1、嬰幼兒麻醉與發(fā)育期神經(jīng)(shnjng)毒性共三十八頁世界(shji)上最早麻醉 全身麻醉是醫(yī)藥史上最偉大的進(jìn)步之一，它使非常復(fù)雜的外科手術(shù)得以安全實施。 麻醉藥非常強(qiáng)大，能瞬間使人和動物失去意識，消除(xioch)疼痛。共三十八頁嬰幼兒麻醉(mzu)特點嬰幼兒麻醉在一些(yxi)教學(xué)醫(yī)院直接應(yīng)用全麻比較多，但在一些(yxi)基層醫(yī)院椎管內(nèi)麻醉和神經(jīng)阻滯麻醉使用較多，都需要復(fù)合鎮(zhèn)靜藥物鎮(zhèn)靜對于嬰幼兒手術(shù)非常重要，因為小兒對手術(shù)有高度的恐懼感，同時很難耐受疼痛以及手術(shù)固定姿勢而造成的不適感，所以需要給予足量的鎮(zhèn)靜催眠藥物，即使神經(jīng)阻滯效果很好也需要鎮(zhèn)靜共三十八頁嬰幼兒麻醉鎮(zhèn)靜全麻藥物(yow)使用

2、嬰幼兒麻醉(mzu)在國外使用吸入麻醉(mzu)較多國內(nèi)大醫(yī)院嬰幼兒麻醉使用藥物與成人除了使用量上的差別，各種吸入和靜脈麻醉藥都有使用國內(nèi)一些基層醫(yī)院可能氯胺酮還是使用較多共三十八頁全身麻醉：小兒最常用的麻醉方法，除小手術(shù)可用靜脈或開放法吸人麻醉外，中等以上手術(shù)均應(yīng)行氣管內(nèi)插管，用靜吸復(fù)合麻醉維持。部位麻醉在國內(nèi)應(yīng)用也較多，但也應(yīng)同時作好全身麻醉準(zhǔn)備。 小兒麻醉裝置要求無效腔小，阻力小，無重復(fù)吸入。4歲以上或體重大于20kg的患兒通常可使用成人型麻醉機(jī)。在人工控制呼吸或輔助呼吸的條件下，即使患兒略小于上述標(biāo)準(zhǔn)，有經(jīng)驗的麻醉醫(yī)師使用成人型麻醉機(jī)亦不會導(dǎo)致缺O(jiān)2或CO2蓄積。但是(dnsh)嬰幼兒

3、(體重15kg，或年齡嬰幼兒麻醉學(xué)-圖書雜志-醫(yī)學(xué)-其他 | 網(wǎng)購-拍拍網(wǎng)商品名稱:嬰幼兒麻醉學(xué) 剩余時間: 開始時間:2013-05-08 21:49 結(jié)束時間:2013-05-22 21:43 保修:無保修 發(fā)票:無發(fā)票 付款方式:財付通付款 編號:./046AE21A00000000. 2013-5-21 - 百度快照查看上更多關(guān)于“嬰幼兒 麻醉”的內(nèi)容 麻醉針對嬰兒的危害 - 育兒問答 - 育兒網(wǎng)2個回答 - 最新回答: 2007年6月1日最佳答案: 您好！全身麻醉如果不發(fā)生意外是不會影響小兒智力的。一般情況下，在手術(shù)前，麻醉醫(yī)生曾先要了解小兒的病情，然后決定采用什么樣的麻醉方法；并充

4、./questions/show/82. 2013-6-23 - 百度快照 兩個月嬰兒全身麻醉_育兒問答_寶寶樹共三十八頁麻醉藥發(fā)育期神經(jīng)(shnjng)毒性麻醉藥的發(fā)育期神經(jīng)毒性是真的嗎？有關(guān)系嗎？臨床劑量相關(guān)性時間長短可逆嗎？我們目前知道了哪些(nxi)？對我們臨床嬰幼兒麻醉有什么影響？共三十八頁麻醉藥發(fā)育期大腦毒性(d xn)理論上可能性發(fā)育期神經(jīng)系統(tǒng)對神經(jīng)毒性的易感性很高，因為此時血腦屏障尚未發(fā)育完全成熟(chngsh)，神經(jīng)和突觸高速生長，神經(jīng)遞質(zhì)除與成熟(chngsh)大腦相比具有不同效應(yīng)（例如是一種興奮性遞質(zhì)）外，還具有其他功能（例如調(diào)節(jié)干細(xì)胞增殖和分化）。全身藥物實際上就是一種

