1、絕經(jīng)期管理與激素補充治療臨床應(yīng)用指南（2012版）作者：中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會絕經(jīng)學(xué)組單位：來源：中國婦產(chǎn)科在線編者：2014-2-18閱讀3200當(dāng)前評論：0條我要評論收藏 在2009年指南的基礎(chǔ)上，經(jīng)多次討論修改，形成了新版絕經(jīng)期管理和激素補充治療指南，較之2009 版指南具有更好的實用性和可操作性.絕經(jīng)是一種生命現(xiàn)象，但在人類漫長的歷史中，成為一種普遍現(xiàn)象則是近70年左 右的事。絕經(jīng)是現(xiàn)代人類壽命逐漸延長的產(chǎn)物，是一個在進化中被忽略的狀態(tài)。絕經(jīng)的本 質(zhì)是卵巢這一婦女必不可少的器官的功能衰竭，由于其伴隨著涉及多個系統(tǒng)的多種絕經(jīng)相 關(guān)癥狀，并與骨質(zhì)疏松癥等許多極大占用醫(yī)療資源的老年慢性疾病相

2、關(guān)，長期以來得到了 專業(yè)人士和大眾的關(guān)注。激素補充治療（hormone replacementtherapy， HRT）經(jīng)歷了幾十年 的歷程，在歷代學(xué)者的潛心研究和不斷實踐下，目前已經(jīng)確認，HRT可以有效緩解絕經(jīng)相 關(guān)癥狀，在絕經(jīng)早期（治療“窗口期”）使用，還可在一定程度上預(yù)防老年慢性疾病的發(fā)生。 因此，對進入圍絕經(jīng)期的婦女進行全面的生活方式調(diào)整和健康管理十分必要。HRT的發(fā)展過程極其崎嶇坎坷，相關(guān)研究也從未中斷。在本世紀初期完成的婦女健康 干預(yù)研究（通【）等結(jié)果曾引起了巨大爭議和轟動，但在近10年對歷史資料充分研討的基礎(chǔ) 上，又對HRT停藥或繼續(xù)用藥10年后的一些數(shù)據(jù)進行再分析，催生了一批新

3、的指南和共識。 這些指導(dǎo)性建議中的共同之處是：（1）HRT作為一種醫(yī)療措施，應(yīng)該在有適應(yīng)證、無禁忌證 的情況下應(yīng)用；（2）HRT應(yīng)盡可能在雌激素缺乏的早期開始使用（即“窗口期”理論）；（3） 不同的HRT藥物，特別是孕激素，具有不同的風(fēng)險和益處；（4）一項研究的結(jié)論只能適用于 該項研究所采用的藥物和該項研究所針對的人群。為了使國內(nèi)各級醫(yī)師更好地管理和防治 絕經(jīng)期相關(guān)疾病，更新知識，并與國際接軌，國內(nèi)絕經(jīng)研究領(lǐng)域的各位專家在參考了國際 絕經(jīng)協(xié)會、北美絕經(jīng)協(xié)會、美國內(nèi)分泌學(xué)會和亞太絕經(jīng)協(xié)會的最新HRT指南.剖后，結(jié)合 我國的具體情況，在我國2009版指南6。的基礎(chǔ)上多次討論修改，形成了 “絕經(jīng)期管

4、理 與激素補充治療臨床應(yīng)用指南（2012版）”。依據(jù)本指南，特別制定了實施路線圖7 o， 為各級醫(yī)師順利開展臨床工作奠定了基礎(chǔ)，較之2009版指南具有更好的實用性和可操作性。 中國婦女由于傳統(tǒng)上對于激素類藥物的恐懼心理，極大地影響7HRT的應(yīng)用，本指南對此 也進行了相應(yīng)的說明。HRT必須遵循治療規(guī)范，嚴格掌握治療的適應(yīng)證和禁忌證，在適宜 人群中推廣使用，避免濫用，使適齡婦女在低風(fēng)險情況下獲得最大收益。一、相關(guān)名詞和解釋絕經(jīng)：絕經(jīng)（menopause ）是指婦女一生中的最后1次月經(jīng)，是一個回顧性概念，一 般需要在最后1次月經(jīng)12個月之后方能確認。絕經(jīng)的真正含義并非指月經(jīng)的有無，而是指 卵巢功能的

