1、第1頁，共206頁。婦產(chǎn)科學(xué)(第9版)配套課件“十三五”普通高等教育本科國家級規(guī)劃教材衛(wèi)生部“十三五”規(guī)劃教材全國高等醫(yī)藥教材建設(shè)研究會“十三五”規(guī)劃教材 全國高等學(xué)校教材供基礎(chǔ)、臨床、預(yù)防、口腔醫(yī)學(xué)類專業(yè)用主編 謝幸/孔北華/段濤第2頁，共206頁。第8章 妊娠并發(fā)癥授課人：XX XX 凡大醫(yī)治病，必當安神定志，無欲無求，先發(fā)大慈惻隱之心，誓愿普救含靈之苦。 -孫思邈婦產(chǎn)科學(xué)(第9版)第3頁，共206頁。第一節(jié) 自然流產(chǎn)第二節(jié) 異位妊娠第三節(jié) 妊娠劇吐第四節(jié) 妊娠期高血壓疾病第五節(jié) 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥第六節(jié) 妊娠期急性脂肪肝第七節(jié) 早產(chǎn)第八節(jié) 過期妊娠目 錄第4頁，共206頁。重點難點掌握

2、流產(chǎn)的定義及分類；自然流產(chǎn)不同階段的臨床類型，臨床表現(xiàn)及相應(yīng)處理原則。異位妊娠的定義及分類；輸卵管妊娠的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及治療。妊娠期高血壓疾病的分類與診斷、鑒別診斷。子癇前期的病因和發(fā)病機制、預(yù)測、預(yù)防、治療。其他妊娠期高血壓疾病的診治要點。妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的定義及母兒危害。早產(chǎn)的定義及分類。早產(chǎn)的臨床表現(xiàn)、診斷及治療。過期妊娠的定義。過期妊娠的診斷（核實孕周及判斷胎盤功能）及治療。第5頁，共206頁。重點難點熟悉熟悉稽留流產(chǎn)、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、流產(chǎn)合并感染等特殊類型流產(chǎn)的臨床表現(xiàn)、診斷及處理。熟悉輸卵管妊娠的病因及病理。熟悉妊娠劇吐的臨床表現(xiàn)、診斷及處理原則。熟悉子癇前期的病理生理變

3、化對母兒的影響。熟悉妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的診斷及治療。熟悉自發(fā)性早產(chǎn)的病因及高危因素。熟悉早產(chǎn)的預(yù)測。熟悉過期妊娠對母嬰的影響。第6頁，共206頁。重點難點了解了解自然流產(chǎn)的病因及病理。了解其他部位妊娠的臨床表現(xiàn)及處理。了解產(chǎn)前保健在預(yù)防妊娠期高血壓疾病發(fā)生中的重要意義。了解ICP的病因及可能的發(fā)病機制。了解妊娠期急性脂肪肝的臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷、治療。了解早產(chǎn)的預(yù)防。了解過期妊娠的病理。第7頁，共206頁。自然流產(chǎn)第一節(jié)第8頁，共206頁。分類： 早期流產(chǎn)：妊娠12周 晚期流產(chǎn)：妊娠1228周 人工流產(chǎn) 自然流產(chǎn)：80%為早期流產(chǎn) 其中2/3為隱性流產(chǎn)（生化妊娠）定義：妊娠未達到28周，

4、胎兒體重不足1000g 而終止者流產(chǎn)第9頁，共206頁。【病因】胎兒因素：染色體異常（最常見） 母體因素： 全身性疾病 生殖器官異常 內(nèi)分泌異常 強烈應(yīng)激與不良習(xí)慣 免疫功能異常 父親因素環(huán)境因素第10頁，共206頁。停經(jīng)后陰道流血、腹痛先兆流產(chǎn)難免流產(chǎn)不全流產(chǎn)完全流產(chǎn) 【臨床表現(xiàn)】【臨床類型】第11頁，共206頁。臨床發(fā)展過程繼續(xù)妊娠難免流產(chǎn)完全流產(chǎn)不全流產(chǎn)先兆流產(chǎn)第12頁，共206頁。各種類型流產(chǎn)的相互鑒別診斷【鑒別診斷】第13頁，共206頁。與其他疾病鑒別診斷：異位妊娠葡萄胎功能失調(diào)性子宮出血子宮肌瘤第14頁，共206頁。特殊臨床類型特殊類型臨床表現(xiàn) 稽留流產(chǎn) 胚胎（胎兒）死亡，未及時排

5、出宮腔 復(fù)發(fā)性流產(chǎn) 連續(xù)自然流產(chǎn)3次或3次以上 流產(chǎn)合并感染 流產(chǎn)過程中造成宮腔感染，嚴重時全身感染第15頁，共206頁?！驹\斷與處理】（一）先兆流產(chǎn)診斷：癥狀：陰道流血少 下腹隱痛婦檢：宮口未開 子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符妊娠物存活，未排出處理原則：保胎臥床休息禁性生活 黃體酮 （黃體功能不全者） 小劑量甲狀腺片（甲狀腺功能減退者） 先兆流產(chǎn)第16頁，共206頁。（二）難免流產(chǎn)診斷：癥狀：陰道流血增多 腹痛加劇婦檢：宮口擴張，妊娠物堵于宮頸口內(nèi) 子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符或略小流產(chǎn)不可避免處理原則早期：清宮晚期：藥物流產(chǎn)或引產(chǎn) 難免流產(chǎn)第17頁，共206頁。（三）不全流產(chǎn)診斷：癥狀：妊娠物部分排出

6、大量陰道流血婦檢：宮口擴張，活動性出血， 妊娠物堵塞于宮頸口內(nèi) 子宮小于停經(jīng)周數(shù)處理原則：及時清宮 不全流產(chǎn)第18頁，共206頁。（四）完全流產(chǎn)診斷：癥狀：妊娠物全部排出 陰道流血止 腹痛消失婦檢：宮口關(guān)閉 子宮接近正常大小處理原則：觀察，不需特殊處理 完全流產(chǎn)第19頁，共206頁。（五）稽留流產(chǎn)術(shù)前應(yīng)排除凝血功能障礙診斷：癥狀：早孕反應(yīng)或胎動消失 腹部不見增大婦檢：宮口未開 無胎心 子宮不再增大反而縮小處理原則：子宮小于12孕周：清宮子宮大于等于12孕周：引產(chǎn) 第20頁，共206頁。（六）復(fù)發(fā)性流產(chǎn)診斷： 連續(xù)流產(chǎn)3次或以上，流產(chǎn)多發(fā)生同一月份處理原則：全面檢查流產(chǎn)原因，對因治療 子宮解剖異

