1、Chinas Emerging Commercial Health Insurance Market中國(zhn u)新興的商業(yè)健康險市場John Domeika 杜克強WellPoint 維朋（中國(zhn u)）總裁2010年9月26日共十九頁美國(mi u)的醫(yī)療費用持續(xù)上漲美國(mi u)醫(yī)療總費用 (萬億)數(shù)據(jù)來源：美國醫(yī)療保險和醫(yī)療補助服務(wù)中心 全國衛(wèi)生費用帳戶醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差異廣泛, 缺乏整合新的技術(shù)和設(shè)備導(dǎo)致診療和費用的上升人口狀況的變化健康狀況和生活方式影響醫(yī)療費用變化的主要驅(qū)動因素共十九頁Total = 299 million數(shù)據(jù)來源: 美國(mi u)人口普查局2008年擁

2、有醫(yī)療保險人數(shù)占美國(mi u)總?cè)丝诘谋壤^80%的美國人或擁有商業(yè)健康險或 政府提供的醫(yī)療保險備注: 每個人可以報告一種以上醫(yī)療保險商業(yè)醫(yī)療保險66.7%政府醫(yī)療保險29.0%未保險15.4%美國人口總計 = 3.01億政府醫(yī)療保險合計聯(lián)邦醫(yī)療保障計劃聯(lián)邦醫(yī)療補助計劃軍隊醫(yī)療保險商業(yè)醫(yī)療保險合計企業(yè)團體購買的商業(yè)醫(yī)療險個人直接購買的商業(yè)醫(yī)療險共十九頁保險公司利潤被保險人客戶服務(wù)費用、醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的支持費用和市場營銷費用付給政府及監(jiān)管部門的相關(guān)費用、法律費用、理賠管理和其他行政管理費用其他醫(yī)療服務(wù)賠付費用藥品門診賠付住院賠付醫(yī)生服務(wù)美國商業(yè)醫(yī)療保險的費用支出(zhch)結(jié)構(gòu)共十九頁改革的重

3、點是解決醫(yī)療成本飛漲(fizhng)的問題和保證醫(yī)療健康服務(wù)質(zhì)量在付費模式(msh)上不斷創(chuàng)新改革要兼顧政府醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)的提供要注重效率、效果和標準化的治療手段積極推廣針對醫(yī)療費用和質(zhì)量的活動和項目增強信息透明度，推進優(yōu)選作法的發(fā)現(xiàn)和評估行業(yè)內(nèi)的廣泛合作，共同發(fā)展具持續(xù)性的解決方法共十九頁2010年3月通過(tnggu)的美國政府醫(yī)療改革法案涵蓋幾項重要內(nèi)容市場(shchng)改革新增的稅收和收費規(guī)定個人必須擁有醫(yī)療保險醫(yī)療保險交易所對企業(yè)雇主的硬性規(guī)定共十九頁以被保險人數(shù)計算，維朋是美國規(guī)模(gum)最大的健康保險公司維朋的企業(yè)使命是改善我們服務(wù)(fw)人群的生活和改善大眾

4、健康維朋旗下的健康保險公司為3千4百多萬美國人提供健康保障 相當于每九個美國人中就有一人享受維朋的健康險服務(wù)紐約證券交易掛牌交易（股票代碼WLP）貝氏信用等級“A”(最優(yōu)級)截至2009年12月31日，維朋集團營業(yè)收入達610億美元，總資產(chǎn)達500億美元財富全美企業(yè)榜位列第31位財富全球500強企業(yè)位列第100位超過60年的專業(yè)健康險經(jīng)驗共十九頁康眾的第三方管理(gunl)服務(wù)介紹核心(hxn)服務(wù)增值服務(wù)共十九頁核心業(yè)務(wù)(yw)應(yīng)用系統(tǒng)集最佳實踐案例之優(yōu)勢，專為中國市場而開發(fā)核心業(yè)務(wù)應(yīng)用(yngyng)系統(tǒng)康眾投資運用先進的核心業(yè)務(wù)應(yīng)用系統(tǒng)，該系統(tǒng)在美國領(lǐng)先的健康險公司中廣泛使用源于美國，該