5、衰竭。人工絕經(jīng)：人工絕經(jīng)（artificial menopause）是指通過各種醫(yī)療措施導(dǎo)致卵巢功能 衰竭。單純子宮切除的婦女，如卵巢功能正常，不是絕經(jīng)，不需要進行HRT，但其卵巢功 能衰退可能早于未行子宮切除的婦女，應(yīng)密切觀察卵巢功能變化，及時開始HRT。絕經(jīng)前期：絕經(jīng)前期menopausalperiod)是指卵巢有活動的時期，包括自青 春期到絕經(jīng)的一段時期。絕經(jīng)后期：絕經(jīng)后期(postmenopausal period)是指從絕經(jīng)一直到生命終止的這段 時期。絕經(jīng)過渡期：絕經(jīng)過渡期(menopausal transitionalperiod)是從絕經(jīng)前的生育期 走向絕經(jīng)的一段過渡時期，是從臨

6、床特征，內(nèi)分泌學(xué)及生物學(xué)上開始出現(xiàn)絕經(jīng)趨勢(如月經(jīng) 周期紊亂等)直至最后1次月經(jīng)的時期。絕經(jīng)過渡期又分為絕經(jīng)過渡期早期和絕經(jīng)過渡期晚 期。進入絕經(jīng)過渡期早期的標志是40歲以上的婦女在10個月之內(nèi)發(fā)生兩次相鄰月經(jīng)周期 長度的變化17 d,進入絕經(jīng)過渡期晚期的標志是月經(jīng)周期長度超過原月經(jīng)周期2倍以上。圍絕經(jīng)期：圍絕經(jīng)期(peri-menopausal period)的起點同絕經(jīng)過渡期，終點為最后 1次月經(jīng)后1年。更年期：更年期(climacteric)是傳統(tǒng)名稱，指絕經(jīng)及其前后的一段時間，是從生 殖期過渡到老年期的一個特殊生理階段，包括圍絕經(jīng)期前后。更年期綜合征是指婦女在更 年期出現(xiàn)的一系列癥狀。

7、卵巢早衰：卵巢早衰(premature ovarian failure， POF)同提前絕經(jīng)(premature m enopause)，指40歲之前達到卵巢功能衰竭，即類似絕經(jīng)狀態(tài)。循證醫(yī)學(xué)：循證醫(yī)學(xué)(evidence based medicine， EBM)是基于證據(jù)判斷有效性和安 全性的醫(yī)學(xué)模式，將證據(jù)分為4個級別(A、B、C、D級)或5個級別(15級)。A級證據(jù)又 稱1級證據(jù)：分為1a:隨機對照試驗的系統(tǒng)評價；1b:單個隨機對照試驗。B級證據(jù)包括 2級和3級證據(jù)：分為2a:隊列研究的系統(tǒng)評價；2b:單個隊列研究；3a：病例對照研究 的系統(tǒng)評價；3b：單個病例對照研究。c級證據(jù)又稱為4級

8、證據(jù)，為病例系列研究。D級證 據(jù)又稱為5級證據(jù)，為無明確重要評價或者缺乏基于生理學(xué)或規(guī)范研究的專家意見。HRT:以往譯作“激素替代治療”，因避免可能發(fā)生的對雌、孕激素劑量完全代替 卵巢所分泌激素的誤解，目前多用“HRT”或“激素治療(hormone therapy，HT)”或“絕 經(jīng)相關(guān)激素治療(menopause related hormone therapy， MHT)”。主要指對卵巢功能衰退 的婦女，在有適應(yīng)證、無禁忌證的前提下，個體化給予低劑量的雌和(或)孕激素藥物治療。 對于有子宮者需在補充雌激素的同時添加孕激素，稱為雌、孕激素治療(estrogen progest ogen the

9、rapy， EPT)，而對于無子宮者則可采用單純雌激素治療(estrogen therapy， ET)。窗口期：適合進行治療的時間段。在HRT領(lǐng)域中特指對絕經(jīng)早期有癥狀的中年婦 女進行HRT，會形成一個對骨骼、心血管和神經(jīng)系統(tǒng)的長期保護作用的時間段。一般為絕 經(jīng)10年之內(nèi)或60歲以前-?o對于僅以預(yù)防骨折為目的、既往未用HRT且年齡N60歲的 婦女，不推薦開始使用HRT。二、關(guān)于絕經(jīng)過渡期和絕經(jīng)后期管理的決策應(yīng)鼓勵并推動專業(yè)人士，通過媒體和講堂等多種形式，開展對衛(wèi)生保健人員和絕經(jīng)過 渡期或絕經(jīng)后期婦女進行關(guān)于絕經(jīng)期管理(包括HRT)知識的教育；應(yīng)向中老年婦女進行健 康生活方式的教育；應(yīng)根據(jù)HR