7、常：手術(shù)糾正 宮頸機能不全：妊娠1214周行宮頸環(huán)扎術(shù) 抗磷脂綜合癥：小劑量阿司匹林或/和低分子肝素 黃體功能不全：黃體酮 免疫因素：主動或被動免疫治療第21頁，共206頁。（七）流產(chǎn)合并感染診斷：癥狀： 流血時間長 組織物殘留 發(fā)熱婦檢：子宮壓痛 膿性分泌物處理原則：控制感染盡快清宮術(shù) 第22頁，共206頁。異位妊娠第二節(jié)第23頁，共206頁。異位妊娠異位妊娠的發(fā)生部位1. 輸卵管壺腹部妊娠 2. 輸卵管峽部妊娠3. 輸卵管傘部妊娠 4. 輸卵管間質(zhì)部妊娠5. 腹腔妊娠 6. 闊韌帶妊娠 7. 卵巢妊娠 8. 宮頸妊娠定義：受精卵在子宮體腔以外著床是常見的急腹癥發(fā)病率：約23% 95為輸卵管

8、妊娠第24頁，共206頁。壺腹部占78%其次峽部、傘部間質(zhì)部少見一、輸卵管妊娠第25頁，共206頁。輸卵管炎癥（主要病因）輸卵管妊娠史或手術(shù)史輸卵官發(fā)育不良或功能異常輔助生殖技術(shù)避孕失敗其它：腫瘤壓迫輸卵管 子宮內(nèi)膜異位癥【病因】第26頁，共206頁。（1）輸卵管妊娠破裂：妊娠6周左右峽部多見（2）輸卵管妊娠流產(chǎn)：妊娠812周壺腹部妊娠多見 （3）陳舊性宮外孕反復(fù)出血、血腫形成、血腫機化、組織粘連【病理】輸卵管妊娠破裂示意圖輸卵管妊娠流產(chǎn)示意圖1. 輸卵管的特點第27頁，共206頁。（4）輸卵管妊娠胚胎停育并吸收（5）繼發(fā)腹腔妊娠繼發(fā)腹腔妊娠示意圖第28頁，共206頁。2. 子宮的變化： 增大

9、變軟內(nèi)膜出現(xiàn)蛻膜反應(yīng)A-S反應(yīng)：子宮內(nèi)膜過度增生及分泌反應(yīng) 子宮內(nèi)膜病理切片第29頁，共206頁。1.癥狀：異位妊娠三聯(lián)征：停經(jīng)、腹痛、陰道流血其他癥狀： 暈厥、休克、腹部包塊2. 體征：一般情況：貧血貌、休克征腹部檢查：壓痛、反跳痛、移動性濁音盆腔檢查：宮頸舉痛或搖擺痛（主要體征） 陰后穹隆飽滿 子宮漂浮感【臨床表現(xiàn)】第30頁，共206頁。宮內(nèi)假孕囊子宮外見混合包塊宮腔內(nèi)未見妊娠囊盆腔游離積液子宮外見胎心搏動1. 超聲檢查典型異位妊娠 非典型異位妊娠【診斷】第31頁，共206頁。2. hCG測定3. 血清孕酮測定 血-hCG值：異位妊娠宮內(nèi)妊娠 血-hCG3500U/L，宮內(nèi)未見孕囊，考慮異

10、位妊娠血清孕酮測定對預(yù)測異位妊娠意義不大第32頁，共206頁。4. 腹腔鏡檢查： 子宮輸卵管妊娠3%4%的患者因妊娠囊過小而被漏診更多作為治療手段腹腔鏡檢查第33頁，共206頁。5. 陰道后穹窿穿刺 穿刺部位：直腸子宮陷凹腹腔內(nèi)出血：可抽出暗紅色 不凝血液（將標本靜置10分鐘） 陰道后穹窿穿刺第34頁，共206頁。6. 診斷性刮宮（子宮內(nèi)膜活檢） 刮出物見絨毛：宮內(nèi)妊娠 刮出物未見絨毛：有助診斷異位妊娠診斷性刮宮第35頁，共206頁。與以下疾病鑒別：流產(chǎn)急性輸卵管炎急性闌尾炎黃體破裂卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)【鑒別診斷】第36頁，共206頁。鑒別要點： 癥狀：停經(jīng)、腹痛、陰道流血、休克 體征：體溫、盆腔檢

11、查 實驗室檢查：白細胞計數(shù)、血紅蛋白、 -hCG、B超 陰道后穹隆穿刺第37頁，共206頁。1. 手術(shù)治療（1）手術(shù)指征（2）手術(shù)類型：保守手術(shù)（保留患側(cè)輸卵管） 根治手術(shù)（切除患側(cè)輸卵管）（3）手術(shù)方式：經(jīng)腹腔鏡手術(shù)（主要方法）、經(jīng)腹手術(shù)生命體征不穩(wěn)定或有腹腔內(nèi)出血征象者 異位妊娠有進展者（-hCG3000 U/L、有胎心） 隨診不可靠者 藥物治療禁忌證、或無效者 續(xù)性異位妊娠者【治療】第38頁，共206頁。保守手術(shù)（保留患側(cè)輸卵管）適應(yīng)證：適用于有生育要求婦女方法： 傘部妊娠：擠出妊娠產(chǎn)物 壺腹部妊娠：切開取胚后縫合 峽部妊娠：切除患處后斷端吻合注意持續(xù)性異位妊娠根治手術(shù)（切除患側(cè)輸卵管）

12、適應(yīng)證： 適用于無生育要求者 內(nèi)出血并發(fā)休克者 輸卵管間質(zhì)部妊娠者第39頁，共206頁。2. 藥物治療適應(yīng)證：（1）無藥物治療的禁忌證 （2）妊娠包塊未發(fā)生破裂 （3）輸卵管妊娠包塊直徑4cm （4）血-hCG 2000U/L （5）無明顯內(nèi)出血 治療方案：（1）甲氨蝶呤（MTX）全身治療 0.4mg/（kgd），肌內(nèi)注射，5日 或50mg/m2，肌內(nèi)注射，1日 （2）甲氨蝶呤妊娠囊內(nèi)注射注意監(jiān)測、必要時改行手術(shù)第40頁，共206頁。3. 期待治療適應(yīng)證：（1）病情穩(wěn)定 （2）血-hCG水平較低（1500U/L） （3）血-hCG呈下降趨勢第41頁，共206頁。卵巢妊娠：發(fā)病率為1/70001

