1、泰州市建設(shè)工程安全監(jiān)督備案 申報表 監(jiān)督備案號：建設(shè)工程安全監(jiān)督備案申報表工程名稱：建設(shè)單位： （蓋章）（申報單位）申報日期：江蘇省 建筑安 全監(jiān)督 總站制申報說明1、建設(shè)單位到安監(jiān)機(jī)構(gòu)領(lǐng)取本表，按要求填報。2、辦理安全監(jiān)督備案時，所提交的申報資料須裝訂成冊，申報資料中第2、3、9項應(yīng)提供原件備核。3、 安監(jiān)機(jī)構(gòu)審查建設(shè)單位提供的安全監(jiān)督備案資料， 符合條件的5日內(nèi)辦 理完備案手續(xù)；資料不全或不符合條件的，自收到備案資料之日起 5日內(nèi)退回 備案資料并說明理由。4、安監(jiān)機(jī)構(gòu)辦理工程安全監(jiān)督備案后 5日內(nèi)發(fā)出建設(shè)工程安全監(jiān)督通知 書。5、工程類型：建筑、裝飾裝修、安裝、市政基礎(chǔ)設(shè)施和其它工程。6、

2、專職安全生產(chǎn)管理人員的配備應(yīng)滿足建質(zhì)【2008】91號文件要求。7、建設(shè)單位應(yīng)如實逐項填寫本表，各安全責(zé)任主體單位名稱應(yīng)填寫全稱并 對申報材料的真實性負(fù)責(zé)。&建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位對報送的安全監(jiān)督備案資料的真實性、 有效性及是否具備安全監(jiān)督備案條件簽署意見并加蓋單位公章。9、建設(shè)工程安全監(jiān)督備案申報表一式四份，安監(jiān)機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、監(jiān) 理單位、施工單位各一份。建設(shè)工程安全監(jiān)督備案申請書（安監(jiān)機(jī)構(gòu)）：今有我單位建設(shè)的 年產(chǎn)50萬件汽車鋁合金輪轂項目-3#廠房工程，按照 建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例、建筑工程施工許可證管理辦法、建筑工程 安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作導(dǎo)則等相關(guān)規(guī)定，現(xiàn)攜下列材料到你單位辦理

3、工程安 全監(jiān)督備案手續(xù)。序 號申報資料證書（合同）號1建設(shè)工程開工安全生產(chǎn)條件審查表2施工中標(biāo)通知書、施工合同、企業(yè)安全生產(chǎn)許可證3項目經(jīng)理、專職安全生產(chǎn)管理人員等安全生產(chǎn)知識考核 合格證書4施工現(xiàn)場安全管理網(wǎng)絡(luò)及安全技術(shù)措施5施工現(xiàn)場區(qū)域布置圖6施工現(xiàn)場周邊環(huán)境和地下設(shè)施情況交底表7危險性較大的分部分項工程清單和安全管理措施8工程項目安全生產(chǎn)事故應(yīng)急救援預(yù)案9保險繳納憑證10安全文明施工措施費支付計劃，核驗憑證（開工前安全文明施工措施預(yù)付不低于 60%11其它規(guī)定需要的文件聯(lián)系人：建設(shè)單位（蓋章）：聯(lián)系電話：年 月 日工程概況及建設(shè)各方責(zé)任主體基本情況工 程 概 況工程名稱工程地點安全文明

4、施工目標(biāo)合同開工日期合同竣工日期工程類型結(jié)構(gòu)/層次建筑面積工程造價建 設(shè) 單 位名稱地 址法人代表聯(lián)系電話項目負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話現(xiàn)場負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話監(jiān)理 單 位名稱地 址資質(zhì)等級資質(zhì)證書號法人代表聯(lián)系電話項目 總監(jiān)姓名聯(lián)系電話資格證書號監(jiān)理 工程師姓名姓名資格證書號資格證書號監(jiān)理單位監(jiān)理員姓名姓名資格證書號資格證書號監(jiān)理 工程師姓名姓名資格證書號資格證書號監(jiān)理 工程師姓名姓名資格證書號資格證書號施工總 承 包 單 位名稱地 址資質(zhì)等級 及證書號安全牛產(chǎn)許可 證編號法人代表或 委托負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話企業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話企業(yè)分管安全負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話項目技術(shù)負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話項目 經(jīng)理姓名聯(lián)系電話資格等級 及證書

