1、臨床研究病例報告表（1）（可以直接使用，可編輯 實(shí)用優(yōu)秀文檔，歡迎下載）XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX臨床研究病例報告表（X日用藥）受試者姓名縮寫口 口口藥物編號： 試驗(yàn)中心編號：口試驗(yàn)開始日期年月曰填表說明.請用簽字筆填寫，字跡應(yīng)清晰，易于辨認(rèn)。.受試者姓名按漢語拼音首字母縮寫靠左對齊填寫。.在所有選擇項(xiàng)目中，請在相應(yīng)的方框中劃“X”；疼痛強(qiáng)度（PI）和疼痛緩解度等數(shù)字表示項(xiàng)目請在選擇的相應(yīng)數(shù)字上畫圈”。.每項(xiàng)填寫內(nèi)容務(wù)必準(zhǔn)確，不得隨便涂改，如發(fā)現(xiàn)填寫內(nèi)容有誤，應(yīng)在原記錄上劃單橫 線，在旁邊寫明正確內(nèi)容，并注名修改者及日期。不要用任何

2、方式（橡皮、涂改液等） 涂抹原記錄。.不要改變病例報告表的格式，如發(fā)現(xiàn)表中沒有位置填寫記錄者希望記錄的資料時，請 將有關(guān)信息記錄于后面的空白附頁中，并保留以上記錄副本。.知情同意書一般為患者簽名。如患者有特殊情況，可由患者法定代理人簽名。試驗(yàn)觀察流程圖項(xiàng)目入組前（天）用約時間（天）停藥后（天）-6 -1012345671 7知情同意書X入選標(biāo)準(zhǔn)X排除標(biāo)準(zhǔn)X病 史X體格檢查X生活質(zhì)量調(diào)查XX實(shí)驗(yàn)室檢查XX用藥己錄XXXXXXX生命體征XXXXXXXX觀察鎮(zhèn)痛效果XXXXXXX觀良反應(yīng)XXXXXXX入組篩選表1 .受試者應(yīng)為：是否 TOC o 1-5 h z 年齡：18 -70歲癌癥患者（一般情況

3、尚好，可適當(dāng)放寬）口口性別不限口口預(yù)計生存期2個月以上的住院患者口口疼痛強(qiáng)度為中到重度 ，評分A 4口口并符合一下條件之一（請在符合的項(xiàng)目上畫圈）口口1）入選前1周內(nèi)曾使用XX,日劑量為40-60mg ,疼痛強(qiáng)度可緩解到w 2;2）入選前1周內(nèi)曾使用其它鎮(zhèn)痛藥，其全日劑量相當(dāng)于40-60mgXX 劑量，疼痛強(qiáng)度可緩解到w 2非放療期或疼痛部位為非照射部位口 口間歇期的化療者，應(yīng)由主管醫(yī)生確認(rèn)化療后無止痛作用口 口該患者是否同意參加本試驗(yàn)，并已簽署知情同意書口 口如以上任何一個答案為“否”，此受試者不能參加2.受試者排除標(biāo)準(zhǔn)：本研究開始前4周內(nèi)曾參加過其他臨床試驗(yàn)正在服用或本試驗(yàn)開始前2周內(nèi)曾服

4、用MAO抑制劑者（如優(yōu)降寧、苯乙腫等）24小時內(nèi)用過XX類鎮(zhèn)痛藥，或5日內(nèi)用過XXX癌痛骨轉(zhuǎn)移,患者，近 4周內(nèi)接受同位素內(nèi)放療或/和雙磷酸鹽類藥物治療呼吸抑制、（肺）氣道阻塞或組織缺氧膽道疾病心臟疾患（即n級和n級以上心功能）血壓高于正常值血液系統(tǒng)疾病肝、腎功能明顯異常（即指標(biāo)高于正常值一倍以上 ）腦部疾病，判定能力異常XX藥耐受、過敏，或曾在使用時因不良反應(yīng)停藥藥物及/或酒精濫用孕婦或哺乳期婦女如以上任何一個答案為“是”，此受試者不能參加結(jié)論：該患者是否符合上述要求，同意入組匚醫(yī)生簽名：日期 年 月 日病歷簡況1.1檢查日期：年月日.2受試者病歷號：2.1出生日期：年月.2性 別： 1.男

5、口 2.女.3臨床診斷：分期 1. T D2. N D3. M .4現(xiàn)接受的抗癌治療：口 5.無口 1.放療間歇期口 2.化療間歇期口 3.中醫(yī)藥 口 4.手術(shù)口 6.其他（請注明）.50疼痛強(qiáng)度：口1.輕（評分）口2.中（評分）口3.重（評分）.51疼痛性質(zhì)：口1.急性疼痛口 2.慢性持續(xù)性疼痛口 3.間歇性（規(guī)律或無規(guī)律） 4.持續(xù)性痛伴一過性加劇口 5.其他.52疼痛主要部位：口1.頭面部口2.頸部 口3.四肢口4.胸背部口 5.腹部口6.骨關(guān)節(jié)口7.會陰口 8.其他（請注明）.53疼痛能否自行緩解：口1.能口2.有時能口3.不能.60入選前接受的鎮(zhèn)痛治療：口 1.無2.嗎啡、度冷丁、二