13、/50000 腹腔妊娠：發(fā)病率約1/10 0001/25 000 宮頸妊娠：發(fā)病率約1/86001/12 400二、其他部位妊娠第42頁，共206頁。1. 卵巢妊娠臨床表現(xiàn)類似輸卵管妊娠，治療手術(shù)為主卵巢妊娠第43頁，共206頁。2. 腹腔妊娠確診后及立即剖腹取胎備血、搶救準備 腹腔妊娠第44頁，共206頁。3. 宮頸妊娠確診后行刮宮術(shù)（可術(shù)前予MTX治療） 備血、搶救準備宮頸妊娠第45頁，共206頁。妊娠劇吐第46頁，共206頁。指妊娠早期孕婦出現(xiàn)嚴重持續(xù)的惡心、嘔吐，并引起脫水、酮癥甚至酸中毒，需要住院治療者。有惡心嘔吐的孕婦中通常只有 0. 3% 1. 0% 發(fā)展為妊娠劇吐。 定 義第4

14、7頁，共206頁。病因尚不明確病因尚不清楚，包括激素刺激、進化適應(yīng)（evolutionary adaptation）、心理障礙等學(xué)說。第48頁，共206頁。病因一、內(nèi)分泌因素1、絨毛膜促性腺激素 (hCG) 水平升高：鑒于早孕反應(yīng)出現(xiàn)與消失的時間與孕婦血 hCG 水平上升與下降的時間一致，加之葡萄胎、多胎妊娠孕婦血 hCG 水平明顯升高，劇烈嘔吐發(fā)生率也高，提示妊娠劇吐可能與 hCG 水平升高有關(guān)。第49頁，共206頁。2、甲狀腺功能改變：60% HG 患者可伴發(fā)短暫的甲狀腺功能亢進，嘔吐的嚴重程度與游離甲狀腺激素顯著相關(guān)。病因一、內(nèi)分泌因素第50頁，共206頁。病因二、心理因素及其他精神過度

15、緊張、焦慮 憂慮及生活環(huán)境和經(jīng)濟狀況較差的孕婦易發(fā)生妊娠劇吐。第51頁，共206頁。病因三、進化適應(yīng) 有研究認為，妊娠期惡心嘔吐是一種進化適應(yīng)，以保護女性和胎兒避免攝入危險食物，該理論認為，妊娠期惡心嘔吐是一種健康的保護性反應(yīng)。第52頁，共206頁。病因四、遺傳及其他疾病胎盤重量增加（如葡萄胎妊娠或多胎妊娠）會增加妊娠劇吐的風(fēng)險。其他危險因素包括暈動病病史、偏頭痛、家族史（遺傳學(xué)）或既往妊娠劇吐史。第53頁，共206頁。臨床表現(xiàn)大多數(shù)妊娠劇吐發(fā)生于妊娠 10 周以前。 典型表現(xiàn)為妊娠6周左右出現(xiàn)惡心、嘔吐并隨妊娠進展逐漸加重，至妊娠8周左右發(fā)展為持續(xù)性嘔吐，不能進食，導(dǎo)致孕婦脫水、電解質(zhì)紊亂甚

16、至酸中毒。第54頁，共206頁。極為嚴重者出現(xiàn)嗜睡、意識模糊、澹妄甚至昏迷、死亡。孕婦體重下降，下降幅度甚至超過發(fā)病前的5%, 出現(xiàn)明顯消瘦、極度疲乏、口唇干裂、皮膚干燥、眼球凹陷及尿量減少等癥狀。孕婦肝腎功能受損出現(xiàn)黃疽、血膽紅素和轉(zhuǎn)氨酶升高、尿素氮和肌酐增高、尿蛋白和管型。嚴重者可因維生素 B1 缺乏引起Wernicke 腦病。臨床表現(xiàn)第55頁，共206頁。診斷及鑒別診斷診斷根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、婦科檢查及實驗室檢測進行確診。鑒別診斷主要應(yīng)與葡萄胎（超聲可鑒）及可能引起嘔吐的疾病如肝炎、胃腸炎等相鑒別第56頁，共206頁。診斷妊娠劇吐為排除性診斷，應(yīng)仔細詢問病史，排除可能引起嘔吐的其他疾病，

17、如胃腸道感染（伴腹瀉）、膽囊炎、膽道蛔蟲、胰腺炎（伴腹痛，血漿淀粉酶水平升高達正常值 -10 倍）、尿路感染（伴排尿困難或腰部疼痛）、病毒性肝炎（血清肝炎標志物陽性，肝酶水平顯著升高）等。第57頁，共206頁。對妊娠劇吐的孕婦還應(yīng)行輔助檢查以協(xié)助診斷。1、尿液檢查 測定尿酮體、尿量、尿比重；中段尿細菌培養(yǎng)以排除泌尿系統(tǒng)感染。2、血液檢查 測定血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)等評估病情嚴重程度。部分妊娠劇吐的孕婦肝酶升高，但通常不超過正常上限值的 倍或 300U/L; 血清膽紅素水平升高，但不超過 4mg/dl (lmg/dl = 17. lmoVL)3. 超聲檢查排除多胎妊娠、滋養(yǎng)細胞疾病等。診斷第58

18、頁，共206頁。鑒別診斷惡心嘔吐起始發(fā)生時間對于鑒別診斷具有重要的參考價值，以妊娠9周為界限，如初次惡心嘔吐發(fā)生于妊娠9周后，應(yīng)仔細診察，鑒別診斷。妊娠9周后的惡心嘔吐診斷時應(yīng)詳細詢問病史，排除可能導(dǎo)致惡心嘔吐的其他疾病如胃腸道疾?。ㄎ改c炎、消化性潰瘍、腸梗阻、胰腺炎、肝炎、闌尾炎）、泌尿生殖系統(tǒng)疾?。I盂腎炎、尿毒癥、腎結(jié)石、卵巢蒂扭轉(zhuǎn)、子宮肌瘤變性）、代謝性疾?。ㄌ悄虿⊥Y酸中毒、甲狀腺功能亢進、甲狀旁腺功能亢進）、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、妊娠相關(guān)疾病（孕期急性脂肪肝、子癇前期）等。第59頁，共206頁。并發(fā)癥1. 甲狀腺功能亢進 妊娠后 hCG 水平升高，由于 hCG 與促甲狀腺激素 (TSH)