10、T的適應(yīng)證，對有需要的婦女提供HRT的相關(guān)信息，特別是 HRT可以帶來的益處。在婦女開始HRT前，應(yīng)根據(jù)其自身狀況告知并分析治療的利弊；HRT 應(yīng)在有適應(yīng)證、無禁忌證的前提下，在治療窗口期開始啟動，在此階段對有癥狀的絕經(jīng)過 渡期和絕經(jīng)后期婦女開始HRT，會帶來長期的對骨骼、心血管系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)的保護作用； 當(dāng)為婦女提供咨詢時，涉及治療弊端時應(yīng)提供絕對數(shù)字結(jié)果而非百分比，如每萬人中增加 的例數(shù)，以避免婦女出現(xiàn)不必要的恐慌。三、推薦絕經(jīng)過渡期和絕經(jīng)后期的健康生活方式和身體鍛煉HRT是絕經(jīng)過渡期和絕經(jīng)后期管理的一個重要組成部分。健康的生活方式不僅有助于 整體的身心健康，而且對于心血管系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)的

11、健康，以及降低乳腺腫瘤發(fā)病風(fēng)險等 均具有較大的益處。心理健康是健康的重要組成部分，保持一個良好的心態(tài)也同樣有益于 軀體的健康。參加任何體育活動都比久坐要好。規(guī)律運動可以降低總的死亡率和由心血管 疾病引起的死亡率；經(jīng)常參加運動者的身體代謝情況、平衡能力、肌肉力量、認知程度以 及生命質(zhì)量更好，并且其心臟不良事件、卒中、骨折以及乳腺癌的發(fā)生率可顯著降低；在 鍛煉中應(yīng)盡量避免肌肉一關(guān)節(jié)一骨骼系統(tǒng)損傷；鍛煉的最佳方式為每周至少3次，每次至 少30 rain，強度達中等；另外，每周增加2次額外的抗阻力練習(xí)會得到更多的益處。保 持正常的體重非常重要，肥胖或超重對身體健康造成顯著的影響。在絕經(jīng)后婦女中，肥胖

12、已成為一個日益嚴重的問題；體重若減輕5%10%，便可有效改善那些與肥胖相關(guān)的多 種異常狀況。推薦的健康飲食基本組成包括：每13進食水果和蔬菜不少于250 g，全谷物 纖維，每周2次魚類食品，低脂飲食。應(yīng)限制攝人食鹽（低于6d），婦女每13飲酒量應(yīng) 不超過20 g。中國地域遼闊，各地生活方式差異很大，可視當(dāng)?shù)厍闆r適當(dāng)調(diào)整。提倡戒煙， 避免接觸二手煙之害。積極改進生活方式，增加社交活動和腦力活動。四、HRT的適應(yīng)證、禁忌證和慎用情況HRT的適應(yīng)證：（1）絕經(jīng)相關(guān)癥狀（A級證據(jù)）：月經(jīng)紊亂、潮熱、多汗、睡眠障礙、 疲倦、情緒障礙如易激動、煩躁、焦慮、緊張或情緒低落等。（2）泌尿生殖道萎縮的相關(guān)癥 狀

13、（A級證據(jù)）：陰道干澀、疼痛、性交痛、反復(fù)發(fā)作的陰道炎、排尿困難、反復(fù)泌尿系統(tǒng) 感染、夜尿多、尿頻和尿急。（3）低骨量及骨質(zhì)疏松癥（A級證據(jù)）：包括有骨質(zhì)疏松癥的危 險因素及絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥。HRT的禁忌證：已知或可疑妊娠；原因不明的陰道出血；已知或可疑患有乳腺癌； 已知或可疑患有性激素依賴性惡性腫瘤；患有活動性靜脈或動脈血栓栓塞性疾?。ㄗ罱?個 月內(nèi)）；嚴重的肝、腎功能障礙；血卟啉癥、耳硬化癥；已知患有腦膜瘤（禁用孕激素）。HRT的慎用情況：慎用情況并非禁忌證，是可以應(yīng)用HRT的，但是在應(yīng)用之前和應(yīng) 用過程中，應(yīng)該咨詢相應(yīng)專業(yè)的醫(yī)師，共同確定應(yīng)用HRT的時機和方式，同時采取比常規(guī) 隨診更為嚴

14、密的措施，監(jiān)測病情的進展。包括子宮肌瘤、內(nèi)異癥、子宮內(nèi)膜增生史、尚未 控制的糖尿病及嚴重的高血壓、有血栓形成傾向、膽囊疾病、癲癇、偏頭痛、哮喘、高催 乳素血癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、乳腺良性疾病、乳腺癌家族史。五、HRT應(yīng)用的總原則藥物劑量：應(yīng)用HRT時，應(yīng)個體化用藥；且應(yīng)在綜合考慮絕經(jīng)期具體癥狀、治療目 的和危險性的前提下，選擇能達到治療目的的最低有效劑量；可考慮應(yīng)用較現(xiàn)有標準用法 更低的劑量；對于POF婦女，HRT所用藥物的劑量應(yīng)大于正常年齡絕經(jīng)的婦女。用藥時間：在卵巢功能開始減退并出現(xiàn)相關(guān)絕經(jīng)癥狀后即開始給予HRT，可達到最 大的治療益處。HRT期間應(yīng)至少每年進行1次個體化受益/危險評估，根據(jù)