6、氫埃托啡、美散痛、芬太尼等普通制劑3.緩控釋嗎啡、多瑞吉4.自控泵5.可待因及其復(fù)方制劑6.曲馬多7.解熱鎮(zhèn)痛藥 8.其他如有，請回答：.61藥品名稱用藥劑量：.62用藥方式：口 1.口服口 2.靜注 口3.肌注口4.其他.63用藥時間：口 1.近四周內(nèi)口2.近三天口3.其他.64其它與鎮(zhèn)痛有關(guān)合并用藥，如有，請詳述： 3.0既往史.1藥物過敏史口1.無口 2.有.2腦部疾患口1.無口2.有.3心臟疾患口 1.無口 2.有.4哮喘口 1.無口 2.有.5膽道疾患口 1.無口2.有.6習(xí)慣性便秘口1.無口2.有.7腎臟疾患口 1.無口2.有.8糖尿病口 1.無口2.有 如有，請描述：1.2.4.

7、0體格檢查.11.T._ C 2.P 次/分 3.R 次/分4.SBPmmHg5.DBPmmHg6.身高cm7.體重Kg.2皮膚粘膜1.無口2.蒼白口 3.黃染 4.紫荊 5.皮疹.3淺表淋巴結(jié)1.無月中大 口 2.有月中大.4雙側(cè)瞳孔1.等大等圓口 2.不等大口 3.不等圓.50呼吸節(jié)律.51肺部羅音口 1.規(guī)則 口2.不規(guī)則口 1.無 口2.有.60心律.61心臟各瓣膜區(qū)雜音口 1.齊口 2.不齊口 1.無口2.有.70腹部 .71腹部壓痛1.軟口 2.硬口 1.無口 2.有.72腹部包塊.73移動性濁音1.無口 2.有.口 1.無口 2.有.74肝區(qū)叩痛.75肝臟月中大1.無口 2.有口

8、 1.無口 2.有.76脾臟腫大.77腎區(qū)叩痛1.無口 2.有口 1.無口 2.有.80生理反射口 1.存在口 2.部分存在口 3.不存在.81病理反射口 1.未引出口 2.有引出5.入組前可能與鎮(zhèn)痛藥物有關(guān)的基礎(chǔ)癥狀（如果患者出現(xiàn)沒有標(biāo)識的癥狀，請自行填寫文字）癥狀名稱有（入組時）無（入組時）癥狀出現(xiàn)時間惡心、嘔吐/ /（年/月/日）便秘/ /（年/月/日）排尿困難/（年/月/日）嗜睡/ /（年/月/日）眩暈/ /（年/月/日）呼吸困難/ /（年/月/日）膽絞痛/ /（年/月/日）頭痛/ /（年/月/日）腹痛/ /（年/月/日）厭食/ /（年/月/日）/ /（年/月/日）/ /（年/月/日）

9、/ /（年/月/日）/ /（年/月/日）/ /（年/月/日）/ /（年/月/日）/ /（年/月/日）/ /（年/月/日）填表醫(yī)生簽名：日期 年 月 日給藥前生活質(zhì)量記錄表表現(xiàn)食欲012345678910很好極差睡眠012345678910很好極差一般活動012345678910正常臥床精神狀態(tài)012345678910很好極差情緒012345678910很好極差與人交往012345678910正常嚴(yán)重干擾生活興趣012345678910正常嚴(yán)重干擾觀察醫(yī)師簽名日期年月日入組時實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)檢查測定項(xiàng)目測定值單位是否止常如異常后尢臨床意義RBC1012/L1是口 2臺口1后口 2無口Hbg/L1

10、是口 2臺口1是口 2臺口WBC10 9/L1是口 2臺口1是口 2臺口PLT10 9/L1是口 2臺口1是口 2臺口尿常規(guī)檢查測定項(xiàng)目測定值單位是否止常如異常后尢臨床意義白細(xì)胞個/HP（或定性）1是口 2臺口1是口 2臺口紅細(xì)胞個/HP（或定性）1是口 2臺口1是口 2臺口蛋白G/L（或定性）1是口 2臺口1是口 2臺口血液生化檢驗(yàn)測定項(xiàng)目測定值單位是否止常如異常后尢臨床意義ALTlu/L1是口 2臺口1是口 2臺口ASTlu/L1是口 2臺口1是口 2臺口BILmol/L1是口 2臺口1是口 2臺口BUNmmol/L1是口 2臺口1是口 2臺口Crmol/L1是口 2臺口1是口 2臺口心電