19、亞單位化學(xué)結(jié)構(gòu)相似，可刺激甲狀腺分泌甲狀腺激素，繼而反饋性抑制 TSH 水平，故 60% -70% 的妊娠劇吐孕婦可出現(xiàn)短暫的甲狀腺功能亢進，表現(xiàn)為 TSH 水平下降或游離兀水平升高，常為暫時性，一般無需使用抗甲狀腺藥物，甲狀腺功能通常在孕 20 周恢復(fù)正常。2. Wernicke 腦病 一般在妊娠劇吐持續(xù) 周后發(fā)病，為嚴重嘔吐引起維生素 Bl 嚴重缺乏所致。臨床表現(xiàn)為眼球震顫、視力障礙、步態(tài)和站立姿勢受影響，可發(fā)生木僵或昏迷甚至死亡。第60頁，共206頁。治 療 原則：持續(xù)性嘔吐合并酮癥的孕婦需要住院治療，包括靜脈補液、補充多種維生素尤其是 族維生素、糾正脫水及電解質(zhì)紊亂、合理使用止吐藥物、

20、防治并發(fā)癥。第61頁，共206頁。一、一般處理及心理支待治療 應(yīng)盡量避免接觸容易誘發(fā)嘔吐的氣味、食品等。避免早晨空腹，鼓勵少量多餐。治 療 第62頁，共206頁。二、糾正脫水及電解質(zhì)紊亂 1、每日靜脈補液量 3000ml 左右，補充維生素 B6 、維生素 B1 、維生素C, 連續(xù)輸液至少 日，維持每日尿量1000ml 。孕婦常不能進食，可按照葡萄糖 50g 、胰島素 l0U、10% 氯化鉀 1.0g 配成極化液輸注補充能量。應(yīng)注意先補充維生素B1后再輸注極化液，以防止發(fā)生Wernicke 腦病。治 療 第63頁，共206頁。二、糾正脫水及電解質(zhì)紊亂 2、補鉀3-4g/d, 嚴重低鉀血癥時可補鉀

21、至6 -8g/d 。原則上每 500ml 尿量補鉀 1g為安全，同時監(jiān)測血清鉀水平和心電圖。治 療 第64頁，共206頁。二、糾正脫水及電解質(zhì)紊亂 ACOG指南指出：（1）長期無法耐受口服液或出現(xiàn)脫水癥狀的患者，應(yīng)予靜脈輸液以糾正酮癥酸中毒和防治維生素缺乏癥。長期嘔吐者應(yīng)給予葡萄糖和維生素治療，維持水電解質(zhì)平衡，強調(diào)維生素B1（硫胺素）預(yù)防韋尼克腦病的地位。（2）胃腸內(nèi)管飼可視作一線治療，為藥物治療不敏感和體重下降孕婦提供營養(yǎng)支持。（3）不建議應(yīng)用中心靜脈置管作為藥物輸注的常規(guī)途徑，除非具有嚴重產(chǎn)科并發(fā)癥者或合并癥者作為挽救的最后手段（基于共識和專家意見C級）。治 療 第65頁，共206頁。三

22、、止吐治療1、非藥物治療： ACOG指南（2018版） 指出：生姜治療妊娠期惡心嘔吐可減輕惡心程度，對于緩解癥狀有益，可作為非藥物治療的選擇（ 基于有限或非連續(xù)的科學(xué)依據(jù)B級）。生姜作為一種非藥物療法，對改善妊娠期惡心癥狀有一定作用。許多學(xué)者曾對按摩、針灸或電神經(jīng)刺激（經(jīng)皮電刺激）內(nèi)關(guān)穴（P6；腕橫紋上3指，掌長肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱之間）對孕期惡心和嘔吐的作用進行研究，結(jié)果缺乏一致性。兩項系統(tǒng)性回顧研究發(fā)現(xiàn)按摩內(nèi)關(guān)穴對妊娠期惡心嘔吐有效，但針灸或神經(jīng)電刺激無效。治 療 第66頁，共206頁。三、止吐治療2、藥物治療選擇 、ACOG 指南指出：維生素B6（吡哆醇）或結(jié)合多西拉敏（抗敏安）作為一線藥

23、物治療妊娠期惡心嘔吐安全有效（基于良好和一致的科學(xué)依據(jù)A級）。治 療 第67頁，共206頁。三、止吐治療2、藥物治療選擇 、多巴胺受體拮抗劑（胃復(fù)安、吩噻嗪類藥物如異丙嗪、普魯氯嗪或氯丙嗪）、抗組胺藥（乘暈寧、苯海拉明）、5-羥色胺受體拮抗劑（昂丹司瓊）等也是治療的選擇。但是使用昂丹司瓊會延長 QT 間期，有引發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速的潛在風(fēng)險，因此FDA建議單次劑量不應(yīng)超過 16 mg，對有QT 間期延長、心功能衰竭、低鉀血癥、低鎂血癥及家族史的患者，使用時應(yīng)注意電解質(zhì)及心電圖的監(jiān)測。治 療 第68頁，共206頁。三、止吐治療2、藥物治療選擇 、臨床應(yīng)用時應(yīng)避免與以下藥物合用：抗組胺藥、止痛

24、劑和鎮(zhèn)靜劑、利尿劑、抗膽堿能類藥物、抗心律不齊藥物、抗精神病藥物（甲硫噠嗪、氟哌啶醇、氯丙嗪和氯氮平）、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、曲唑酮、氟西汀、抗瘧藥（甲氟喹、氯喹和奎寧）、甲硝唑、人類免疫缺陷病毒（HIV）蛋白酶抑制劑等。治 療 第69頁，共206頁。三、止吐治療2、藥物治療選擇 、ACOG指南指出：甲潑尼龍可緩解妊娠劇吐的癥狀，但鑒于妊娠早期應(yīng)用與胎兒唇裂相關(guān)，應(yīng)避免在孕 10 周前作為一線用藥，且僅作為頑固性妊娠劇吐患者的最后止吐方案。甲基潑尼松龍可能對難治性的妊娠期惡心嘔吐或妊娠劇吐患者有效，鑒于甲基潑尼松龍的風(fēng)險狀況，妊娠期使用應(yīng)當慎重（基于有限或非連續(xù)的科學(xué)依據(jù)B級）。治 療 第70頁，