15、評估情況決定 療程長短，并決定是否繼續(xù)應(yīng)用。根據(jù)現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，沒有必要對HRT持續(xù)時間進 行限制，只要受益大于危險，即可繼續(xù)給予HRT。對于提前絕經(jīng)者，推薦HRT應(yīng)至少用至 正常絕經(jīng)年齡，之后按照正常年齡絕經(jīng)婦女對待。添加孕激素的基本原則：對于有子宮的婦女，單用雌激素會增加子宮內(nèi)膜癌發(fā)生的危險性，雌激素的致癌危險性隨劑量加大和治療時間延長而增加；因此，該類婦女在HRT 時應(yīng)加用孕激素。絕經(jīng)后期HRT中，孕激素應(yīng)用的主要目的是對抗雌激素，從而保護子宮內(nèi)膜。對于已切除子宮的婦女，通常不必加用孕激素。在雌激素持續(xù)用藥的情況下，孕 激素應(yīng)持續(xù)或周期性添加，周期性添加者每月給予孕激素不短于1014

16、 d；對使用含孕激 素的宮內(nèi)節(jié)育器或不添加孕激素的超低劑量ET的安全性，尚無充分資料證實。六、HRT的常用藥物雌激素和孕激素的單方制劑：按照用藥途徑和劑型分類：（1） 口服給藥途徑：是HR T時最常規(guī)應(yīng)用的給藥途徑，也是最符合大部分人用藥習(xí)慣的途徑。天然雌激素包括戊酸 雌二醇、結(jié)合雌激素、1713雌二醇；合成雌激素包括尼爾雌醇。臨床推薦應(yīng)用天然雌激素。 天然孕激素包括微?；S體酮膠丸和黃體酮膠囊。合成孕激素包括孕酮衍生物、17羥孕酮 衍生物和19去甲睪酮衍生物等，其中最接近天然孕激素的是地屈孕酮，較接近天然孕激素 的是醋酸甲羥孕酮。初步研究提示，天然孕激素或地屈孕酮與口服或經(jīng)皮雌二醇聯(lián)合應(yīng)用

17、與其他合成孕激素相比，可能具有較低的乳腺癌發(fā)病危險。因此建議使用天然或接近天然 的孕激素？。（2）經(jīng)皮給藥途徑：可避免口服雌激素的肝臟首過效應(yīng)，劑量一般較El服劑量低，減少了 肝臟代謝負荷。與口服途徑相比，其靜脈血栓與心血管事件、乳腺癌、膽囊疾病的發(fā)病風(fēng) 險較低。常用藥物有：半水合雌二醇貼，每日釋放1713雌二醇50g，每周更換1次；雌 二醇凝膠，每日經(jīng)皮涂抹1. 25g，含1713雌二醇0. 75 mg。（3）經(jīng)陰道給藥途徑：是婦女 獨特的一種用藥方式，屬于局部用藥。因避免了肝臟首過效應(yīng)，劑量一般較口服的要低。 常用藥物有：雌三醇乳膏，每克乳膏含雌三醇1 mg ；結(jié)合雌激素軟膏，每克軟膏含結(jié)

18、合雌 激素0. 625 mg；普羅雌烯陰道膠囊或乳膏，每粒或每克含普羅雌烯10 mg；氯喹那多-普 羅雌烯陰道片，每片含普羅雌烯10 mg和氯喹那多200 mg。雌、孕激素的復(fù)方制劑：復(fù)方制劑的優(yōu)點是服用方便，雖不利于個體化調(diào)整，但已 可滿足大部分患者要求。（1）雌、孕激素序貫制劑一一戊酸雌二醇片/雌二醇環(huán)丙孕酮片復(fù) 合包裝：由11片戊酸雌二醇（2 mg/片）和10片戊酸雌二醇（2 mg/片）+醋酸環(huán)丙孕酮（1 m g/片）組成；雌二醇/雌二醇地屈孕酮片：有1/10和2/10兩種劑量配伍，均由14片1 713雌二醇和14片1713雌二醇+地屈孕酮（10 mg/片）組成，而1713雌二醇的劑量在

