1、第三十四篇 PONV預(yù)防指南、預(yù)防PONV的步驟.判斷病人是否存在PONV的高危因素.對于高危病人，避免可能誘發(fā) PONV的因素.多種方法聯(lián)合應(yīng)用，減少 PONV的發(fā)生率.評估治療效果，并采取進一步對策、判斷病人是否存在PONV的高危因素麻醉因素病人因素外科因素吸入麻醉藥氧化亞氮術(shù)后使用阿片類藥物大劑量新斯的明女性不吸煙既往PONV或暈動病史術(shù)后疼痛高度緊張和焦慮冗長的外科手術(shù)特殊的外科手術(shù)類型.腹部手術(shù).腹腔鏡手術(shù).乳房手術(shù). ENT手術(shù).斜視手術(shù)三、對于高危病人，避免可能誘發(fā)PONV的因素。可以考慮選擇以下措施，以避免PONV的發(fā)生.選擇局部麻醉（包括區(qū)域阻滯和椎管內(nèi)麻醉）.選擇propo

2、fol麻醉誘導(dǎo)或TIVA。避免依托咪酯誘導(dǎo).術(shù)中避免使用氧化亞氮，可以吸入高濃度氧（FiO2 80%）.保持充足的血容量，避免脫水5,避免使用強效吸入麻醉藥6,術(shù)后鎮(zhèn)痛減少或避免使用阿片類藥物，可以盡量使用局部麻醉藥（如椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛）、NASIDs等7,避免使用新斯的明8.術(shù)中放置胃管減壓四、采取多種方案預(yù)防和治療 PONV常用以預(yù)防PONV的藥物和劑量DrugDoseEvidenc eTimingEvidenc eOndansetron4-8mgIVIAAt end or surgeryIIIADolasetron12.5mgIVIAAt end of surgeryIIIAGranisetr

3、on0.35-1mgIVIAAt end of surgeryIIIATropisetron5mgIVIAAt end of surgeryVADexamethaso5-10mgIVIIABefore inductionIIIAneDroperidol0.625-IAAt end of surgeryIIA1.25mgIVDimenhydrina1-2mgIVIIAteEphedrine0.5mgIVIIIB TOC o 1-5 h z Prochlorperaz0.5mgIVIIIAinePromethazine12.5-25mgIVIIIBScopolamineTransdermalIIB

4、At end of surgeryIIIBAt end of surgeryIIIBApplied prior IIB evening or 4hpatchbefore end of surgeryWhen a dose range is presented, the smallest dose is recommended.冰 Evidence Rateing ScaleLevel of evidence based on study designI Large randomized, controlled trial, n 100 per groupII Systematic review

5、Small randomized, controlled trial, n100 per groupNonrandomized, controlled trial or case reportExpert opinionStrength of recommendation based on expert opinionA Good evidence to support the recommendationB Fair evidence to support the recommendationC Insufficient evidence to recommend for or agains

6、tEstimated Incidence of Postoperative Nausea and Vomiting as aFunction of Baseline Risk, on the Basis of the Assumption That EachIntervention Reduces the Relative Risk by 26 Percent.Baseline Risk Estimated Incidence of Postoperative Nausea (No Intervention) and Vomiting OneTwoThreeFour Intervention

7、Interventions InterventionsInterventionspercent10%754320%61511840%1229221660%1844332480%24594432The baseline risk levels of 10 percent, 20 percent, 40 percent, 60 percent, and 80 percent reflect the presence of 0,1,2, 3, and 4 risk factors,respectively, according to a simplified risk score.五、已予PONV預(yù)

8、防治療的患者，術(shù)后出現(xiàn)惡心、嘔吐，處理意見如下：.明確有無其他相關(guān)內(nèi)、外科因素，致患者惡心、嘔吐(1)患者有無脫水；(2)是否存在腸梗阻、胃擴張等消化道因素；(3)是否有腦水腫顱內(nèi)壓增高；(4)癌癥患者是否接受了放療及化療藥物的治療；.若無相關(guān)內(nèi)、外科因素致患者惡心、嘔吐，考慮為POVN,則應(yīng)更換抗惡心嘔吐藥物。例如預(yù)防用藥使用昂丹司瓊，術(shù)后可更換為托烷司瓊或其他止吐藥物。.對于術(shù)后頻繁惡心、嘔吐的患者，應(yīng)注意隨訪電解質(zhì)，警惕電解質(zhì) 紊亂。附錄：美國FDA關(guān)于氟哌利多使用的進一步警告美國FDA在氟哌利多的使用標(biāo)示中已經(jīng)加強警告及警惕部 分。作為鎮(zhèn)靜劑的氟哌利多經(jīng)常作為麻醉術(shù)前用藥、術(shù)后病人惡

9、心及病人煩躁的鎮(zhèn)靜治療，但已發(fā)現(xiàn)氟哌利多與致死性心律失常 有關(guān)。氟哌利多詳細(xì)變化包括 黑盒”警告，黑盒”中包括經(jīng)FDA認(rèn) 可最嚴(yán)重警告的藥物。新的警告有意引起內(nèi)科醫(yī)生注意有關(guān)藥物 使用期間存在潛在心律失常問題，及有心律失常高危因素的患者 認(rèn)為應(yīng)采用選擇性藥物治療。目前，有關(guān)氟哌利多的警告是患者在使用大劑量氟哌利多(大于25mg)發(fā)生心律失常致猝死。近期研究顯示，在注射標(biāo)示劑量范圍上 線的氟哌利多數(shù)分鐘后QT間期延長。延長的QT間期是危險的，它 可以引起潛在的致死性心律失常一一尖端扭轉(zhuǎn)型室速(torsadesde pointes, TdP)。近年，可見有關(guān)在使用目前標(biāo)示劑量范圍內(nèi)或低于標(biāo)示劑量的 氟哌利多而引起TdP的報道。也可見