5、號安全考核證號安全員安全考核證號安全員安全考核證號安全員安全考核證號安全員安全考核證號專業(yè) 承 包 單 位名稱地 址資質(zhì)等級 及證書號安全牛產(chǎn)許可 證編號法人代表或 委托負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話單位技術(shù)負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話單位分管安全負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話項目技術(shù)負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話項目 經(jīng)理姓名聯(lián)系電話資格等級 及證書號安全考核證號安全員安全考核證號安全員安全考核證號安全員安全考核證號勞 務(wù) 分 包 單 位名稱地 址資質(zhì)等級 及證書號安全牛產(chǎn)許可 證編號法人代表或 委托負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話單位分管安全負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話安全員安全考核證號安全員安全考核證號安全員安全考核證號擬進(jìn)場的大型機(jī)械設(shè)備情況：序號設(shè)備名稱規(guī)格型號數(shù)量123我單

6、位承諾所報送的工程安全監(jiān)督備案資料真實有效。建設(shè)單位（公章）年月日施意工單位見（蓋章）年月日監(jiān)意理單位見（蓋章）年月日建設(shè)工程開工安全生產(chǎn)條件審查表工程名稱： 建設(shè)單位： 施工單位： 項目經(jīng)理： 監(jiān)理單位：項目總監(jiān)：序號審查內(nèi)容審查意見1施工單位是否持有安全生產(chǎn)許可證2項目安全生產(chǎn)責(zé)任體系建立情況。是否按規(guī)定建立了安全生產(chǎn) 管理機(jī)構(gòu)，并按規(guī)定配備專職安全生產(chǎn)管理人員，項目負(fù)責(zé)人、 專職安全生產(chǎn)管理人員是否取得安全生產(chǎn)考核合格證書。3施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理制度建立情況4是否已按規(guī)定簽訂安全生產(chǎn)協(xié)議書5是否按規(guī)定編制了施工組織設(shè)計，專項方案是否有計劃6安全文明施工措施費是否有支付計劃或憑證7擬進(jìn)入施

7、工現(xiàn)場的機(jī)械設(shè)備情況及布置方案8施工現(xiàn)場“三通一平”、“施工標(biāo)牌”等設(shè)置情況9施工現(xiàn)場圍擋、大門、道路、臨時設(shè)施等是否符合規(guī)定要求10是否針對性地制定了工程項目安全生產(chǎn)事故應(yīng)急救援預(yù)案11其它事項審查結(jié)論：項目負(fù)責(zé)人：建設(shè)單位（公章） 年 月日注：1、本表一式四份，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工 單位各一份，另一份為安全監(jiān)督備案的附件材料。施工現(xiàn)場區(qū)域布置圖（本頁可粘貼）建設(shè)單位項目負(fù)責(zé)人總監(jiān)理工程師施工單位技術(shù)負(fù)責(zé)人項目經(jīng)理項目經(jīng)理簽字：施工單位（章）年月日總監(jiān)理工程師簽字：監(jiān)理單位（章）年月日項目負(fù)責(zé)人簽字：建設(shè)單位（章）年月日施工現(xiàn)場區(qū)域布置圖應(yīng)符合“邊界清晰、圍護(hù)美觀、場內(nèi)平實、物料整齊、內(nèi)