19、1/1 0劑量的配伍中為1 mg/片，在2/10劑量的配伍中則為2 mg/片。（2 ）雌、孕激素連續(xù) 聯(lián)合制劑一一雌二醇屈螺酮片：雌二醇屈螺酮片每片含雌二醇1 mg和屈螺酮2 mg。目前 的研究表明，屈螺酮具有一定的抗鹽皮質(zhì)激素和抗雄激素作用，且對乳腺刺激較小，因而 對于代謝和心血管系統(tǒng)疾病具有潛在的益處，并可能具有更高的乳腺安全性。組織選擇性雌激素活性調(diào)節(jié)劑：替勃龍(2.5 mg/片)1： 3服后代謝成3種化合物 而產(chǎn)生雌、孕激素活性和較弱的雄激素活性，對情緒異常、睡眠障礙和性欲低下有較好的 效果，對乳腺的刺激較小，可能具有更高的乳腺安全性。因其在子宮內(nèi)膜處具有孕激素活 性，有子宮的絕經(jīng)后婦

20、女應(yīng)用此藥時不必加用其他孕激素11。七、HRT的具體方案單純孕激素補充治療：適用于絕經(jīng)過渡期，調(diào)整卵巢功能衰退過程中出現(xiàn)的月經(jīng)問 題。地屈孕酮1020 mg / d或微?；S體酮膠丸或膠囊200-300 mg / d或醋酸甲羥孕酮 46 mg / d，每個月經(jīng)周期使用lo14 d。單純雌激素補充治療：適用于已切除子宮的婦女。結(jié)合雌激素0. 30.625 mg/ d或戊酸雌二醇片0. 5-2. 0 mg/d或半水合雌二醇帖(I/21)帖/7 d，連續(xù)應(yīng)用。雌、孕激素序貫用藥：適用于有完整子宮、圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)后期仍希望有月經(jīng)樣出 血的婦女。這種用藥方式是模擬月經(jīng)生理周期，在用雌激素的基礎(chǔ)上，每月加

21、用孕激素10 -14 d；按雌激素的應(yīng)用時間又分為周期序貫和連續(xù)序貫，前者每周期停用雌激素27 d； 后者連續(xù)應(yīng)用雌激素。雌激素多采用戊酸雌二醇l2 mg/d或結(jié)合雌激素0. 3-0. 625 mg/d，也可采用半水合雌二醇帖(1/21)帖/7 d或雌二醇凝膠1. 25 g/d經(jīng)皮涂抹； 孕激素多采用地屈孕酮10 mg/d或微?；S體酮膠丸100300 r. g/d或醋酸甲羥孕酮46 mg/d。也可采用復(fù)方制劑，在周期序貫方案中，可采用戊酸雌二醇片/雌二醇環(huán)丙 孕酮片復(fù)合包裝，按1片/d，用完1盒后停藥7 d，再開始下1個周期的治療；連續(xù)序貫 方案可采用雌二醇/雌二醇地屈孕酮片(1/10或2/

22、10劑量)，按序1片/d，用完1盒后 直接開始下1盒，中間不停藥。雌、孕激素連續(xù)聯(lián)合用藥：適用于有完整子宮、絕經(jīng)后期不希望有月經(jīng)樣出血的婦 女。該法每日均聯(lián)合應(yīng)用雌、孕激素，一般為連續(xù)性(連續(xù)用藥不停頓)給藥。雌激素多采 用：戊酸雌二醇0. 5-1. 5 mg/d或結(jié)合雌激素0. 30-0. 45 mg/d或半水合雌二醇帖 (1/2 1)f9di/7 d或雌二醇凝膠1. 25 g/d經(jīng)皮涂抹，孕激素多采用：地屈孕酮5 mg / a或微?；S體酮膠丸100mg / d或醋酸甲羥孕酮1-3 mg / a。也可采用復(fù)方制劑如雌二 醇屈螺酮片1片/d。連續(xù)應(yīng)用替勃龍：推薦1. 252. 50 mg/d

23、，適合于絕經(jīng)后不希望來月經(jīng)的婦女。八、陰道局部雌激素的應(yīng)用絕經(jīng)后期婦女陰道干燥、疼痛、性交困難、尿頻、尿急等泌尿生殖道萎縮的癥狀十分 常見，12%15%的50歲以上婦女有上述癥狀。陰道局部應(yīng)用雌激素能明顯改善泌尿生殖 道萎縮的相關(guān)癥狀。局部用藥適應(yīng)證：僅為改善泌尿生殖道萎縮癥狀，以及對腫瘤手術(shù)、盆腔放化療及 其他一些局部治療后引起的癥狀性陰道萎縮和陰道狹窄者，推薦陰道局部用藥。局部用藥方法：陰道用藥，每日1次，連續(xù)使用2周，癥狀緩解后，改為每周用藥 23 次。局部用藥注意事項：使用不經(jīng)陰道黏膜吸收的雌激素，如普羅雌烯陰道片和乳膏， 理論上無需加用孕激素?，F(xiàn)有證據(jù)表明，短期（3個月內(nèi)）局部應(yīng)用低