11、圖檢查是否正常： 是口否口如異常有無臨床意義：是口 否口異常心電圖具體描述：醫(yī)生簽名：日期 年 月 日入組時檢驗(yàn)報告粘貼單用藥情況記錄表用藥天數(shù)用藥次數(shù)用藥時間（24小時制）用藥劑量（支）醫(yī)生簽字備注D1No.1No.2No.3No.4No.5No.6D2No.1No.2No.3No.4No.5No.6D3No.1No.2No.3No.4No.5No.6D4No.1No.2No.3No.4No.5No.6D5No.1No.2No.3No.4No.5D6No.1No.2No.3No.4No.57No.1No.2No.3No.4No.5鎮(zhèn)痛效果記錄表用藥天數(shù)2 = ”同疼痛強(qiáng)度0 1 2 3 4

12、5 6 7 8 9 10無居U痛痛輕中重疼痛緩解度10 12 3 4未輕中明完緩度度顯全 解緩緩緩緩 解解解解突發(fā)性疼痛用藥紀(jì)錄2觀 察 者D18:00 （用藥前）用約后1h4h8h12h0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 100 1 2 3 4 5 6 7 8 9 100 1 2 3 4 5 6 7 8 9 100 1 2 3 4 5 6 7 8 9 100 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1001234012340123401234D28:00 （用藥前）用約后1h4h8h12h0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 100 1 2 3 4 5 6 7 8 9 100 1 2 3

13、4 5 6 7 8 9 100 1 2 3 4 5 6 7 8 9 100 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1001234012340123401234D38:00 （用藥前）用約后1h4h8h12h0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 100 1 2 3 4 5 6 7 8 9 100 1 2 3 4 5 6 7 8 9 100 1 2 3 4 5 6 7 8 9 100 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1001234012340123401234D48:00 （用藥前）用約后1h4h8h12h0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 100 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

14、0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 100 1 2 3 4 5 6 7 8 9 100 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1001234012340123401234D538:0020:000 1 2 3 4 5 6 7 8 9 100 1 2 3 4 5 6 7 8 9 100 1 2 3 40 1 2 3 4D68:0020:000 1 2 3 4 5 6 7 8 9 100 1 2 3 4 5 6 7 8 9 100 1 2 3 40 1 2 3 4D78:0020:000 1 2 3 4 5 6 7 8 9 100 1 2 3 4 5 6 7 8 9 100 1 2 3 40 1

15、 2 3 4說明. 0度：未緩解（疼痛未減輕）；1度：輕度緩解（疼痛減輕約1/4） ; 2度：中度緩解（疼痛減輕約1/2）;3度：明顯緩解（疼痛減輕約3/4以上）；4度：完全緩解（疼痛消失）。.請詳細(xì)記錄突發(fā)性疼痛用藥的藥名、給藥時間、劑量、方式.前4天為劑量滴定時間，后3天病人用藥量應(yīng)已固定。試驗(yàn)期間一般情況觀察記錄表（于每日早8時填寫）觀察項(xiàng)目呼吸（次/分）心率（次/分）血壓(mmHg )備 注觀察者用藥第1日用藥第2日用藥第3日用藥第4日用藥第5日用藥第6日用藥第7日試驗(yàn)結(jié)束時生活質(zhì)量記錄表表現(xiàn)食欲0很好12345678910極差睡眠01很好2345678910極差一般活動01正常234

16、5678910臥床精神狀態(tài)01很好2345678910極差情緒01很好2345678910極差與人交往01正常23456嚴(yán)重干擾78910生活興趣01正常23456嚴(yán)重干擾78910觀察醫(yī)師日期年月曰不良事件記錄表如果在試驗(yàn)期間沒后不良事件發(fā)生，請在此口中打“x”，并在此表下方簽名。如有請用標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)學(xué)術(shù)語記錄所有觀察到不良事件（包括直接詢問出的）。每一欄記錄一個不良事件。不良事件名稱開始發(fā)生時間用約后小時用約后小時用約后小時用約后小時結(jié)束時間1用約后小時用約后小時用約后小時用約后小時不良事件 特點(diǎn)口陣發(fā)性一發(fā)作次數(shù)口 口口持續(xù)性口陣發(fā)性一發(fā)作次數(shù)口 口 口持續(xù)性口陣發(fā)性一發(fā)作次數(shù)口 口口持續(xù)性口