5、強(qiáng)效 的生物化學(xué)制劑。共三十八頁發(fā)育期大腦(dno)與麻醉藥物理論上可能性全身麻醉藥物可以最大程度的調(diào)解各種神經(jīng)神經(jīng)傳遞，包括或谷氨酸介導(dǎo)的，從而產(chǎn)生意識消失的功能。在這方面，全身麻醉藥物與已知的對發(fā)育期大腦具有神經(jīng)毒性作用的物質(zhì)(wzh)（例如，乙醇和抗癲癇藥物）具有共同特征， 這為麻醉藥介導(dǎo)的神經(jīng)毒性提 供了一個合理的理由。共三十八頁麻醉藥發(fā)育期大腦毒性基礎(chǔ)研究(ynji)歷史早在20多年前（1985年），研究者便開始注意到全身麻醉藥對神經(jīng)(shnjng)結(jié)構(gòu)和神經(jīng)(shnjng)認(rèn)知功能的影響。研究發(fā)現(xiàn)，懷孕大鼠長期連續(xù)24暴露于2510-6亞臨床劑量的氟烷，其幼鼠中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)發(fā)生

6、延遲，并伴隨迷宮自發(fā) 交替測試異常。共三十八頁麻醉藥發(fā)育期大腦(dno)毒性基礎(chǔ)研究歷史2003年Jevtovic Todorovic等報道，單獨應(yīng)用0.75%-1%異氟烷可使出生后7天大鼠的大腦皮質(zhì)和海馬神經(jīng)元產(chǎn)生劑量依賴性凋亡，如同時給予異氟烷、咪達(dá)唑侖（咪唑安定）和氧化亞氮可進(jìn)一步加重凋亡程度。此外，在排除了麻醉引起實驗動物低體溫、高碳酸血癥等生理穩(wěn)態(tài)失衡的體內(nèi)外實驗中發(fā)現(xiàn)，即使0.75%亞臨床麻醉劑量的異氟烷也會引起體內(nèi)實驗或采用體外培養(yǎng)的海馬切片神經(jīng)元凋亡，說明全身麻醉藥產(chǎn)生的神經(jīng)學(xué)毒性實際上表現(xiàn)為對大腦的直接損傷。Stratmann等發(fā)現(xiàn)，暴露于個最MAC的異氟烷2或4h不僅可使海

7、馬神經(jīng)元凋亡，還會造成(zo chn)長達(dá)個月的神經(jīng)認(rèn)知功能障礙。共三十八頁使用普通(ptng)麻醉藥物在發(fā)育期大腦產(chǎn)生神經(jīng)退行型改變以及行為缺陷JEVTOVIC-TODOROVIC ET AL, J NEUROSCI, 2003對出生七天大鼠使用麻醉藥物Midazolam Isoflurane Nitrous oxide 組織病理(bngl)改變神經(jīng)退行性改變功能改變Morris water mazeRadial arm maze共三十八頁多長時間？在動物模型中，在宮腔內(nèi)或新生兒早期接受全身麻醉與成年期行為發(fā)育延遲、海馬功能損害和學(xué)習(xí)能力下降(xijing)有關(guān)。這種全麻不一定要持續(xù)很長時間

8、，已有對懷孕雌性動物應(yīng)用臨床相關(guān)劑量的氟烷或氧化亞氮進(jìn)行短暫的（小時）麻醉，其后代成年后出現(xiàn)行為改變。出生后第天進(jìn)行麻醉的小鼠成年后出現(xiàn)相似的變化，新生兒給與單次劑量氯胺酮的大鼠成年后也有同樣的行為改變發(fā)生。共三十八頁對神經(jīng)元的直接(zhji)作用這一現(xiàn)象已經(jīng)在細(xì)胞培養(yǎng)和發(fā)育期嚙牙類動物大腦中進(jìn)行了深入的研究。在這些模型中，幾種全身麻醉藥物能夠殺死細(xì)胞，產(chǎn)生神經(jīng)變性作用。在人類麻醉的濃度范圍之內(nèi)，氯胺酮、氧化亞氮、咪達(dá)唑侖、巴比妥酸鹽和異氟烷能夠?qū)е屡囵B(yǎng)(piyng)的產(chǎn)后初期海馬神經(jīng)元死亡和（或）突觸發(fā)育期大腦大量神經(jīng)元調(diào)亡，或程序性細(xì)胞死亡（尤其是皮質(zhì)和前丘腦）。共三十八頁Summary