8、衛(wèi)達(dá)標(biāo)、 文明有序”的總體要求，應(yīng)詳細(xì)標(biāo)明辦公區(qū)、施工區(qū)、生活區(qū)。施工現(xiàn)場周邊環(huán)境及地下設(shè)施情況交底表工程名稱建設(shè)單位負(fù)責(zé)人總監(jiān)理工程師施工單位技術(shù)負(fù)責(zé)人項目經(jīng)理序號交底項目交底情況1地上管線，如毗鄰高壓線、網(wǎng)線的狀況2施工對毗鄰建筑物、構(gòu)筑物、地下工程的影響3深基坑施丄對周邊環(huán)境的影響4施工對周邊通信、道路等公用設(shè)施的影響5施工現(xiàn)場的臨建設(shè)施選址是否合理，結(jié)構(gòu)是否安全，圍擋是否按標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置6施工現(xiàn)場對周邊交通、行人、集貿(mào)市場和學(xué)校等人流密集區(qū)域的影響7施工中各種粉塵、廢氣、廢水、固體廢棄物以及噪音、振動對環(huán)境的污染和危害8擬使用起重機(jī)械設(shè)備對周邊環(huán)境的影響9施工現(xiàn)場及毗鄰區(qū)域內(nèi)地下管線資料、氣

9、象水文觀測資料10其它可能造成嚴(yán)重后果的危險源交底方負(fù)責(zé)人簽字：見證方負(fù)責(zé)人簽字：接收方負(fù)責(zé)人簽字：建設(shè)單位（章）監(jiān)理單位（章）施工單位（章）年月日年月日年月日本表內(nèi)容如填寫不下可另附頁工程名稱結(jié)構(gòu)層次施工單位項目經(jīng)理監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師分項丄程內(nèi)容預(yù)計實施時間危險性較大的分部分項工程清單基坑支 護(hù)、降水工 程五三腳模架工程呈及支撐體系甘一搭設(shè)高度在24 i51工程：搭設(shè)高度 5m及以上；搭設(shè)跨 工度荷工支撐水平投影寬度且相對臺工程N(yùn)血及以上；集中線荷 臺于支撐水平投影寬度且相對新獨立無聯(lián)系構(gòu)件的混凝土摸板支撐工程承重支撐系統(tǒng)：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支撐體系開挖深度超過3m （含3m）的基坑（槽

10、）支護(hù)、降水工程 雖未超過3m但地質(zhì)條件和周圍環(huán)境復(fù)雜的基坑（槽）支 護(hù)、降水工程、土方開挖工程 土方開挖深度超過3 m （含3n）的基坑（槽）的土方開 挖工程四、起重吊裝安 裝拆卸工程采用非常規(guī)起重設(shè)備、方法，且單件起吊重量在10KN 及以上的起重吊裝工程采用起重機(jī)械進(jìn)行安裝的工程起重機(jī)械設(shè)備自身的安裝、拆卸六、拆除、爆破建筑物、構(gòu)筑物拆除工程 采用爆破拆除工程工程七、其他建筑幕墻安裝工程鋼結(jié)構(gòu)、網(wǎng)架、索模結(jié)構(gòu)安裝工程 人工挖孔樁工程地下暗挖、頂管及水下作業(yè)工程預(yù)應(yīng)力工程米用新技術(shù)、新工乙、新材料、新設(shè)備及尚無相關(guān)技 術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的危險性較大的分部分項工程項目經(jīng)理（簽字）:總監(jiān)理工程師（簽字）：項

11、目負(fù)責(zé)人（簽字）：施工單位（蓋章）監(jiān)理單位（蓋章）建設(shè)單位（蓋章）年月日年月日年月日填寫 說明本項目工程所含的危險性較大的分部分項工程，應(yīng)在以上欄目所列的相應(yīng)分部分項工程前 的“”內(nèi)打上,沒有的應(yīng)在“”內(nèi)打“X”超過一定規(guī)模的危險性較大的分部分項工程清單工程名稱結(jié)構(gòu)層次施工單位項目經(jīng)理監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師分項工程內(nèi)容預(yù)計實施時間一、深基坑工程 開挖深度超過5m（含5n）的基坑（槽）的土方開挖、支護(hù)、 降水工程開挖深度雖未超過5m，但地質(zhì)條件、周圍環(huán)境和地下管 線復(fù)雜，或影響毗鄰建筑（構(gòu)筑）物安全的基坑（槽）的 土方開挖、支護(hù)、降水工程二、模板工程 及支撐體系工具式模板工程：包括滑模、爬模、飛模