25、共206頁。三、止吐治療2、藥物治療選擇 、ACOG指南指出：孕前1個月服用復(fù)合維生素可降低妊娠期惡心嘔吐的發(fā)病率和嚴重程度（基于良好和一致的科學(xué)依據(jù)A級）。治 療 第71頁，共206頁。四、妊娠期惡心嘔吐伴妊娠期一過性甲狀腺毒癥的處理原則妊娠期惡心嘔吐伴妊娠期一過性甲狀腺毒癥的處理原則 ACOG指南指出：妊娠期一過性甲狀腺毒癥或（及）妊娠劇吐引發(fā)的母體甲狀腺功能異常，應(yīng)以對癥支持治療為主，不建議作為異常情況進行干預(yù)，其中包括抗甲狀腺藥物的應(yīng)用（基于良好和一致的科學(xué)依據(jù)A級）。治 療 第72頁，共206頁。妊娠期惡心嘔吐對母兒的影響 迄今少有因妊娠期惡心嘔吐致孕婦死亡的案例，然而一些相關(guān)疾病如

26、韋尼克腦病、脾撕裂、食管破裂、氣胸、急性腎小管壞死等屢有報道。頑固性的妊娠期惡心嘔吐引發(fā)個別孕婦產(chǎn)生心理恐懼，是左右妊娠是否繼續(xù)的重要因素。輕度或中度嘔吐對妊娠結(jié)局如先天性畸形沒有明顯影響。子代健康的長期效應(yīng)尚缺乏大數(shù)據(jù)佐證。重視孕前指導(dǎo)，做到“預(yù)防為主，防治結(jié)合”。第73頁，共206頁。關(guān)于間苯三酚（包括654-2）間苯三酚 80mg 加入 250ml 葡萄糖注射液靜脈滴注，2 次 / 日，對胃強烈收縮所致的嘔吐、胃痛止痛效果顯著。間苯三酚是一種全新概念的非阿托品、非罌粟堿類解痙止痛藥，其作用機理為純平滑肌解痙作用，只作用于痙攣的平滑肌，對平滑肌正常的生理性收縮影響極??；不具有抗膽堿作用，在

27、解除平滑肌痙攣的同時，不會產(chǎn)生一系列抗膽堿副作用。對心血管功能影響極少，不影響膽汁分泌。間苯三酚對母兒無明顯不良影響。第74頁，共206頁。心理社會音樂療法色彩療法轉(zhuǎn)移注意力第75頁，共206頁。中醫(yī)中藥中藥（pass）熏香（pass）針灸、穴位注射 有不同觀點第76頁，共206頁。1、在早孕反應(yīng)時期，做好飲食、休息、 情志方面的調(diào)理，以防癥狀加重。2飲食宜清淡而富有營養(yǎng)，少吃多餐；湯藥宜 濃煎，少量頻服；禁辛辣、油膩及生冷之品；勿空腹或過飽。3解除思想顧慮，保持心情愉快。4注意勞逸適度，保證充足睡眠。5妊娠劇吐，尿酮體陽性者，宜臥床休息，暫禁食，記液體出入量，嘔吐好后改少量流質(zhì)。妊娠劇吐預(yù)防

28、與調(diào)護第77頁，共206頁。注意向患者及家屬交代病情：如出現(xiàn)引起流產(chǎn)，胎兒早期發(fā)育不良的影響。第78頁，共206頁。妊娠結(jié)局妊娠劇吐與孕期母體體重變化妊娠劇吐不僅影響孕早期孕婦的食欲及營養(yǎng)攝入,而且本研究也發(fā)現(xiàn)影響孕婦整個孕期的體重變化。早產(chǎn)等不利妊娠結(jié)局發(fā)生率在孕期體重增加少于7 kg的孕婦中明顯增加認為妊娠劇吐所致的不利妊娠結(jié)局與孕期體重增加量有關(guān)第79頁，共206頁。妊娠劇吐與圍產(chǎn)兒情況研究發(fā)現(xiàn)合并妊娠劇吐的孕婦與對照組相比,低體重兒、106mol/L；血小板100；微血管病性溶血（血LDH升高）；血清ALT或AST升高；持續(xù)性頭痛或其他腦神經(jīng)或視覺障礙；持續(xù)性上腹不適。子 癇 子癇前期

29、孕婦抽搐不能用其他原因解釋 慢性高血壓 并發(fā)子癇前期 高血壓孕婦妊娠20周以前無尿蛋白，若出現(xiàn)尿蛋白300mg/24h；高血壓孕婦孕20周前突然尿蛋白增加，血壓進一步升高或血小板100 妊娠合并 慢性高血壓 BP140/90mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周后首次診斷高血壓，并持續(xù)到產(chǎn)后12周后第84頁，共206頁。三、診斷 根據(jù)病史、癥狀與檢查結(jié)果，即可作出診斷。關(guān)鍵在于正確估計病情的嚴重程度，器官損傷情況，有無并發(fā)癥及凝血功能障礙。第85頁，共206頁。（一）病史了解患者有無妊娠期高血壓疾病高危因素（1）精神過分緊張或受刺激致使中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂者；（2）寒冷季節(jié)或氣溫變化過大時；（

30、3）年輕初孕婦或高齡初孕婦；（4）有慢性高血壓、慢性腎炎、糖尿病等病史的孕婦；（5）貧血、低蛋白血癥者；（6）體重指數(shù)大于0.24者；（7）子宮張力過高者（如雙胎、羊水過多、巨大兒及葡萄胎）；（8）家族中有高血壓史。第86頁，共206頁。詳細詢問患者于孕前及妊娠20周前有 無高血壓、蛋白尿和（或）水腫及抽搐等征象。既往有無原發(fā)性高血壓、慢性腎炎及糖尿病。此次妊娠經(jīng)過，出現(xiàn)異常征象的時間。第87頁，共206頁。（二）臨床表現(xiàn)高血壓 若初測血壓有升高,需休息1小時后再測,以真實反映血壓情況, BP140/90mmHg。注意點：手臂應(yīng)平心臟水平，動態(tài)觀察血壓應(yīng)采取同一位置和同側(cè)手臂，妊娠期測左臂為宜