24、劑量可經(jīng)陰道黏膜吸收的雌激素-結(jié)合雌激素軟膏（活性成分：0.625 mg/g ）和雌三醇乳膏（活性成分：1 mg）治療泌尿生殖道萎縮時，通常不需要加用孕激素。但尚無資料提 示上述各種藥物長期（1年）局部應(yīng)用的全身安全性問題112-13 3。長期使用者應(yīng)監(jiān)測子 宮內(nèi)膜。九、非激素類藥物的應(yīng)用對于尚不適合使用HRT（如月經(jīng)尚規(guī)律但有癥狀者），不愿接受HRT或存在HRT禁忌證 的婦女，可選擇其他非激素制劑來治療絕經(jīng)癥狀。植物類藥物：主要包括黑升麻異丙醇萃取物、升麻乙醇萃取物。國內(nèi)外研究表明， 此類藥物對緩解絕經(jīng)相關(guān)癥狀安全有效。植物雌激素：目前研究的與絕經(jīng)相關(guān)的植物雌激素主要是大豆異黃酮。對于植物雌

25、 激素對機體各個系統(tǒng)的作用存在爭議，尚需更大規(guī)模的、有統(tǒng)一標準的、前瞻性隨機對照 研究來明確。中醫(yī)藥：目前臨床應(yīng)用較多的是中成藥，在緩解絕經(jīng)癥狀方面安全、有效.“。其 他的中醫(yī)治療包括按摩、理療、藥膳、針灸及耳穴貼壓等也可起到輔助治療的作用。其他：選擇性5羥色胺再攝取抑制劑、選擇性5羥色胺和去甲腎上腺素雙重再攝取 抑制劑、可樂定、加巴噴丁等輔助和替代藥物。現(xiàn)有資料表明，這些治療對緩解絕經(jīng)相關(guān) 癥狀有一定效果，但其效果和副作用與HRT不同，現(xiàn)階段尚不能作為HRT的替代方案。因 此，于長期使用上述治療方式的安全性和療效有待進一步研究。十、需要關(guān)注的幾個問題（一）心血管疾病心血管疾病是老年婦女最常見

26、的死亡原因。絕經(jīng)后婦女糖尿病、高血壓、冠心病的 發(fā)生率隨絕經(jīng)年限的延長快速上升。絕經(jīng)成為絕經(jīng)后婦女心血管疾病的獨立危險因素。絕大多數(shù)臨床前研究和觀察性研究支持圍絕經(jīng)期開始的HRT可以降低心血管疾病的 風(fēng)險。HRT通過改善血管功能、血壓、胰島素抵抗、脂蛋白譜，從而改善冠心病的危險因 素，能夠明顯降低2型糖尿病和心血管疾病的風(fēng)險。在45歲以前自然絕經(jīng)或人工絕經(jīng)的婦女，患冠心病的風(fēng)險更大。對于早絕經(jīng)的婦 女，HRT有維護心血管健康的作用。對于年齡60歲且無心血管疾病的近期絕經(jīng)的婦女（處于“窗口期”），開始hrt不 會引起早期危害，并能夠降低心血管疾病的發(fā)生率和死亡率。年齡60歲的婦女是否繼續(xù)H RT

27、可以根據(jù)總體的獲益一危險分析決定，沒有證據(jù)對HRT的繼續(xù)使用設(shè)定年限。不推薦僅僅為預(yù)防冠心病使用HRT。健康的生活方式對心血管疾病的預(yù)防有很好的 幫助，包括：戒煙、限酒、飲食控制、減輕體質(zhì)量、降低血壓、控制血糖及血脂。單純雌激素補充治療可能對冠狀動脈有更多的益處。如需要加用孕激素保護子宮內(nèi) 膜，屈螺酮、地屈孕酮、天然孕酮與其他種類的孕激素相比，對心血管的副作用更少，相 對更安全。7。有靜脈血栓栓塞史的婦女應(yīng)慎用口服HRT。有潛在或已證實有靜脈栓塞和卒中危險 因素的婦女，在應(yīng)用HRT前應(yīng)進行個體化咨詢。對于這些婦女，應(yīng)選擇非口服途徑的HRT。（二）乳腺癌中國婦女乳腺癌的發(fā)病特點不同于美國白人；中