9、of preclinical studies related to anaesthetic neurotoxicity with functional outcomesAgentsSpeciesIn vivo effects TestsIsoflurane7 1012 24大鼠學(xué)習(xí)Open field maze記憶Radial arm maze空間記憶Fear conditioning運動Object recognition注意力IntelliCageSevoflurane32 45小鼠學(xué)習(xí)Open field社會記憶Elevated plus maze, Y-mazePropofol20 3

10、2小鼠運動Spontaneous motor activity學(xué)習(xí)Radial arm maze空間記憶Elevated plus mazeWater mazeHole boardPhenobarbital/thiopental9 11大鼠減少海馬相關(guān)的行為表現(xiàn)Balanced beamN2O7 24大鼠學(xué)習(xí)Radial arm maze記憶Water maze運動注意力Midazolam7 24大鼠學(xué)習(xí)Radial arm maze記憶Water maze運動注意力Ketamine7 20小鼠減少海馬相關(guān)的行為表現(xiàn)Spontaneous motor activity共三十八頁麻醉藥產(chǎn)生發(fā)育期

11、大腦毒性(d xn)的機(jī)制全身麻醉(mzu)藥物、抗癲癇藥物和乙醇具有相似的受體作用機(jī)制，引發(fā)的致死性神經(jīng)毒素提示對于發(fā)育期大腦神經(jīng)毒性的共同機(jī)制可能是由受體介導(dǎo)的興奮性和由受體介導(dǎo)的抑制性神經(jīng)傳遞不平衡所造成的共三十八頁麻醉藥發(fā)育期大腦毒性是否需要(xyo)“大劑量長時間”？ 在Young等的研究中，誘發(fā)小鼠神經(jīng)元凋亡的氯胺酮、咪達(dá)唑侖和丙泊酚劑量誘發(fā)新生小鼠大腦神經(jīng)元凋亡的劑量甚至均低于臨床(ln chun)麻醉劑量。Johnson等使用濃度和時間分別為，1.5，0.75，的異氟烷麻醉新生小鼠，發(fā)現(xiàn)這幾種劑量都會誘發(fā)海馬神經(jīng)細(xì)胞凋亡。因而有學(xué)者認(rèn)為，決定神經(jīng)退行性變嚴(yán)重程度最主要的因素是接

12、觸麻醉藥物的時機(jī)，而不是麻醉時間。大腦區(qū)域在其神經(jīng)突觸形成高峰期是最敏感的，全身麻醉在最關(guān)鍵的時期擾亂了精細(xì)的神經(jīng)遞質(zhì)平衡和高度編程的神經(jīng)突觸通訊，嚴(yán)重干擾了神經(jīng)突觸形成。沒有形成有意義突觸連接的神經(jīng)元在凋亡機(jī)制的調(diào)控下被機(jī)體清除。共三十八頁發(fā)育期大腦(dno)與麻醉藥物對全身麻醉藥物介導(dǎo)的神經(jīng)毒性的易感性在整個發(fā)育期并不一致。在突觸發(fā)生的集中期易感性最強(qiáng)，另外在大腦快速(kui s)生長期易感性也很強(qiáng)。這一時期出現(xiàn)在不同特種的不同時期。人類突觸發(fā)生和大腦快速(kui s)生長期大約在妊娠中期開始直到幾歲。在這一關(guān)鍵時期需要進(jìn)行產(chǎn)科或兒科麻醉和手術(shù)的患者極易受累共三十八頁發(fā)育期大腦與麻醉(mz

