲(chǔ)。所用的圖像包括正常和異常的都應(yīng)該存檔。異常時(shí)應(yīng)該同時(shí)附有測(cè)量數(shù)據(jù)。圖形應(yīng)標(biāo)注病人信息、儀器信息、檢查日期、以及圖像左右方向。正式報(bào)告（最終報(bào)告）應(yīng)收錄在病人的醫(yī)療檔案中。超聲的檢查應(yīng)有臨床適應(yīng)癥，并且遵守相關(guān)法

7、律及當(dāng)?shù)亟】到Y(jié)構(gòu)的規(guī)定。報(bào)告應(yīng)符合AIUM超聲檢查標(biāo)準(zhǔn)。 VII儀器要求 胎兒超聲心動(dòng)圖檢查應(yīng)該使用實(shí)時(shí)探頭掃查。因此應(yīng)使用扇形、凸陣及經(jīng)陰道探頭。盡量將探頭頻率調(diào)至最佳，值得注意分辨率與掃查深度是相互制約的。對(duì)目前設(shè)備而言，經(jīng)腹壁探查時(shí)經(jīng)常使用頻率為3.5MHz或更高，而經(jīng)陰道掃查時(shí)頻率為5MHz或更高。超聲聲影及母體體型肥胖均可限制高頻探頭的使用，從而限制了心臟高分辨率解剖信息的獲得。VIII質(zhì)量控制及提高、安全性、感染控制、患者教育 質(zhì)量控制及提高、安全性、感染控制的執(zhí)行應(yīng)符合AIUM超聲實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)及指南。儀器的工作輻射監(jiān)控應(yīng)符合AIUM超聲實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)及指南。 IX.ALARA 原則每次檢查

8、的益處及風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)同時(shí)評(píng)估。在控制聲能輸出及掃查時(shí)間時(shí)應(yīng)遵守ALARA原則（低聲能、短時(shí)間）。更詳細(xì)內(nèi)容見(jiàn)AIUM發(fā)布的醫(yī)學(xué)超聲安全。2先天性心臟病(CHD)法洛四聯(lián)癥(TOF)2先天性心臟病(CHD)法洛四聯(lián)癥(TOF)3先天性心臟病(CHD)右室雙出口(DORV)4先天性心臟病(CHD)大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位(TGA)5先天性心臟病(CHD)房室間隔缺損(AVSD)5先天性心臟病(CHD)房室間隔缺損(AVSD)圖1 四腔心切面。在心臟軸向的四腔心切面上我們可以看到脊柱位于后方，從脊柱到前方的胸骨畫(huà)一條線(xiàn)，室間隔與此線(xiàn)大約呈45。我們可以看到RA位于脊柱胸骨線(xiàn)的右側(cè)，心臟大約占整個(gè)胎兒胸腔的三分之一。 圖

9、2四腔心切面。在房室瓣水平RV的直徑與LV大約是相等的圖3 瓣膜附著點(diǎn)。示意圖顯示三尖瓣距離心尖要比二尖瓣近。當(dāng)出現(xiàn)房室通道時(shí)，瓣膜與缺損的室間隔呈T型。圖4 A-E，流出道與聲束垂直。A，室間隔與聲束垂直。B，正常的四腔心切面，室間隔與聲束垂直。C，在四腔心切面檢查之后將探頭由左上腹指向右肩部。D，從四腔心切面轉(zhuǎn)變到傾斜的掃描平面上可以看到左心室與主動(dòng)脈相互通聯(lián)（箭頭）。E，旋轉(zhuǎn)探頭可以看到起源于右心室的肺動(dòng)脈（箭頭）與左室流出道呈是十字交叉。圖5. 流出道-心尖上翹。A，室間隔與聲束平行。B，四腔心切面顯示心尖上翹，我們可以看到就像圖3中所看到的三尖瓣（箭頭）比二尖瓣更靠近心尖。C，長(zhǎng)軸切