28、國婦女乳腺癌的發(fā)病率低、年輕化、 發(fā)病峰值在40 50歲，美國白人婦女發(fā)病峰值在7080歲。雌激素和（或）孕激素補充治療5年內(nèi)，不會增加患者終生乳腺癌的發(fā)生風(fēng)險；現(xiàn)有的 循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，HRT5年者，乳腺癌的發(fā)生風(fēng)險是不確定的，不同文獻報道的結(jié)果并 不一致，即使危險增加，也是很小的（小于每年0.1%），這種危險性的增加比率小于其他 危險因素（如肥胖和每日飲酒超過2個標準飲量）的影響。使用不同種類和不同途徑給予雌、孕激素，可能對乳腺癌的發(fā)生風(fēng)險有不同影響?，F(xiàn) 有的數(shù)據(jù)提示，天然或某些合成孕激素（如微?；狞S體酮和地屈孕酮）可能不增加乳腺癌 的發(fā)生風(fēng)險；有限的證據(jù)表明，屈螺酮和7甲基異炔諾酮也可

29、能具有一定的乳腺安全性問 題，但目前還沒有足夠的臨床數(shù)據(jù)來評價；WHI的數(shù)據(jù)顯示，單用雌激素達7年，不會增 加乳腺癌的發(fā)生危險，甚至稍有下降。但目前的證據(jù)表明，乳腺癌仍然是HRT的禁忌證。（三）乳腺良性疾病與乳腺癌家族史乳腺良性疾病包括乳腺增生、脂肪壞死、乳腺纖維瘤、乳管乳頭狀瘤等，一般意義上的乳 腺增生并非病理性改變，HRT對其無明確影響。乳腺其他良性疾病的含義和乳腺癌風(fēng)險尚 不確定，在開始HRT前，應(yīng)充分告知病情和治療選擇，并聽取相關(guān)科室醫(yī)師的建議。大多數(shù)乳腺癌是散發(fā)的，無家族聚集性，有乳腺癌家族史者尚無評價風(fēng)險的準確措施。 有HRT適應(yīng)證者，在充分告知可能的風(fēng)險后可采用HRT，同時嚴密隨

30、訪。（四）泌尿生殖道癥狀在絕經(jīng)后期婦女中，生殖、泌尿系統(tǒng)萎縮癥狀如陰道干澀、疼痛、性交痛、尿頻、尿急等 非常常見，并且不能自行緩解。HRT對改善生殖、泌尿系統(tǒng)萎縮癥狀效果良好，尤其是陰 道局部使用雌激素，但須持續(xù)治療才能維持療效，停止使用后，癥狀可能再次出現(xiàn)。絕經(jīng) 后婦女反復(fù)泌尿系統(tǒng)感染可經(jīng)陰道使用雌激素進行治療。對單純的壓力性尿失禁的治療首 選盆底肌訓(xùn)練和手術(shù)治療，HRT不能預(yù)防和治療壓力性尿失禁，但圍手術(shù)期陰道局部應(yīng)用 雌激素有利于尿失禁和其他盆底功能障礙性疾病手術(shù)的操作和術(shù)后恢復(fù)。對于合并有急迫 性尿失禁或膀胱過度活動的絕經(jīng)后期婦女，一線治療方法為行為治療和抗毒蕈堿藥物首選 用藥：M受體

31、拮抗劑托特羅定（toherodine），索利那新（solifenacin）加陰道局部用雌激素。（五）婦科惡性腫瘤HRT與婦科腫瘤發(fā)生的關(guān)系：HRT是否增加卵巢上皮性癌和子宮頸腺癌發(fā)生的風(fēng)險 目前有爭議；HRT中規(guī)范應(yīng)用孕激素不增加子宮內(nèi)膜癌發(fā)生的風(fēng)險。婦科惡性腫瘤患者術(shù)后HRT：目前尚缺乏循證醫(yī)學(xué)研究證據(jù)，總體原則應(yīng)該持慎重 態(tài)度，與患者充分溝通，知情選擇。現(xiàn)有的臨床研究資料可得出下列結(jié)論：（1）卵巢上皮性 癌術(shù)后HRT:多數(shù)臨床報道，不會縮短大多數(shù)病理類型的卵巢上皮性癌的無進展生存期和 總生存期；對于卵巢顆粒細胞瘤和子宮內(nèi)膜樣癌等應(yīng)慎用，目前尚缺乏臨床資料。對于絕 經(jīng)相關(guān)癥狀嚴重者，可以根據(jù)

32、患者的情況，權(quán)衡利弊進行個體化應(yīng)用，以提高患者的生命 質(zhì)量。（2）子宮頸癌術(shù)后HRT:不同病理類型的子宮頸癌應(yīng)區(qū)別對待。宮頸鱗癌術(shù)后HRT沒 有降低無進展生存期和總生存期的危險，同時可能降低放療后直腸、膀胱、陰道的副反應(yīng)， 改善絕經(jīng)相關(guān)癥狀，提高生命質(zhì)量。對子宮頸腺癌手術(shù)后HRT尚缺乏相關(guān)研究，目前認為 可參照子宮內(nèi)膜癌的處理方法。（3）子宮內(nèi)膜癌術(shù)后HRT：目前的一些研究結(jié)果認為，不會 增加I、II期子宮內(nèi)膜癌患者復(fù)發(fā)和死亡的危險，但在臨床使用時要慎重，應(yīng)該根據(jù)患者 的具體情況、權(quán)衡利弊、個體化的選擇治療藥物，HRT的目的是緩解絕經(jīng)相關(guān)癥狀，提高 生命質(zhì)量。（六）認知功能認知功能包括學(xué)習(xí)、記