31、。第88頁，共206頁。蛋白尿 蛋白尿是妊娠期高血壓疾病的重要客觀指標,尿蛋白的量往往隨著病情的加重而加重。注意點：取中段尿測定，以免白帶污染所致 假陽性，定性診斷蛋白尿最好兩次，重癥患者應(yīng)24h尿蛋白定量。第89頁，共206頁。3. 水腫 妊娠水腫為凹陷性水腫,由踝部開始,臥床休息12h后,水腫不消退,同時應(yīng)注意水腫不明顯,但孕婦體重每周增加0.5Kg,表明有隱性水腫。注意：突然體重增加，系液體異常的潴留。應(yīng)與生理性、心源性、肝源性和腎源性水腫相鑒別。妊娠期高血壓疾病之水腫無特異性，因此不能作為妊娠期高血壓疾病的診斷標準及分類依據(jù)。第90頁，共206頁。4.自覺癥狀 妊高征初起僅血壓升高,患

32、者可能完全沒有自覺癥狀,待病情發(fā)展到一定程度,會自覺頭痛、眼花、視物不清、胸悶、上腹痛等癥狀，表示病情嚴重，應(yīng)診斷為子癇前期。注意點：頭痛特別嚴重者應(yīng)作神經(jīng)反射檢查， 膝腱反射多亢進。第91頁，共206頁。5.子癇發(fā)作 妊娠高血壓疾病患者發(fā)生抽搐或昏迷稱為子癇，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺血缺氧的表現(xiàn)。多數(shù)在子癇前期基礎(chǔ)上發(fā)作，也可不經(jīng)過子癇前期階段而突發(fā)子癇。子癇發(fā)作過程中可能發(fā)生唇舌咬傷、吸入性肺炎及墜地損傷等。特別注意：發(fā)作狀態(tài)、頻率、持續(xù)時間及間隔時間，抽搐次數(shù)與持續(xù)時間與病情的嚴重程度呈正相關(guān)第92頁，共206頁。子癇多發(fā)生在妊娠晚期及臨產(chǎn)前，稱為產(chǎn)前子癇。部分發(fā)生在分娩過程中，即產(chǎn)時子癇。產(chǎn)后

33、2472h內(nèi)發(fā)生稱為產(chǎn)后子癇，一般發(fā)生較少。第93頁，共206頁。子癇抽搐可分為四期：侵入期：先是顏面與頸項肌肉強直，頭扭向一側(cè)，眼球固定，瞳孔散大，繼而出現(xiàn)口角及面部肌肉的微微抽動。約10秒左右。強直期：兩臂屈曲，雙手緊握，眼球上翻，牙關(guān)緊閉，呼吸暫停，面色青紫，全身肌肉強直收縮，此期約20秒。抽搐期：發(fā)生全身肌肉強直的抽動，頭向兩側(cè)轉(zhuǎn)動，四肢抽搐，口吐白沫，面色青紫，每次發(fā)作歷時12分鐘?；杳云冢撼榇ぶ饾u停止，全身肌肉松弛，呼吸恢復(fù)，有鼾聲，青紫消退，呈昏迷狀態(tài)。第94頁，共206頁。院內(nèi)子癇發(fā)生的原因： 產(chǎn)時因產(chǎn)程停滯靜滴縮宮素； 一夜未眠半夜急診； 臨產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)血壓升高未及時處理； 產(chǎn)程

34、中未按時測血壓諸因素而致子癇發(fā)作； 產(chǎn)后血壓升高未被重視； 剖宮產(chǎn)術(shù)后麻醉藥物效力過后未及時止痛； 產(chǎn)程進展欠順利，分娩后放松警惕。第95頁，共206頁。子癇的誘發(fā)因素:無產(chǎn)前檢查 33%；未按時產(chǎn)前檢查 23%；未及時診斷 7.0%；產(chǎn)前檢查正常,產(chǎn)時產(chǎn)后子癇 17%；硫酸鎂用量未達到有效血鎂濃度 20%。第96頁，共206頁。（三）輔助檢查血常規(guī)、血粘度檢查 測定 Hb、血細胞比容、血漿粘度、全血粘度等，妊娠晚期全血粘度大于3.6，血漿粘度大于1.6和血細胞比容0.35，提示血粘度增加及血液濃縮存在。第97頁，共206頁。2.尿液檢查尿量 10001600ml/24h，每小時30ml蛋白尿

35、 尿蛋白5g/24h提示病情（子癇前期）嚴重尿比重 尿比重1.020提示尿液濃縮及血液濃縮尿沉渣 上皮細胞管型可見于子癇前期和子癇第98頁，共206頁。3.肝腎功能與電解質(zhì)檢查測定血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、肌酐、尿素氮及尿酸，了解肝腎功能受損情況血電解質(zhì)、CO2結(jié)合力的測定可了解組織的缺氧狀態(tài)及早發(fā)現(xiàn)酸中毒。第99頁，共206頁。4.凝血功能的測定重度妊高征患者應(yīng)測定血小板、凝血酶原時間、纖維蛋白原和魚精蛋白副凝試驗（3P）等，了解有無凝血功能異常。第100頁，共206頁。5.眼底檢查眼底改變是反映妊高征嚴重程度的一項重 要標志。眼底的主要表現(xiàn)為視網(wǎng)膜小動脈痙攣，動 靜脈管徑之比可由正常的2:3

36、變?yōu)?:2、1:3或1:4,可見反光增強、絮狀滲出物。嚴重者有視網(wǎng)膜水腫、出血、剝離；導(dǎo)致患者視物模糊或失明。第101頁，共206頁。6.其他檢查心電圖、超聲心動圖可了解心功能。常規(guī)行胎兒胎盤功能、胎兒宮內(nèi)安危狀況及胎兒成熟度檢查。第102頁，共206頁。四、鑒別診斷慢性高血壓病 慢性高血壓病的主要病理變化包括血管病性高血壓病，原發(fā)性高血壓病、腎血管性高血壓病。內(nèi)分泌性高血壓常見糖尿病、原發(fā)性醛固酮病、嗜鉻細胞瘤結(jié)締組織疾病常見于狼瘡、硬皮病及多囊腎等。注意：慢性高血壓病一般在孕前或妊娠20周前已存在，但嗜鉻細胞瘤常于妊娠期發(fā)作血壓升高、頭痛等癥狀，易與妊高征相混。第103頁，共206頁。高血