17、陣發(fā)性一發(fā)作次數(shù)口 口口持續(xù)性不良事件嚴(yán)重程度2口輕 口中 口重口輕 口中 口重口輕 口中 口重口輕 口中 口重與試驗(yàn)藥物3 的關(guān)系口肯定有關(guān) 口很可能有關(guān) 口可能有關(guān) 口可能無關(guān) 口無關(guān)口肯定有關(guān) 口很可能有關(guān) 口可能有關(guān) 口可能無關(guān) 口無關(guān)口肯定有關(guān) 口很可能有關(guān) 口可能有關(guān) 口可能無關(guān) 口無關(guān)口肯定有關(guān) 口很可能有關(guān) 口可能有關(guān) 口可能無關(guān) 口無關(guān)轉(zhuǎn)歸口消失一后遺癥后口無口口繼續(xù)口死亡口消失一后遺癥后口無口口繼續(xù)口死亡口消失一后遺癥后口無口口繼續(xù)口死亡口消失一后遺癥后口無口口繼續(xù)口死亡糾正治療口是口否口是口否口是口否口是口否因/、良事件而 退出試驗(yàn)口是口否口是口否口是口否口是口否觀察醫(yī)師

18、簽名日期年月曰1.如果不良事件仍存在，請不要填寫此項(xiàng)。2.程度：癥狀按輕（訊問出）;中（主動敘述但能忍耐）;重（有客觀表現(xiàn)，難忍1寸）填寫。如果出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件，請完成嚴(yán)重不良事件表。3.如有，請詳細(xì)填寫同期治療用藥表。4.不良事件與試驗(yàn)用藥的相關(guān)性評價標(biāo)準(zhǔn)表目7E口大很可能有美可能有美可能無關(guān)與藥物有合理時間順序十+十一為已知的藥物反應(yīng)類型十+一一停藥后反應(yīng)減輕或消失+士士一再次給藥后反應(yīng)復(fù)出現(xiàn)+?一無法用受試者疾病來解釋+十一一不良事件記錄表用標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)學(xué)術(shù)語記錄所有觀察到不良事件（包括直接詢問出的）。盡量使用診斷名稱而不使用癥狀名稱。每一欄記錄一個不良事件。不良事件 名稱開始發(fā)生 時間年月日

19、年月日年月日年月日結(jié)束時間1年月日年月日年月日年月日不良事件 特點(diǎn)口陣發(fā)性一發(fā)作次數(shù)口 口口持續(xù)性口陣發(fā)性一發(fā)作次數(shù)口 口 口持續(xù)性口陣發(fā)性一發(fā)作次數(shù)口 口口持續(xù)性口陣發(fā)性一發(fā)作次數(shù)口 口口持續(xù)性不良事件嚴(yán)重程度2輕中 口重輕中 口重輕中 口重輕中重與試驗(yàn)藥物 的關(guān)系肯定有關(guān) 口很可能有關(guān) 口可能有關(guān) 口可能無關(guān) 口無關(guān)肯定有關(guān) 口很可能有關(guān) 口可能有關(guān) 口可能無關(guān) 口無關(guān)肯定有關(guān) 口很可能有關(guān) 口可能有關(guān) 口可能無關(guān) 口無關(guān)肯定有關(guān) 口很可能有關(guān) 口可能有關(guān) 口可能無關(guān) 口無關(guān)對試驗(yàn)藥物 采取的措施口繼續(xù)用藥口減小劑量口暫停后又恢復(fù)口停用約物口繼續(xù)用藥 口減小劑量 口暫停后又恢復(fù) 口停用約物

20、口繼續(xù)用藥口減小劑量 口暫停后又恢復(fù) 口停用約物口繼續(xù)用藥 口減小劑量口暫停后又恢復(fù) 口停用約物轉(zhuǎn)歸口消失一后遺癥口消失一后遺癥后口無口口繼續(xù)口死亡口消失一后遺癥口消失一后遺癥口繼續(xù)口死亡后口無口口繼續(xù)口死亡后口無口口繼續(xù)口死亡后口無口糾正治療3口是口否口是口否口是口否口是口否因不良事件而 退出試驗(yàn)口是口否口是口否口是口否口是口否觀察醫(yī)師簽名日期年月日1.如果不良事件仍存在，請不要填寫此項(xiàng)。2.程度：癥狀按輕（訊問出）;中（主動敘述但能忍耐）;重（有客觀表現(xiàn)，難忍1寸）填寫。 如果出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件，請完成嚴(yán)重不良事件表。3.如有，請詳細(xì)填寫同期治療用藥表。同期治療用藥表藥品名稱（商品名或通用名

21、）每日總劑量使用原因開始日期（年/月/日）結(jié)束日期（年/月/日）（仍在使用，方框中X”）年月日年月日口年月日年月日口年月日年月日口年月日年月日口年月日年月日口年月日年月日口年月日年月日口年月日年月日口年月日年月日口年月日年月日口年月日年月日口年月日年月日口年月日年月日口年月日年月日口年月日年月日口年月日年月日口年月日年月日口觀察醫(yī)師簽名用藥后輔助檢查結(jié)果血常規(guī)檢查測定項(xiàng)目測定值單位是否止常如異常后尢臨床意義RBC1012/L1是口 2臺口1后口 2無口Hbg/L1是口 2臺口1是口 2臺口WBC10 9/L1是口 2臺口1是口 2臺口PLT10 9/L1是口 2臺口1是口 2臺口尿常規(guī)檢查測定