33、憶、語言、注意力、再認識、邏輯推理、解決問題的能力，以 及其他高級智能及精確運動功能等多個方面。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持HRT對認知功能的影響可 能存在治療窗口期。在近絕經(jīng)及絕經(jīng)早期開始應(yīng)用雌激素可降低婦女認知功能下降或癡呆 的風(fēng)險；窗口期后首次應(yīng)用HRT，增加婦女罹患阿爾茨海默病的風(fēng)險，且不能改善認知能 力的衰退。除雌激素外，阿爾茨海默病尚與多種因素有關(guān)，如年齡、絕經(jīng)狀態(tài)、文化程度， 以及吸煙和ApoE基因型等。雌激素可改善圍絕經(jīng)期婦女輕度抑郁癥狀，對伴有重度抑郁癥 狀者需同時服用抗抑郁等精神類藥物協(xié)同治療。（七）POF與人工絕經(jīng)POF患者因低雌激素暴露的時間延長，發(fā)生骨質(zhì)疏松癥、心血管疾病的風(fēng)險均

34、較正 常年齡絕經(jīng)的婦女要高，這些婦女需額外關(guān)注。這些患者與正常年齡絕經(jīng)的婦女相比，HRT 風(fēng)險更小，收益更大。乳腺癌風(fēng)險在這些提前絕經(jīng)的婦女中明顯降低。對于這些婦女，絕 經(jīng)期管理時的雌激素劑量應(yīng)較正常年齡絕經(jīng)婦女稍大；推薦HRT應(yīng)至少用至正常自然絕經(jīng) 年齡，之后應(yīng)按照正常年齡絕經(jīng)婦女進行管理。人工絕經(jīng)的婦女發(fā)生各種圍絕經(jīng)期相關(guān)問題的風(fēng)險更大，癥狀會更嚴重，也是需要 特別關(guān)注的人群。對于40歲以前切除雙側(cè)卵巢的婦女，可考慮應(yīng)用雌激素，必要時可給予 雄激素治療。（八）其他熱點問題皮膚：HRT對延緩皮膚老化有益處，但皮膚老化不是絕經(jīng)婦女應(yīng)用HRT的指征，HR T預(yù)防皮膚老化應(yīng)看作是治療絕經(jīng)期其他癥狀

35、的附加好處。肥胖：絕經(jīng)本身是婦女體質(zhì)量增加和出現(xiàn)腹型肥胖的原因，目前認為，絕經(jīng)后婦女 使用HRT不增加體質(zhì)量。免疫系統(tǒng)疾?。捍蠖鄶?shù)免疫性疾病的發(fā)生率婦女明顯高于男性，對有絕經(jīng)癥狀的患 有免疫性疾病的婦女能否進行HRT，不能一概而論。如：系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者病情處于活 動期者，不建議使用HRT，但病情穩(wěn)定或處于靜止期者，可予HRT，治療過程中應(yīng)密切隨訪; HRT對多發(fā)性硬化癥的病情有緩解作用；HRT對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的治療也有益處。膽囊疾?。簢^經(jīng)期及絕經(jīng)后婦女HRT后膽囊結(jié)石發(fā)生的風(fēng)險有所增加，但其增加 的風(fēng)險是有限的，經(jīng)皮吸收雌激素不增加膽囊疾病風(fēng)險，因此對于有膽囊疾病者若需要HRT推薦使用經(jīng)皮

36、吸收雌激素。子宮切除術(shù)后：年輕婦女因良性疾病需要子宮切除時應(yīng)盡量保留卵巢功能；子宮切 除保留卵巢者如無絕經(jīng)癥狀時不需要HRT，但子宮切除可能會使婦女絕經(jīng)年齡提前，對這 些患者需要更加關(guān)注；子宮切除婦女如果需要HRT，一般僅需補充雌激素，不需要加用孕 激素，但內(nèi)異癥患者須依照殘留異位內(nèi)膜情況酌情個體化處理。吸煙：吸煙會使婦女絕經(jīng)年齡提前，因此保持健康生活方式很重要。參考文獻Sturdee DW， Pines A， International Menopause Society WritingGroup, et al. Up dated IMSrecommendations on postmeno

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