37、壓腦病、蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦出血的鑒別 高血壓腦病 蛛網(wǎng)膜下腔出血 腦出血主要病因 子癇及其他病 顱內(nèi)動脈瘤動靜脈 高血壓病 因的高血壓 血管畸形顱壓增高 急劇、消失快 迅速、明顯 明顯血 壓 極高 多正常 可升高意識狀態(tài) 一過性昏迷 清晰或短時昏迷 持續(xù)性深昏迷神經(jīng)功能 少有 肢體輕癱 常見偏癱障礙病理反射 少有 一般不出現(xiàn) 兩側(cè)出現(xiàn)腦膜刺激征 無 很明顯 多存在抽搐 似癲癇大發(fā)作 少有 有第104頁，共206頁。五、妊高征對母兒影響（一）對孕產(chǎn)婦的影響妊高征心臟病 胎盤早剝 肺水腫 凝血功能障礙 腦出血 急性腎功能衰竭 HELLP綜合征 產(chǎn)后出血 產(chǎn)后血循環(huán)衰竭第105頁，共206頁。（二）

38、對胎兒的影響 胎兒宮內(nèi)窘迫 胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩 死胎、死產(chǎn) 早產(chǎn) 新生兒窒息 新生兒死亡第106頁，共206頁。六、妊娠高血壓疾病的治療(一)治療原則 解痙降壓為基礎(chǔ)，適當擴容治療，改善微循環(huán)，防止并發(fā)癥的發(fā)生。 加強母胎監(jiān)測，確保母胎安全。 促胎兒生長，促胎肺成熟，適時終止妊娠, 降低圍產(chǎn)兒死亡率。第107頁，共206頁。（二）一般治療 加強孕期保健 對有妊高征好發(fā)因素的孕婦應(yīng)嚴密隨訪，酌情增加產(chǎn)前檢查次數(shù)。 臥床休息 應(yīng)囑左側(cè)臥位，每天1012h。 飲食應(yīng)攝入足夠的蛋白質(zhì)、維生素，補充 鐵和鈣，不嚴格限鹽，以免影響食欲和發(fā)生低鈉血癥，但全身浮腫者應(yīng)限制食鹽。 避免常規(guī)使用利尿劑。第108頁，

39、共206頁。（三）子癇前期輕度的處理休息為主，減少日間活動；每日臥床休息1012h；產(chǎn)前檢查每周12次；每日測血壓3次，尿蛋白檢查1次，隔日測體重；不用降壓藥；加強胎兒宮內(nèi)情況；一般在門診治療，也可住院觀察； 37周后可終止妊娠；小劑量鎮(zhèn)靜劑。第109頁，共206頁。（四）子癇前期重度的治療應(yīng)住院治療，治療原則為解痙、鎮(zhèn)靜、降壓，合理擴容及利尿，適時終止妊娠 1. 解痙是治療子癇前期重度的主要方法，可以解除全身小動脈痙攣，緩解高血壓癥狀，控制和預(yù)防子癇的發(fā)作。第110頁，共206頁。硫酸鎂是首選的解痙藥物1.作用機制:抑制運動神經(jīng)末梢與肌肉交接處Ca2+及乙酰膽堿的釋放，阻斷神經(jīng)肌肉間的傳導(dǎo)。

40、降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性及腦細胞耗氧量，抑制抽搐發(fā)生。降低對血管緊張素的反應(yīng)性。促使血管內(nèi)皮PGI2合成，減少內(nèi)皮素的產(chǎn)生。解除子宮胎盤血管痙攣。第111頁，共206頁。2.硫酸鎂藥理作用：硫酸鎂注入體內(nèi)后血鎂濃度的高低，依據(jù)藥物在體內(nèi)的分布和腎臟排出鎂離子量而改變。4g MgSO4靜脈注射15分鐘內(nèi)血鎂濃度達2mmol/L，但很快下降至1.21.6 mmol/L，1.5 h后50% MgSO4轉(zhuǎn)運至骨和其他細胞內(nèi)4h左右50%輸注的MgSO4有腎臟排出。 1 g/h硫酸鎂不能維持有效的血鎂濃度。第112頁，共206頁。3.硫酸鎂的毒副反應(yīng)：有效血鎂濃度1.73mmol/L中毒血鎂濃度 3mmo

41、l/L血鎂濃度 5mmol/L呼吸肌麻痹，甚至呼吸心跳停止其他：面部灼熱感、惡心嘔吐非常接近第113頁，共206頁。4.硫酸鎂應(yīng)用注意事項：監(jiān)測膝反射，呼吸16次/分、尿量25ml/h詢問患者的感覺呼吸困難、肢體肌肉軟弱無力、復(fù)視、語言不清。膝反射消失，立即停藥，靜注葡萄糖酸鈣1g腎功能不良而少尿者，應(yīng)適當減量。慎用呼吸抑制劑，心肌病、心臟傳導(dǎo)阻滯或心瓣膜病變者慎用。注意體重與劑量的關(guān)系第114頁，共206頁。5.硫酸鎂用藥方案 - ：用藥劑量國內(nèi)外差異較大，國內(nèi)劑量低。 方案 ：硫酸鎂15 g+5%GS1000ml , 以2.00.3/h滴速；停滴6小時后肌注硫酸鎂5 g，一天總量20g，次

42、日重復(fù)給藥。適用于在院外已接受硫酸鎂治療或者妊娠高血壓疾病子癇前期輕度患者。第115頁，共206頁。方案：先靜脈輸液快速滴入硫酸鎂2.5g，以后繼續(xù)按方案治療。適用于妊娠高血壓子癇前期重度第116頁，共206頁。方案 ：先肌注硫酸鎂5g，以后繼續(xù)按方案治療。適用于妊娠高血壓疾病子癇前期重度。第117頁，共206頁。方案：先靜脈注射硫酸鎂4g+5% GS 20ml，推注要慢，時間大于5分鐘，必要時可同時肌注硫酸鎂5g，然后繼續(xù)治療同方案；適用于子癇。第118頁，共206頁。6.以下情況易發(fā)生鎂離子中毒：A、血肌酐114.9umol/l,維持量應(yīng)減半，必要時檢測血鎂濃度。B、低蛋白C、體重極低D、

