1、頸內(nèi)靜脈置管護理1234內(nèi) 容 置管的類型置管后護理 并發(fā)癥及原因分析 預(yù)防及處理措施 深靜脈置管是一種以特制的穿刺管經(jīng)皮膚穿刺置留于深靜脈(股靜脈、鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈)腔內(nèi)，經(jīng)此輸入高滲性液體、高營養(yǎng)液，同時可測量中心靜脈壓的方法。 頸內(nèi)靜脈插管容易，并發(fā)癥發(fā)生率低，且能提供較好的血流量，因此頸內(nèi)靜脈是首選血管。置管的類型置管的護理1. 固定導(dǎo)管 穿刺成功的穿刺口用透氣敷貼外敷固定，雙腔管末端擰上肝素帽并用無菌紗布包裹，再透氣膠布固定，避免導(dǎo)管左右擺動，可防止導(dǎo)管前端損傷血管內(nèi)膜引起出血。2. 導(dǎo)管護理 防止導(dǎo)管滑出、折疊、扭曲，防止液漏，操作時動作輕柔，不能隨意大幅度的轉(zhuǎn)動頭部，更不能壓

2、迫，防止?fàn)坷瓕?dǎo)管，囑患者睡眠時取平臥位或健側(cè)臥位，防止導(dǎo)管壓迫或移位，告知患者避免劇烈咳嗽、打噴嚏，必要時用手按住導(dǎo)管，以免腹壓過大導(dǎo)管脫出。3. 預(yù)防感染 術(shù)后穿刺處用活力碘消毒皮膚及導(dǎo)管，消毒范圍要大于敷料覆蓋面，保持敷料干燥清潔。操作時嚴(yán)格無菌。若發(fā)現(xiàn)有滲血等情況隨時更換，一般用2.5%碘酒及75%酒精由里向外消毒，直徑大于10cm，并清除傷口處的血垢及膠布痕跡，然后覆蓋透氣性較好的無菌傷口敷料。注意觀察局部有無紅、腫、熱、痛、滲血等情況。 4. 局部觀察 注意觀察局部有無紅、腫、熱、痛、滲血等情況，若發(fā)現(xiàn)縫線周圍紅腫，可用碘伏局部消毒，外涂紅霉素軟膏或喜療妥。 若有血腫形成、局部適度按

3、壓，24 h內(nèi)局部冰敷，減少出血，注意觀察傷口皮膚情況，以免凍傷。5. 導(dǎo)管的使用管理應(yīng)專管專用，盡量減少經(jīng)導(dǎo)管藥物治療及采血、輸血。6. 換藥護理 換藥操作輕巧，防止縫線斷裂引起導(dǎo)管滑脫，若導(dǎo)管意外脫出時，不能直接重新推入，應(yīng)將導(dǎo)管拔出，防止感染。穿刺口干血痂不可強行拭掉，應(yīng)用生理鹽水擦洗穿刺口周圍皮膚，再用棉簽去除局部分泌物或血痂。透析時導(dǎo)管護理護士在每次血液透析過程中，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，透析接管時，先戴無菌手套、鋪無菌巾，透析前后采用活力碘消毒導(dǎo)管周圍皮膚，取下肝素帽，嚴(yán)格消毒管連接處，先用理鹽水擦洗管口，再用活力碘消毒管口，接10 ml注射器，吸盡動脈端上次封管的肝素鹽水，確定無血栓

4、后、夾住管夾，然后連接透析機管路進行透析、透析結(jié)束后，用生理鹽水把動脈端血液沖洗干凈，再用生理鹽水5 ml加肝素5 ml分別注入動脈和靜脈端封管，每次透析后更新肝素帽，可明顯減少感染的發(fā)生，透析結(jié)束后，正壓封管以免血液反流，管端部分空隙也應(yīng)滿封。拔管護理 患者需要拔管時，應(yīng)先消毒導(dǎo)管周圍，用剪刀拆去固定在皮膚上的縫線然后用二塊消毒紗布按壓在導(dǎo)管口，拔出導(dǎo)管，操作者用右手食指、中指用力按壓在導(dǎo)管口約30 min，無出血方可用膠布固定紗布，囑患者拔管后當(dāng)天不要洗頭、洗澡，并注意觀察出血情況。常見并發(fā)癥感 染導(dǎo)管堵塞和血栓形成導(dǎo)管脫落并發(fā)癥 導(dǎo)管相關(guān)性感染原因: 患者機體免疫狀況和其基礎(chǔ)疾病。 置管