5、平臺在支持所有關(guān)鍵業(yè)務(wù)流程上功能強大，并非常重視詳細數(shù)據(jù)的采集該平臺內(nèi)在的靈活性可以輕松實現(xiàn)客戶化開發(fā)，以滿足市場和特定客戶的產(chǎn)品和服務(wù)需求應(yīng)用系統(tǒng)已實現(xiàn)本地化，以滿足中國市場的基本需求可以支持各種產(chǎn)品，包括基本醫(yī)療保險補充產(chǎn)品、人身意外傷害產(chǎn)品和其它補充產(chǎn)品，以及更廣泛的健康險產(chǎn)品對于我們的客戶，我們的核心業(yè)務(wù)應(yīng)用系統(tǒng)可以支持當前的市場需求，并可以很快適應(yīng)不斷變化的中國市場共十九頁康眾系統(tǒng)基本以保支持地區(qū)北京Beijing衢州Quzhou深圳Shenzhen上海Shanghai延吉Yanji石家莊Shijiazhuang天津Tianjin錦州Jinzhou河源Heyuan長春Changchu

6、n海倫Hailun武漢Wuhan長沙Changsha鶴崗Hegang廈門Xiamen成都Chengdu唐山Tangshan鄭州Zhengzhou重慶Chongqing福山Fushan廣州Guangzhou大連Dalian蘇州Suzhou舟山Zhoushan福州Fuzhou無錫Wuxi揭陽Jieyang哈爾濱Haerbin汕頭Shantou西安Xian?？贖aikou開封Kaifeng青島Qingdao杭州Hangzhou泰州Taizhou秦皇島Qinhuangdao合肥Hefei珠海Zhuhai溫州Wenzhou濟南Jinan中山Zhongshan昆明Kunming南京Nanjing東莞Don

7、gguan金華Jinhua寧波Ningbo常州Changzhou綏化Suihua沈陽Shenyang江門Jiangmen延邊Yanbian康眾系統(tǒng)可以支持不同(b tn)地區(qū)的基本醫(yī)保和補充醫(yī)療保險產(chǎn)品康眾的管理系統(tǒng)可以支持50多個地區(qū)的基本醫(yī)療保險補充(bchng)產(chǎn)品共十九頁康眾投入大量工作將醫(yī)院(yyun)的賬單轉(zhuǎn)化成標準化的理賠信息12,000+ 疾病診斷編碼(ICD-10)4,800+ 診療(zhnlio)手續(xù)編碼 (基于 CCHI)4,500+ 藥品編碼數(shù)據(jù)編碼系統(tǒng)在數(shù)據(jù)整理中，盡量使用中國現(xiàn)有的標準編碼理賠層面理賠種類層面約20個數(shù)據(jù)點約20個數(shù)據(jù)點康眾投入大量工作將醫(yī)院的賬單轉(zhuǎn)

8、化成標準化的理賠信息共十九頁有效的理算(l sun)流程利于成本控制和風(fēng)險管控康眾的理算流程(lichng)包括自動理算和人工審核符合保單規(guī)則的理賠申請初審?fù)ㄟ^不符保單規(guī)則的理賠申請拒賠拒賠舉例：保障責(zé)任外的病癥/治療超過限額已確認為既往癥超過保障期等待期內(nèi)的理賠超過保障責(zé)任上限注：系統(tǒng)也能自動扣除其他保障計劃已賠付的責(zé)任人工審核對預(yù)設(shè)參數(shù)和質(zhì)控審計標記的理賠申請實施人工審核人工審核舉例：重復(fù)理賠警告高額理賠自動掛起可疑理賠警告（診療/診斷與病患年齡/性別不符）共十九頁康眾理算結(jié)果(ji gu)實例2009年拒賠金額(jn )實例在494,862元的總費用中，通過手動和系統(tǒng)的審核，拒賠金額超過

9、15萬元-節(jié)約了大約30%的總費用與原先管理相比，量化我們第三方管理服務(wù)的影響有困難但是，公司的理賠率比上年大約降低了10%項目拒賠金額自動免賠額 社保/其他支付71,129錄入前規(guī)則:無社?？ň驮\缺病歷缺主治醫(yī)生意見的檢查項目其他規(guī)則14,554社保范圍外38,186重復(fù)理賠11,664不符合條件的被保險人7,113不覆蓋的醫(yī)療機構(gòu)7,606不覆蓋的服務(wù)3,098合計153,350共十九頁基于(jy)詳細數(shù)據(jù)采集的運營和分析報告能幫助客戶更好地理解和管理業(yè)務(wù)報告類型信息內(nèi)容實例運營報告為客戶提供詳細的運營業(yè)務(wù)及處理的細節(jié)內(nèi)容月初至今處理的賠案未決賠案報告賠案狀態(tài)查詢報告電子資金轉(zhuǎn)帳日報告客戶