22、項(xiàng)目測定值單位是否止常如異常后尢臨床意義白細(xì)胞個/HP（或定性）1是口 2臺口1是口 2臺口紅細(xì)胞個/HP（或定性）1是口 2臺口1是口 2臺口蛋白G/L（或定性）1是口 2臺口1是口 2臺口血液生化檢驗(yàn)測定項(xiàng)目測定值單位是否止常如異常后尢臨床意義ALTIu/L1是口 2臺口1是口 2臺口ASTIu/L1是口 2臺口1是口 2臺口BILmol/L1是口 2臺口1是口 2臺口BUNmmol/L1是口 2臺口1是口 2臺口Crmol/L1是口 2臺口1是口 2臺口心電圖檢查是否正常： 是口否口如異常有無臨床意義：是口 否口異常心電圖具體描述：日期醫(yī)生簽名:用藥后檢驗(yàn)報告粘貼單研究完成情況總結(jié)年月日

23、是口否口是口否口是口否口是口否口患者末次服藥日期：患者的藥物編號是否被破盲？該患者在試驗(yàn)期間是否有不良事件發(fā)生？如果有不良反應(yīng)，是否均已解決？如否，應(yīng)監(jiān)測不良反應(yīng)直到穩(wěn)定或解決?；颊呤欠癜磿r完成了臨床試驗(yàn)？如否，請?zhí)顚懸韵马?xiàng)目：患者中止試驗(yàn)日期：年月日中止試驗(yàn)的主要原因是：（選擇一個） TOC o 1-5 h z 不良事件（已填寫不良事件表）口缺乏療效口違背試驗(yàn)方案口失訪口研究中止口其它口其它原因（請注明）：觀察醫(yī)師簽名日期年月日CRF審核聲明我已審閱過此病例報告表中的全部內(nèi)容和數(shù)據(jù)，確認(rèn)信息記錄真實(shí)、準(zhǔn)確，項(xiàng)目填寫完整，符 合試驗(yàn)方案的要求，特此聲明。中心負(fù)責(zé)人簽名年月日CRF監(jiān)查聲明經(jīng)監(jiān)查

24、，本病例報告表的各項(xiàng)內(nèi)容均符合GCP和研究方案的要求，所有信息都是真實(shí)、準(zhǔn)確和完整的。臨床監(jiān)查員簽名:年月日附 頁病例報告表一股資料姓名：性別：口 1男2女出生日期：口口口年月日年齡：口口 歲職業(yè)：口 1工人2農(nóng)民3行政工作者4服務(wù)行業(yè)5知識分子6自由職業(yè)者7 其他家庭住址：聯(lián)系 ：身份證號碼：口口口口口口口口身高：口口口厘米是否吸煙：口 1是2否 是否飲酒： 口 1是2否慢性心力衰竭病例病史-1現(xiàn)病史：目前合并其他疾病及用藥記錄：口 1有2無 若有請在相應(yīng)的空格里填寫各大系統(tǒng)疾病 名稱藥物名稱及 劑量病程 （月）病情（1輕2中3重4極重）1.呼吸系統(tǒng)2.循環(huán)系3.消化系統(tǒng)4.泌尿系統(tǒng)15.血

25、液系統(tǒng)6.內(nèi)分泌系統(tǒng)7.代謝和營養(yǎng)疾病8.結(jié)締組織和風(fēng)濕性 疾病9.精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病110.其他疾病時間一股 檢查血壓（mmHg心率（次分）體重（kg）舌象脈象實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目年 月日年 月 日血 常 規(guī)RBC(102/L)WBC(109/L)PLT(109/L)HGB (g/L)LYMP%NEUT%尿 常 規(guī)尿糖WBCRBC蛋白大便常規(guī)谷丙轉(zhuǎn)氨酶 (ALT)血尿素氮(BUN)肌酊(Cr)總膽固醇(TC)甘油三醋(TG)低密度脂蛋白 (LDL-C)高密度脂蛋白(HDL-C)血凝血 四項(xiàng)PTAPTTTTFIB心電圖(EKG)NYHA心功 能分級年 月日年 月日年 月日I級II級III級IV級LVE

26、DV6分鐘步行 距離再住 院 時間 天數(shù)生活質(zhì)量SF-36積分（首診）1.你認(rèn)為你的健康狀況總的來說：極好1很好2好34差52.你認(rèn)為你的健康情況與 1年前相比:比1年前好多J1比1年前婦一些2跟1年前差/、多3比1年前差多J4以下項(xiàng)目是關(guān)于一些活動的。你的健康狀況是否限制了這些活動，如果是，有多嚴(yán)重？（每一行選一個數(shù)字）是的是的不很受限制 有一點(diǎn)受限制 根本沒限制 TOC o 1-5 h z .強(qiáng)體力活動，如，跑步，抬重物，參加緊張的運(yùn)動會1 2 3.中強(qiáng)度體力活動，如，搬桌子，打保齡球，或大高爾夫球1 2 3.搬雜物 123.爬幾層樓 123.爬一層樓梯123.彎腰，屈膝123.行走2里路