13、u)藥物生后早期神經(jīng)系統(tǒng)仍處于發(fā)育期，表現(xiàn)出較強(qiáng)的可塑性。雖然生后腦內(nèi)神經(jīng)元數(shù)目不再增加，但神經(jīng)元及其突起形成的突觸回路一直處于持續(xù)的被修飾狀態(tài)。每一種神經(jīng)元都具有形成新的突起和突觸連接的能力，這種突觸在形態(tài)和功能上的改變稱突觸的可塑性?？伤苄酝挥|是信息傳遞和儲存的基本場所，是人類從幼年、成年到老年能夠不斷學(xué)習(xí)和記憶過程的神經(jīng)基礎(chǔ)。研究認(rèn)為突觸發(fā)育及可塑性與學(xué)習(xí)記憶、兒童(r tng)早期智力開發(fā)、衰老和中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷、修復(fù)和再生等一些神經(jīng)系統(tǒng)疾病有關(guān)。因此，嬰幼兒期神經(jīng)系統(tǒng)有較高可塑性的特性為麻醉藥干預(yù)神經(jīng)元及其突觸連接提供了可能。共三十八頁突觸發(fā)生和大腦(dno)生長期共三十八頁麻醉藥發(fā)

14、育期神經(jīng)毒性(d xn)的臨床調(diào)查Neurocognitive outcomeAssessment toolsStudy details在語言和數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)能力上缺陷Learning Disability criteria (based on IQ and achievement test results)Olmstead County Birth Cohort22 29結(jié)果：多次麻醉增加學(xué)習(xí)能力下降風(fēng)險經(jīng)全麻和椎管麻醉破腹產(chǎn)的小兒學(xué)習(xí)能力沒有不同行為學(xué)異常Child Behavior Checklist (CBCL)0-6歲小兒泌尿科手術(shù)后回顧性調(diào)查全麻藥有增加不典型性行為的傾向發(fā)育延遲ICD-

15、9 diagnosis codesNYS Medicaid data set20行為學(xué)異常3歲之內(nèi)的疝修補(bǔ)手術(shù)麻醉有導(dǎo)致發(fā)育延遲傾向自閉癥學(xué)習(xí)成績Dutch CITO-elementary test-cognitive problems/inattention subscale of Conners Teacher Rating Scale: short formYoung-Netherlands Twin Register19老師對學(xué)習(xí)能力和行為評價三歲之內(nèi)的雙胞胎有無全麻對學(xué)習(xí)能力沒有明顯影響B(tài)r. J. Anaesth. (2010) 105 (suppl 1): i61-i68. 共三

16、十八頁目前(mqin)的結(jié)果動物研究(ynji)很多全麻藥包括吸入麻醉藥和靜脈麻醉藥可以明顯導(dǎo)致神經(jīng)元凋亡，影響神經(jīng)發(fā)育，導(dǎo)致神經(jīng)毒性臨床調(diào)查結(jié)果有矛盾動物和臨床結(jié)果的不完全一致可能和動物研究用藥濃度較高和使用時間較長有關(guān)，也有可能與臨床研究影響因素多有關(guān)。共三十八頁引起我們(w men)注意的嬰幼兒麻醉問題氯胺酮的發(fā)育期神經(jīng)毒性 目前在中國的很多醫(yī)院(yyun)還在大量使用氯胺酮氧氣的神經(jīng)毒性 目前很多醫(yī)院在嬰幼兒麻醉時，還是使用純氧共三十八頁氯胺酮在基礎(chǔ)麻醉(mzu)中的作用一般比較小的小兒，比如(br)0-3歲比較容易配合，中間年齡的小兒很少配合操作的，比較大的小兒，比如(br)7歲以上

17、稍微容易配合。但再容易配合的小兒，很難一直配合手術(shù)。氯胺酮在嬰幼兒基礎(chǔ)麻醉中有很多優(yōu)點，比較強(qiáng)效，呼吸抑制弱，有鎮(zhèn)痛作用，可以肌注等發(fā)達(dá)國家及國內(nèi)教學(xué)醫(yī)院應(yīng)用氯胺酮做基礎(chǔ)麻醉很少，吸入麻醉應(yīng)用逐漸增多共三十八頁共三十八頁氯胺酮發(fā)育期大腦(dno)毒性可能性氯胺酮是毒品的一種。除了麻醉作用外，氯胺酮亦因其鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，直至目前仍廣泛應(yīng)用。目前獸醫(yī)(shuy)亦廣泛使用本藥，及在發(fā)展中國家作為麻醉藥以被加以利用。氯胺酮成癮后，吸食者會瘋狂搖頭，很容易搖斷頸椎；同時，瘋狂的搖擺還會造成心力、呼吸衰竭。吸食過量或長期吸食，可以對心、肺、神經(jīng)都造成致命損傷，對中樞神經(jīng)的損傷比冰毒還厲害氯胺酮易通過胎盤屏障