5、部位、次數(shù)、導(dǎo)管接頭的選擇。 操作人員和導(dǎo)管護理人員的操作水平和無菌有關(guān)。 皮膚表面的微生物是導(dǎo)致中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染的重要因素。 四個感染途徑： 腔外途徑：皮膚表面的細(xì)菌沿導(dǎo)管與皮下隧道間隙進入血管內(nèi) 腔內(nèi)途徑：細(xì)菌通過污染的導(dǎo)管接頭進入血液 其他感染灶的血行性播散 靜脈輸液污染導(dǎo)管堵塞-導(dǎo)管頂端小血栓形成原因： 病人本身血液處于高凝狀態(tài)。 機械性刺激：雖然硅膠管與人體的組織相容性很好，但畢竟是異物，導(dǎo)管壁不可避免地對深靜脈產(chǎn)生局部機械性刺激，引起局部血管內(nèi)膜反應(yīng)性炎癥，損傷血管內(nèi)皮，誘發(fā)血栓形成。 封管方法不正確導(dǎo)管頂端血液凝固，形成血栓導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞。導(dǎo)管堵塞和血栓形成導(dǎo)管堵塞和血栓形成

6、部分腦出血患者因頻繁嘔吐、咳嗽、呃逆致胸腔壓力增高，血液返流到導(dǎo)管內(nèi)，停留時間過長，會引起凝血堵塞導(dǎo)管。 非血栓性因素：堵塞可由因長期輸注脂肪乳、氨基酸血制品時其殘余液中的陽離子復(fù)合物遺留在導(dǎo)管內(nèi)使導(dǎo)管沖洗不徹底所致 導(dǎo)管脫落原因: 病人煩躁，不配合治療及護理 肢體約束措施不當(dāng) 醫(yī)生鎮(zhèn)靜劑使用不及時或不合理 巡視不及時，年輕護士缺乏工作經(jīng)驗 溝通及宣教措施未得到有效的實施 對多汗者置管局部護理不到位預(yù)防及處理措施-導(dǎo)管相關(guān)的感染 (1)嚴(yán)格無菌操作 在置管過程中及置管后的換藥、輸液、配液、更換接頭等各項操作時應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，以減少操作導(dǎo)致的導(dǎo)管腔內(nèi)、腔外感染。重視導(dǎo)管接頭的保護，保持導(dǎo)管通暢，

7、縮短置管時間。 (2)選擇適當(dāng)?shù)姆筚N 應(yīng)選擇彈性好、黏性大、透明、易觀察、透氣性好的敷貼，其可以形成阻擋外來細(xì)菌和感染的屏障?；颊叱龊苟?，敷貼潮濕、卷邊時應(yīng)隨時更換，防止感染。預(yù)防及處理措施-導(dǎo)管相關(guān)的感染 (3)加強對局部感染的護理 發(fā)生局部感染時加強護理，換藥1次/d，局部用百多邦軟膏涂，必要時口服抗生素；隧道感染發(fā)生后應(yīng)拔除導(dǎo)管，全身應(yīng)用抗生素，同時加強局部護理；懷疑有導(dǎo)管敗血癥時應(yīng)從導(dǎo)管處及置管對側(cè)肢體抽靜脈血各lO ml做細(xì)菌培養(yǎng)，確認(rèn)發(fā)生導(dǎo)管敗血癥時應(yīng)拔除導(dǎo)管，并行導(dǎo)管細(xì)菌培養(yǎng)全身應(yīng)用抗生素治療。 (4)實施深靜脈置管護理的流程管理來降低感染的發(fā)生率，延長導(dǎo)管的留置時間。 預(yù)防及處

8、理措施-導(dǎo)管堵塞 (1)正確的沖管封管 沖管時應(yīng)采用脈沖式動作，使沖洗液在管腔內(nèi)形成湍流，清潔和漂凈導(dǎo)管。正確采用脈沖式封管可使沖管溶液在導(dǎo)管和導(dǎo)管附近血管內(nèi)形成小漩渦，運動中速度各不同的流體層之間存在沿切向的粘性阻力，管中心流速最大，越靠近管壁流速越小，與管壁接觸處的流速為零，利于沖盡導(dǎo)管內(nèi)殘余藥物。 (2)注意藥物間配伍禁忌，輸注血制品、高濃度藥物尤其是脂肪乳、完全胃腸外營養(yǎng)、甘露醇后應(yīng)每4h用生理鹽水沖管1次，一般補液應(yīng)每6-8h用生理鹽水沖管1次，以防導(dǎo)管堵塞。交接班時也需沖管確認(rèn)導(dǎo)管通暢。出現(xiàn)血液反流到導(dǎo)管內(nèi)時要及時沖管。封管時不要抽回血，嚴(yán)防封管不當(dāng)造成凝血堵管。輸液完畢后先用生理