27、以上123.行走幾個街區(qū) 123.行走1個街區(qū) 123.自己洗澡或穿衣 1 23在過去的30天里，你是否因?yàn)槟愕纳眢w健康情況，在工作或其他日常活動中，有以下問 題？（每行選1個數(shù)字）是否13.減少工作或其他活動的時間1214.較你所需要的完成得少1215.工作或其他活動的種類受限1216.工作或其他活動后困難（例如，須額外努力）12在過去的30天里，你是否因?yàn)榍楦袉栴}如焦慮、抑郁，叩在工作或其他，日?；顒又杏幸韵聠栴}？（每行選1個數(shù)字）17.減少工作或其他活動的時間1218.較你所希望的完成得少1219.工作或其他活動不如平常1220.在過去的30天里，你的健康情況或情感問題對你與家人、朋友、

28、鄰居、團(tuán)體的正常社交，影響程度（請選擇一項(xiàng)）根本沒有1輕度2中度3較嚴(yán)重4極嚴(yán)重5.在過去的30天里，是否感到身體疼痛？（請選擇一項(xiàng)）無1很輕2輕度3中度4嚴(yán)重5很嚴(yán)重6.在過去的30天里，疼痛影響你的正常工作有多嚴(yán)重？（包括家務(wù)及家庭以外的工作）根本沒有1有一點(diǎn)2中度3較嚴(yán)重4極嚴(yán)重5對每一個問題，1個數(shù)字）請選-個以下問題是后關(guān)在過去 30天里，你的感兄及與周圍關(guān)系如何, 最接近你自己感覺的答案。在過去的30天里，你覺得以下情況發(fā)生的頻率（每題選所有時間大多數(shù)時間比較多時間一些時間很少時間沒有.你覺得勁頭十足嗎？123456.你曾非常緊張嗎？123456.你覺得沮喪，以至于任何事物都不能使

29、你振奮嗎？1.你感覺安靜平和嗎？123456.你覺得自己充滿活力嗎？123 456.你覺得憂傷、沮喪嗎？123456.你覺得精疲力竭嗎？123456.你是個快樂的人嗎？123456.你覺得累嗎？ 1234562345632.在過去的30天里，你的社會活動（例如拜訪朋友，親戚等） 響嗎？（選1個數(shù)字）所有時間1大多數(shù)時候2有些時候3偶而4受你的健康情況及情緒影從無5以下情況對于你是否正確？（每題選1個數(shù)字）非常正確 比較正確不知道 錯誤非常錯誤33.我似乎比其他人稍易得病1234534.我和我認(rèn)識的人一樣健康1234535.我估計我的健康情況將更差1234536.我的健康很好12345生活質(zhì)量S

30、F-36積分（末次隨訪）1.你認(rèn)為你的健康狀況總的來說：極好1很好2好34差52.你認(rèn)為你的健康情況與 1年前相比:比1年前好多J1比1年前始一些2跟1年前差/、多3比1年前差多了4以下項(xiàng)目是關(guān)于一些活動的。你的健康狀況是否限制了這些活動，如果是，有多嚴(yán)重？（每一行選一個數(shù)字）是的是的不很受限制 有一點(diǎn)受限制 根本沒限制 TOC o 1-5 h z .強(qiáng)體力活動，如，跑步，抬重物，參加緊張的運(yùn)動會1 2 3.中強(qiáng)度體力活動，如，搬桌子，打保齡球，或大高爾夫球1 2 3.搬雜物 123.爬幾層樓 123.爬一層樓梯123.彎腰，屈膝123.行走2里路以上123.行走幾個街區(qū) 123.行走1個街區(qū)

31、 123.自己洗澡或穿衣 1 23在過去的30天里，你是否因?yàn)槟愕纳眢w健康情況，在工作或其他日?；顒又?，有以下問 題？（每行選1個數(shù)字）是否13.減少工作或其他活動的時間1214.較你所需要的完成得少1215.工作或其他活動的種類受限1216.工作或其他活動后困難（例如，須額外努力）12在過去的30天里，你是否因?yàn)榍楦袉栴}如焦慮、抑郁，而在工作或其他日?；顒又杏幸韵聠栴}？（每行選1個數(shù)字） TOC o 1-5 h z .減少工作或其他活動的時間12.較你所希望的完成得少12.工作或其他活動不如平常12.在過去的30天里，你的健康情況或情感問題對你與家人、朋友一、鄰居、團(tuán)體的正常社交，影響程度（