10、面顯示右心室位于胸骨后方，主動(dòng)脈起源于左心室。此切面還有助于發(fā)現(xiàn)室間隔膜部缺損。D，在心尖指向探頭的情況下，探頭從左室長(zhǎng)軸面調(diào)整90。在這個(gè)切面上，圓形的主動(dòng)脈位于中央，右心室延伸為主肺動(dòng)脈圖6.胎兒心臟檢查最佳的5個(gè)短軸切面。圖像中顯示了氣管、心臟和大動(dòng)脈、肝臟和胃，以及5個(gè)超聲檢查時(shí)的掃查平面。多邊形指示的是指定的相關(guān)灰階圖像檢查時(shí)探頭的角度。（I）最尾端的平面，顯示的是胎兒胃泡以及腹主動(dòng)脈、脾臟和肝臟的橫斷面。（II）胎兒的四腔心切面，顯示的是RV和LV以及心房（RA和LA）、卵圓孔和Ao左右側(cè)的肺靜脈。（III）五腔心切面，顯示的是主動(dòng)脈根部、LV、RV、心房（RA和LA）以及降主動(dòng)脈

11、的橫斷面圖7. 5個(gè)正常的心臟短軸切面。A，經(jīng)胃泡的切面可以明確內(nèi)臟的位置；B，四腔心切面；C，探頭向頭側(cè)移動(dòng)后顯示的五腔心切面，主動(dòng)脈位于中央。盡管RV是在右側(cè)，但如箭頭所指示的，與Ao十字交叉的PA其實(shí)在更為接近頭側(cè)的切面上是位于左側(cè)；D，探頭接著向頭側(cè)移動(dòng)，我們就可以看到位于中央的Ao和分叉的PA，而與RA頂端相連的SVC則是位于A(yíng)o的另一側(cè)；E，顯示三條血管（PA，Ao和SVC）圖8.先天性隔疝。心臟被擠壓到中線(xiàn)（圖中的實(shí)線(xiàn)）的右側(cè)，同時(shí)我們也可以看到這例房室管缺損的病例中二尖瓣和三尖瓣的附著點(diǎn)呈“T”型（箭頭）圖9.左心發(fā)育不良綜合征。A，左心發(fā)育不良的示意圖，顯示左心室縮小，主動(dòng)脈

12、瓣和主動(dòng)脈根部異常。B，四腔心切面顯示左右心室不對(duì)稱(chēng)，左心室非常小，同時(shí)也可以看到室間隔軸向異常（箭頭）圖10. 左室室壁瘤。A，心臟周?chē)嬖谛陌e液（箭頭），可以在左室心尖部發(fā)現(xiàn)有缺損（開(kāi)放的箭頭）；B，彩色血流顯示血流從左室進(jìn)入左室室壁瘤內(nèi)圖11.A-C 三尖瓣閉鎖合并室間隔缺損。A，示意圖；B，彩色多普勒超聲顯示右心室比左心室小，同時(shí)也發(fā)現(xiàn)有VSD；C，四腔心切面顯示右心室比左心室小，同時(shí)也存在小的VSD（箭頭）圖12 心臟橫紋肌瘤。 四腔心切面顯示腫塊邊界清晰，來(lái)源于室間隔并且向左心室內(nèi)凸起（箭頭），符合心臟橫紋肌瘤，胎兒還存在結(jié)節(jié)性硬化癥。我們還可以看到左心室室壁增厚（彎曲箭頭）圖13. 小型室間隔缺損。 A，實(shí)時(shí)狀態(tài)顯示較小的VSD（彎曲箭頭）；B，在彩色多普勒模式下能更好的顯示（彎曲箭頭）圖15 大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位。A，圖像顯示肺動(dòng)脈與LV相連；B，圖像顯示肺動(dòng)脈分叉，左肺動(dòng)脈與主肺動(dòng)脈和降主動(dòng)脈呈銳角，呈現(xiàn)為小鳥(niǎo)的頭部和張開(kāi)的嘴。正常情況下，主動(dòng)脈與LV相連并延續(xù)為主動(dòng)脈弓。脾臟位于圖像左側(cè)，胎兒的左側(cè)朝向探頭圖16