10、服務(wù)來電主題報告核保除外責(zé)任報告分析報告對于趨勢和業(yè)務(wù)情況進行進一步分析，實現(xiàn)業(yè)務(wù)智能化每人每月賠付金額報告超出保費限額的被保險人賠付金額報告超出保費的團體賠付金額報告根據(jù)服務(wù)類型劃分的賠付賠案報告醫(yī)療損失率報告 根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)劃分的賠付賠案金額報告就診模式報告康眾也可以根據(jù)(gnj)客戶需求定制客戶化報告共十九頁標準化信息使數(shù)據(jù)分析和目標戰(zhàn)略(zhnl)的建立成為可能 臨床和管理(gunl)數(shù)據(jù)特征和分層循證醫(yī)學(xué)10%10%25%30%25% 健康險成本的百分比維朋被保險人的百分比 50%20%25%4%1%低風(fēng)險人群優(yōu)化急性病治療和人群健康管理中等風(fēng)險人群 疾病管理和教育,風(fēng)險規(guī)避健康人群

11、預(yù)防和教育高風(fēng)險及 多重疾病人群情景治療管理，臨床指南, 高危疾病管理復(fù)雜和需要大量看護的重癥人群全面照顧及治療美國的經(jīng)驗 充分利用數(shù)據(jù)共十九頁商業(yè)健康保險將逐漸成為(chngwi)市場主角政府的醫(yī)療改革鼓勵發(fā)揮商業(yè)健康險對基本醫(yī)療保險的補充作用中國保監(jiān)會致力于發(fā)展一個更加專業(yè)的商業(yè)健康險市場以下趨勢將進一步推動商業(yè)健康險市場的快速增長：富裕人群的增長(zngzhng)在商業(yè)健康險領(lǐng)域支出增加產(chǎn)品和服務(wù)的進步信息來源: 中國保監(jiān)會的年度報告以及維朋的分析報告商業(yè)健康險市場 (保費單位：十億人民幣)人民幣1300-2750億17%年復(fù)合增長率約20%年復(fù)合增長率持續(xù)增長的因素：共十九頁中國目前的

12、醫(yī)療(ylio)健康服務(wù)體系還存在一些過渡時期的挑戰(zhàn)醫(yī)療(ylio)健康服務(wù)體系不良的就醫(yī)體驗藥品價格過高且仍在增長醫(yī)療質(zhì)量不一致治療過程和結(jié)果缺少標準醫(yī)院管理實踐及系統(tǒng)-因各醫(yī)院設(shè)施不同而存在差異收入模式：醫(yī)院和醫(yī)生中心制而非病患中心制技術(shù)升級、人口老齡化問題以及醫(yī)院投資將提高醫(yī)療服務(wù)成本病患行為病情非常嚴重時才就醫(yī)中國醫(yī)療改革將改善整個醫(yī)療健康服務(wù)體系。健康險公司在這一特殊的過渡期仍面臨很多挑戰(zhàn)，包括缺乏（1）醫(yī)療健康服務(wù)成本和利用效率的相關(guān)數(shù)據(jù)（2）醫(yī)院/醫(yī)生實踐操作及醫(yī)療信息收集和分享的行業(yè)標準共十九頁被保險人(bi bo xin rn)需要資產(chǎn)保障結(jié)合健康管理服務(wù)的產(chǎn)品現(xiàn)狀(xinzhung)如何?市場需求大批同質(zhì)化的壽險產(chǎn)品健康險產(chǎn)品成為壽險產(chǎn)品的附屬缺乏醫(yī)療健康和疾病管理相關(guān)的信息不佳的就醫(yī)體驗基于客戶實際需求制定的保險產(chǎn)品和服務(wù)與投保人個人獨特情況相符的健康險主險產(chǎn)品提供常規(guī)和特定情況的可靠健康信息，以及信息工具和管理項目幫助管理特定的醫(yī)療健康需求提供資產(chǎn)保障的保險產(chǎn)品輔助性的健康管理服務(wù)共十九頁內(nèi)容摘要Chinas Emerging Commercial Health Insurance Market中國新興的商業(yè)健康險市場。被保險人客戶服務(wù)費用、醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的支持費用和市場營銷費用。付給政府及監(jiān)管部門的相關(guān)費用