32、請選擇一項(xiàng)）根本沒有1輕度2中度3較嚴(yán)重4極嚴(yán)重5.在過去的30天里，是否感到身體疼痛？（請選擇一項(xiàng)） TOC o 1-5 h z 無1很輕2輕度3中度4嚴(yán)重5很嚴(yán)重6.在過去的30天里，疼痛影響你的正常工作有多嚴(yán)重? （包括家務(wù)及家庭以外的工作）根本沒有1有一點(diǎn)2中度3較嚴(yán)重4極嚴(yán)重5以下問題是有關(guān)在過去 30天里，你的感覺及與周圍關(guān)系如何，對每一個問題，請選一個 最接近你自己感覺的答案。在過去的30天里，你覺得以下情況發(fā)生的頻率（每題選1個數(shù)字）所有時間大多數(shù) 時間比較多 時間一些 時間很少 時間沒有23.你覺得勁頭十足嗎？12345624.你曾非常緊張嗎？12345625.你覺得沮喪，以

33、至于任何事物都不能使你振奮嗎？12345626.你感覺安靜平和嗎？12345627.你覺得自己充滿活力嗎？12345628.你覺得憂傷、沮喪嗎？12345629.你覺得精疲力竭嗎？12345630.你是個快樂的人嗎？12345631.你覺得累嗎？12345632.在過去的30天里，你的社會活動（例如拜訪朋友，親戚等）受你的健康情況及情緒影響嗎？（選1個數(shù)字）所有時間1大多數(shù)時候2有些時候3偶們4從無5（每題詵1個數(shù)字）非常止確比較止確不知道錯誤非常錯誤33.我似乎比其他人稍易得病1234534.我和我認(rèn)識的人一樣健康1234535.我估計我的健康情況將更差1234536.我的健康很好12345

34、研究者簽名：日期:主要經(jīng)濟(jì)數(shù)據(jù)和評價指標(biāo)匯總表序號名稱單位數(shù)額或指標(biāo)其中：外匯備注1主要經(jīng)濟(jì)數(shù)據(jù)1.1項(xiàng)目總投資萬元建設(shè)投資萬元建設(shè)期利息萬元含其他融資費(fèi)用流動資金萬元1.2資金籌措萬元債務(wù)資金萬元其中：借債萬元債券萬元資本金或注冊資本萬元資本金占總投資比例%1.3年平均銷售收入萬元1.4年均補(bǔ)貼收入和其它收入萬元1.5年均銷售稅金及附加萬元1.6年均增值稅萬元1.7年均總成本費(fèi)用萬元其中：折舊萬元1.8年均利潤總額萬元1.9年均所得稅萬元1.1年均凈利潤萬元2評價指標(biāo)2.1項(xiàng)目財務(wù)內(nèi)部收益率%所得稅前2.2項(xiàng)目財務(wù)凈現(xiàn)值（ic=%）萬元所得稅前2.3項(xiàng)目投資回收期年所得稅前2.4項(xiàng)目財務(wù)內(nèi)部

35、收益率%所得稅后2.5項(xiàng)目財務(wù)凈現(xiàn)值（ic=%）萬元所得稅后2.6項(xiàng)目投資回收期年所得稅后2.7資本金投資內(nèi)部收益率%2.8資本金投資凈現(xiàn)值（ic=%）萬元2.90總投資利潤率%2.1資本金投資凈利潤率%2.11銷售利潤率%2.12成本費(fèi)用利潤率%項(xiàng)目建設(shè)投資估算表附表1卜號工程或費(fèi)用名稱估算價值（萬元）占建設(shè)投資的比例（）占項(xiàng)目總投 資的（%）建筑工程費(fèi)設(shè)備購置費(fèi)安裝工程費(fèi)其它費(fèi)用合計1固定資產(chǎn)費(fèi)用1.1工程費(fèi)用主要生產(chǎn)項(xiàng)目1生產(chǎn)車間2倉儲3辦公樓4其他總圖運(yùn)輸儲運(yùn)工程輔助生產(chǎn)和公用工程1給排水2供電及電信3倉庫及門衛(wèi)4鍋爐房1.2固定資產(chǎn)其它費(fèi)用土地征用及拆遷補(bǔ)償費(fèi)前期項(xiàng)目開辦費(fèi)招標(biāo)代理費(fèi)

36、環(huán)評費(fèi)用監(jiān)理費(fèi)勘察設(shè)計費(fèi)建設(shè)單位管理費(fèi)試生產(chǎn)費(fèi)用2無形資產(chǎn)費(fèi)用2.1技術(shù)轉(zhuǎn)讓費(fèi)2.2土地（場地）使用權(quán)3其他資產(chǎn)3.1生產(chǎn)人員培訓(xùn)費(fèi)3.2辦公及生活家具購置費(fèi)4個可預(yù)見費(fèi)用5預(yù)備費(fèi)5.1基本預(yù)備費(fèi)5.2漲價預(yù)備費(fèi)6建設(shè)投資合計7建設(shè)期利息8流動資金9總投資序號項(xiàng)目最低 周轉(zhuǎn) 天數(shù)周轉(zhuǎn) 次數(shù)計算期第一年第二年第三年第四年第五年第六年第七年第八年第九年第十年第一年第十二年第十三年第十四年第十五年1流動資產(chǎn)1.1應(yīng)收賬款1.2存貨原材料,1園參,2，木下參,3其他材料燃料,1某,2然油在產(chǎn)品產(chǎn)成品1.3現(xiàn)金1.4;頁付賬款2流動負(fù)債2.1“付賬款2.2預(yù)收賬款3流動資金(1-2)4流動資金當(dāng) 日增加