18、。氯胺酮是NMDA受體的強(qiáng)效抑制劑。NMDA是中樞神經(jīng)系統(tǒng)很重要的一種興奮性神經(jīng)遞質(zhì)。共三十八頁NMDA受體的功能(gngnng)NMDA受體參與中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育過程的調(diào)控已為大量實驗所證實。用NMDA受體拮抗劑會干擾(gnro)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育。NMDA受體參與學(xué)習(xí)和記憶的形成NMDA受體有抗凋亡作用共三十八頁氯胺酮發(fā)育期大腦(dno)毒性早在1999年的研究發(fā)現(xiàn)暴露于氯胺酮/以上可引起發(fā)育期幼年動物大腦皮質(zhì)和海馬廣泛神經(jīng)元退行性變。以上研究引起了美國(mi u)藥物評價與研究中心以及美國(mi u)國家毒理學(xué)研究中心的重視，并驗證以上結(jié)果發(fā)現(xiàn)，反復(fù)給予低劑量氯胺酮（/）或單次給予氯胺酮大

19、劑量（/）會引起大腦皮質(zhì)神經(jīng)元凋亡。氯胺酮不僅可引起神經(jīng)元凋亡，還會造成持續(xù)神經(jīng)認(rèn)知功能障礙。共三十八頁連續(xù)使用(shyng)氯胺酮對發(fā)育期大腦的影響HAYASHI H, ET AL PAEDIAT ANAESTH 2003共三十八頁恒河(hn h)猴使用氯胺酮后的行為學(xué)改變出生后5到6天的恒河猴接受氯胺酮治療，肌肉注射氯胺酮20mg/kg，然后連續(xù)以20-50mg/kg靜注，維持(wich)一個能抑制基本手術(shù)刺激的麻醉狀況24小時后給予一些學(xué)習(xí)任務(wù)（IRA），觀察 (A) 完成任務(wù)的百分比（CPR）; (B) 反應(yīng)的比例; (C)正確率. * = P 0.05; # = p 0.01.共三十

20、八頁恒河猴超目標(biāo)基準(zhǔn)(jzhn)計劃（ OTB ）12只出生(chshng)后5到6天的恒河猴接受氯胺酮治療，肌肉注射氯胺酮20mg/kg，然后連續(xù)以20-50mg/kg靜注，維持一個能抑制基本手術(shù)刺激的麻醉狀況24小時，然后檢測超目標(biāo)基準(zhǔn)計劃結(jié)果，評估訓(xùn)練后的分?jǐn)?shù)共三十八頁嬰幼兒麻醉(mzu)與高濃度氧氧是需氧型生物維持生命不可缺少的物質(zhì)，但超過一定壓力和時間的氧氣吸入，會對機(jī)體起有害作用。氧中毒是指機(jī)體吸入高于一定壓力的氧一定時間后，某些系統(tǒng)或器官的功能與結(jié)構(gòu)發(fā)生病理性變化(binhu)而表現(xiàn)的病癥共三十八頁嬰幼兒麻醉(mzu)與高濃度氧 長時間吸入7080kPa氧氣可十分緩慢地發(fā)病，主要表現(xiàn)為視網(wǎng)膜萎縮。不成熟的組織(zzh)對高分壓氧特別敏感，早產(chǎn)嬰兒在恒溫箱內(nèi)吸高分壓氧時間過長，視網(wǎng)膜有廣泛的血管阻塞、成纖維組織(zzh)浸潤、晶體后纖維增生，可因而致盲。在90100kPa氧氣，72h可出現(xiàn)視網(wǎng)膜剝離、萎縮，視覺細(xì)胞破壞；隨時間延長，有害效應(yīng)