12、工程混凝土模板支撐工程：搭設(shè)高度 8 m及以上；搭設(shè)跨 度18m及以上，施工總載荷15KN加及以上，集中線載荷 20KN/m及以上承重支撐系統(tǒng)：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支撐體系， 承 受單點集中荷載700kg以上三、起重吊裝安 裝拆卸工程 采用非常規(guī)起重設(shè)備、方法，且單件起吊重量在100KN 以上的起重吊裝工程起重量300KN及以上的起重身被安裝工程、安裝高度200米及以上內(nèi)爬起重設(shè)備的拆除工程四、起腳手架 工程搭設(shè)高度50 m及以上的落地式鋼管腳手架工程提升高度150 m及以上附著式整體和分片提升腳手架 工程架體高度20 m及以上懸挑腳手架工程五、拆除、爆破 工程采用爆破拆除工程碼頭、橋梁、高架

13、、煙囪、水塔或拆除中容易引起有 毒有害氣（液）體或粉塵擴(kuò)散、易燃易爆事故發(fā)生的 特殊建、構(gòu)筑物拆除工程可能影響行人、交通、電力設(shè)施、通訊設(shè)施或其它建、 構(gòu)筑物安全的拆除工程文物保護(hù)建筑、優(yōu)秀歷史建筑歷史文化風(fēng)貌區(qū)控制范 圍的拆除工程六、其 他施工高度50 m及以上的建筑幕墻安裝工程跨度大于36 m及以上的鋼結(jié)構(gòu)安裝工程；跨度大于 60m及以上的網(wǎng)架和索模結(jié)構(gòu)安裝工程開挖深度超過16m的人工挖孔樁工程地下暗挖、頂管及水下作業(yè)工程采用新技術(shù)、新工藝、新材料、新設(shè)備及尚無相關(guān)技 術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的危險性較大的分部分項工程項目經(jīng)理（簽字）：施工單位（蓋章）年 月 日總監(jiān)理工程師（簽字）：監(jiān)理單位（蓋章）年 月

14、日項目負(fù)責(zé)人（簽字）：建設(shè)單位（蓋章）年 月 日填寫 本項目工程所含的危險性較大的分部分項工程，應(yīng)在以上欄目所列的相應(yīng)分部分項工程前 說明 的“”內(nèi)打上,沒有的應(yīng)在“”內(nèi)打“x”各類安全施工組織設(shè)計、專項方案審查審批一覽表監(jiān)理單位：（蓋章）施工單位：（蓋章）施工組織設(shè)計、 專項方案名稱編制人簽名審核人簽名施工單位審批意見 及審批人員簽名監(jiān)理單位意見及總 監(jiān)理工程師簽名腳手架工程方案臨時用電方案基坑支護(hù)與降水 工程方案模板支撐系統(tǒng)及 模板安裝拆除 萬案垂直運輸機(jī)械 拆裝方案打樁機(jī)拆裝及 作業(yè)方案事故應(yīng)急救援 預(yù)案起重吊裝方案揚塵污染防治 萬案（其他專項施工 萬案）說明：1提供施工組織設(shè)計、專項方案原件 1份；2、審批人必須為單位技術(shù)負(fù)責(zé)人；3、深基坑、地下暗挖工程、高大模板工程等施工方案，應(yīng)提供專家論證意見;4、建設(shè)單位、施工單位、監(jiān)理單位必須對簽名的真實性負(fù)責(zé)；5、起重機(jī)械拆裝方案由具有起重設(shè)備專業(yè)承包資質(zhì)的施工單位制定、審批。安全監(jiān)理規(guī)劃以及安全監(jiān)理細(xì)則的主要內(nèi)容（本頁可粘貼）監(jiān)理單位（蓋章）總監(jiān)理工程師（蓋注冊條形章）年 月 日說明：本頁可另附頁安全、文明施工目標(biāo)管理主要措施（本頁可粘貼）管理目標(biāo)：安