9、鹽水10-20 ml沖洗管腔，再用NS500ml+肝素鈉1支，抽肝素鹽水5-10 ml正壓脈沖封管后，常規(guī)消毒肝素帽，用無菌紗布包裹好。預(yù)防及處理措施-導(dǎo)管堵塞預(yù)防及處理措施-導(dǎo)管堵塞 (3)封管液的選擇，采用125u/ml的肝素液對D-二聚體升高的老年患者進行深靜脈封管，能有效降低堵管7。對于充分抗凝的ACS患者，使用低濃度肝素鹽水(25u/ml)封管等同于標(biāo)準(zhǔn)濃度肝素鹽水(50u/ml),且能減少感染、出血的發(fā)生率8。 (4)血栓形成堵塞導(dǎo)管通常發(fā)生于導(dǎo)管的體內(nèi)末端，若導(dǎo)管回抽血液流速明顯慢于初期置管或有血凝塊、回抽不暢，變換導(dǎo)管方向或更換體位任不能通暢回抽血液者，為管腔不完全阻塞，或抽不

10、出血液為導(dǎo)管完全阻塞。一旦發(fā)生阻塞，以10-20ml注射器盡力抽盡血凝塊，然后開始溶栓。 預(yù)防及處理措施-導(dǎo)管堵塞 (5)負(fù)壓技術(shù)溶栓方法9。導(dǎo)管接三通開關(guān)，在直路接含尿激酶5000u/ml的稀釋溶液，旁路接10ml的空針筒回抽，利用負(fù)壓的原理將尿激酶溶液吸入導(dǎo)管內(nèi)保留30-60min，然后回抽，如見回血,則棄去血液3-5ml，沖洗導(dǎo)管,接上輸液接頭，再沖管，若無回血，再重復(fù)以上操作，必要時可加大尿激酶濃度。 預(yù)防及處理措施-導(dǎo)管堵塞 (6)避免單獨使用推注泵，應(yīng)同時配有維持液。護理人員加強巡視。及時更換接瓶液。 (7)檢查外露導(dǎo)管和患者體位，導(dǎo)管扭曲打折時，一般阻塞部分在導(dǎo)管的體外段，應(yīng)仔細(xì)

11、檢查，解除扭曲和打折，重新固定好導(dǎo)管。 (8)少數(shù)患者血液呈高凝狀態(tài)，應(yīng)遵醫(yī)囑予以抗凝治療，維持體內(nèi)足夠的水分，減低血液的粘稠度，適當(dāng)增加沖管次數(shù)并密切觀察有無出血傾向。尿激酶的藥理作用 激活纖維蛋白溶酶原使其轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白酶，從而使纖維蛋白溶解，達(dá)到溶解血栓的功能。溶栓處理中，我們將尿激酶液直接注入導(dǎo)管的血栓部位，因為藥劑是通過負(fù)壓進入導(dǎo)管內(nèi)，不會造成導(dǎo)管破裂，所注入的藥物劑量不會超過導(dǎo)管容量，所以也不會導(dǎo)致藥物過量輸注。 此外，藥物在導(dǎo)管保留60 分鐘后又被抽出，很少進入血液，并且劑量小，僅為5000u,因此對病人十分安全。 在處理過程中,如果兩個藥物劑量仍不成功,應(yīng)放棄嘗試,更換導(dǎo)管。預(yù)防及處理措施-導(dǎo)管脫出 (1)加強交接班，每班檢查導(dǎo)管留在皮膚外的刻度。 (2)加強年輕護士的學(xué)習(xí)帶教。(3)意識模糊或躁動不安的病人除適當(dāng)鎮(zhèn)靜外，穿刺點選取盡量安全處，肢體要約束，防止拔管。(4)妥善固定好導(dǎo)管,出汗多的病人要經(jīng)常更換貼膜?？偨Y(jié)預(yù)防為主。深靜脈換藥要嚴(yán)格的無菌操作，做到護理人力的合理安排，安全措施的嚴(yán)格監(jiān)控、合理的制定，尤其注意交接班時段的預(yù)防工作一定要作為重點。知識宣教。對清醒患者進行相關(guān)指導(dǎo)，囑患者多飲水，咳嗽時盡量取平臥位，在患者用力咳嗽及排便后預(yù)防