37、額附表2流動資金估算表單位：萬元項(xiàng)目總投資使用計劃與資金籌措表附表3單位：萬元序嘲合計計算期第一年第二年第三年第四年第五年第六年第七年第八年第九年第十年到一年第十二年第十三年第十四年第十五年1總投資1.1建設(shè)投資1.2建設(shè)期利息（含 “他融資費(fèi)用）1.3流動資金2“金籌措2.1項(xiàng)目資本金%于建設(shè)投資于流動資金用于建設(shè)期利 息2.2銀行貸款用于建設(shè)投資用于建設(shè)期利 息（含其他融資 “用）用于流動資金2.3其他資金銷售收入、銷售稅金與附加和增值稅估算表附表4單位：萬元序 號項(xiàng)目單位合計計算期第一年第二年第三年第四年第五年第六年第七年第八年第九年第十年第一年第十二年第十三年第十四年第十五年J生產(chǎn)負(fù)荷

38、（%）1銷售收入1.1人參飲片單價萬元量 一噸銷項(xiàng)稅額1.2禮品參（園參）單價萬元數(shù)量袋“項(xiàng)稅額1.3“品參（林下參）單價萬元數(shù)量盒口稅額1.4，他 一“價“量肖項(xiàng)稅額2r業(yè)（銷售）稅金 與附加2.1營業(yè)稅2.2肖費(fèi)稅2.3M市維護(hù)建設(shè)稅2.4教育費(fèi)附加3增值稅銷項(xiàng)稅額立項(xiàng)稅額成本費(fèi)用估算表附表5單位：萬元頃目合計計算期第一年第二年第三年第四年第五年第六年第七年第八年第九年第十年第一年第十二年第十三年第十四年第十五年1生產(chǎn)成本1.1外購原材料和其他材 料費(fèi)1.2外購燃料及動力費(fèi)1.3工資及福利費(fèi)1.4制造費(fèi)用折舊費(fèi)修理費(fèi)其他制造費(fèi)用2管理費(fèi)用2.1無形資產(chǎn)攤銷費(fèi)2.2其他資產(chǎn)攤銷費(fèi)2.3其他管

39、理費(fèi)用3財務(wù)費(fèi)用3.1利息支出長期借款利息流動資金借款利息短期借款利息4銷售費(fèi)用5總成本費(fèi)用合計(1+2+3+4 )5.1其中：可變成本 (1.1+1.2)5.2固定成本6經(jīng)營成本(5-)外購材料費(fèi)估算表序號項(xiàng)目單位合計計算期第一年第二年第三年第四年第五年第六年第七年第八年第九年第十年第一年第十二年第十三年第十四年第十五年1外購材料費(fèi)1.1園參單價萬數(shù)量噸進(jìn)項(xiàng)稅額1.2林下參單價萬數(shù)量噸進(jìn)項(xiàng)稅額1.3包裝物單價數(shù)量進(jìn)項(xiàng)稅額2輔助材料費(fèi)用進(jìn)項(xiàng)稅額3其他進(jìn)項(xiàng)稅額4外購原材料和 其他材料費(fèi)合 計5外購原材料和 其材料進(jìn)項(xiàng)稅 費(fèi)合計附表5-1單位：萬元外購燃料及動力費(fèi)估算表序號項(xiàng)目單位合計計算期第一年第二年第三年第四年第五年第六年第七年第八年第九年第十年IH一年第十二年第十三年第十四年第十五年1燃料費(fèi)1.1煤單價數(shù)量進(jìn)項(xiàng)稅額1.2然油為介兇量進(jìn)項(xiàng)稅額2R力費(fèi)“價量即稅額3單位（力兀/噸）數(shù)量（噸/年）進(jìn)項(xiàng)稅額4，卜購燃料及動力 “合計5外購燃料及動力 出項(xiàng)稅額合計附表5-2單位：萬元固定資產(chǎn)折舊費(fèi)估算表序號項(xiàng)目合計計算期第一年第二年第三年第四年第五年第六年第七年第八年第九年第十年第一年第十二年第十三年第十四年第十五年1房屋、建筑物原值本年折舊費(fèi)凈值2機(jī)器設(shè)備原值本年折舊費(fèi)凈值3其他固定資產(chǎn)原