43、低鈣時第119頁，共206頁。2. 鎮(zhèn)靜（1）地西泮（安定）作用：鎮(zhèn)靜、抗焦慮、抗驚厥、肌肉松弛及催眠作用，用于輔助硫酸鎂治療。途徑：靜脈迅速進入中樞，生效快，維持時間短。 口服吸收快，1 h達峰濃度。 肌注生效慢，維持時間長。副作用：胎兒心率減慢、出生后Apgar 評分低、高膽紅素血癥、肌張力低。在4h內(nèi)娩出者慎用。第120頁，共206頁。（2）哌替啶（度冷?。┳?用：鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜，用于妊高征產(chǎn)時宮縮痛，術(shù)后鎮(zhèn)痛。劑量與途徑：肌肉注射100 mg, 1020 min起效，11.5h 達 峰濃度，鎮(zhèn)痛時間34h。副作用：抑制呼吸，新生兒窒息。其 他：與氯丙嗪、異丙嗪組成冬眠合劑第121頁，共20

44、6頁。3.降壓何時使用降壓藥?當舒張壓110mmHg或平均動脈壓140mmHg時,可使用降壓藥。選擇降壓藥的注意點：藥物對胎兒無毒副作用；降壓不影響胎兒胎盤血供；避免血壓急劇下降或下降過低。第122頁，共206頁。降壓藥的作用機制抑制交感神經(jīng)興奮性，使血管擴張直接作用于血管。受體活性物質(zhì)血管收縮 受體活性物質(zhì)血管擴張作用于腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)的轉(zhuǎn)換酶， 抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換為血管緊張素通過腎臟排鈉，降低血容量，使心排出量降低直接作用于小動脈，使血管平滑肌擴張減少鈣跨膜內(nèi)流第123頁，共206頁。常用降壓藥：肼屈嗪小動脈擴張劑，降壓效果好，可增加心輸出量，腎血漿流量及胎盤灌注量，我國無此藥。拉

45、貝洛爾為、受體阻滯劑，不影響腎及胎盤血流量；有對抗血小板凝集，促肺成熟作用。劑量：50 100mg加入5% GS250500ml中靜滴，血壓穩(wěn)定后改口服 100mg，一日2次。第124頁，共206頁。硝苯地平鈣離子拮抗劑，抑制平滑肌收縮，使全身血管擴 張，血壓下降。劑量；10 mg，一日3次。注意：并發(fā)心衰、心動過速、高血鉀時禁用。硝酸甘油為靜脈擴張劑劑量：以微泵靜脈滴入，從5g/min開始，根據(jù) 血壓情況逐漸增加。禁用于青光眼、顱內(nèi)壓增高者。第125頁，共206頁。甲基多巴 興奮血管中樞受體，抑制外周交感神經(jīng)而起降壓作用。 劑量：500mg口服，一日3次；或500mg加入10%GS靜滴，每日

46、一次。硝普鈉為強有力的動靜脈血管擴張劑，但其代謝產(chǎn)物對胎嬰兒有毒性作用，故分娩前慎用。 劑量：50mg+5%GS500ml,避光靜脈滴注。第126頁，共206頁。4.適當擴容 擴容指征：血細胞比容0.35，全血粘度比值3.6，血漿粘度比值1.6，或尿比重1.020； 擴容前先解痙，根據(jù)病情選擇擴容劑； 擴容時監(jiān)測血粘度，心肺功能與尿量； 擴容有效：血壓穩(wěn)定，尿量增加，自覺癥狀好轉(zhuǎn)；擴容禁忌癥：心衰、肺水腫、腎功能不全或全身水腫等。第127頁，共206頁。5.利尿適應(yīng)癥：急性心力衰竭、肺水腫、腦水腫、全身水腫、腎功能不全的少尿無尿，以及擴容治療時。常用藥物：（1）呋塞米（速尿）：對腦水腫、無尿、

47、少尿、妊 高征性心衰及肺水腫效果好。注意水電及酸堿 平衡。（2）甘露醇：適用于先兆子癇伴有腦水腫患者，禁 用于心衰竭及肺水腫。第128頁，共206頁。6.適時終止妊娠終止妊娠的指征：（1）孕周36周；（2）子癇前期經(jīng)積極治療2448 h仍無明顯好轉(zhuǎn)者；（3）子癇前期患者，孕齡36周，胎盤功能減退，估計胎兒已成熟者；未成熟者可給予地塞米松；促胎肺成熟后終止妊娠；（4）子癇控制后612h的孕婦。第129頁，共206頁。終止妊娠的指征（5）可疑胎盤早剝；（6）孕婦持續(xù)重度頭痛或視力改變，持續(xù)性上腹疼痛、惡心、嘔吐；（7）肝腎功能進行性損害；（8）重度FGR（9）羊水過少導(dǎo)致胎心率曲線異常；第130頁

48、，共206頁。終止妊娠的方式：（1）引產(chǎn)適合于病情穩(wěn)定，無手術(shù)指征，宮頸條件成熟者催產(chǎn)素靜滴產(chǎn)程中密切觀察血壓、宮縮及胎兒宮內(nèi)情況 第一產(chǎn)程觀察產(chǎn)程進展，保持孕婦安靜 第二產(chǎn)程陰道助產(chǎn)，縮短產(chǎn)程 第三產(chǎn)程預(yù)防產(chǎn)后出血產(chǎn)程中病情加重立即剖宮產(chǎn)終止妊娠第131頁，共206頁。（2）剖宮產(chǎn)病情嚴重者；有產(chǎn)科指征，宮頸條件不成熟者；引產(chǎn)失敗者；有胎盤功能減退、胎兒宮內(nèi)窘迫者。第132頁，共206頁。7.子癇的處理（1）立即控制抽搐：硫酸鎂+鎮(zhèn)靜劑；降壓藥靜脈滴注；降低顱內(nèi)壓；有心衰者可用毛花甙丙；肺水腫或尿少、無尿者用呋塞米；廣譜抗生素。第133頁，共206頁。（2）子癇的護理子癇發(fā)作時置開口器，防止

49、舌咬傷；取出假牙，必要時牽拉舌頭，防止舌后墜堵塞呼吸道；加用床檔，預(yù)防墜地受傷；密切觀察生命體征及尿量；安靜護理，避免聲、光刺激；第134頁，共206頁。（3）密切觀察病情早期發(fā)現(xiàn)心力衰竭、腦出血、肺水腫、HELLP綜合征、腎功能衰竭、DIC 等并發(fā)癥。（4）預(yù)防產(chǎn)后子癇的發(fā)生第135頁，共206頁。HELLP綜合征的診斷和治療HELLP綜合征以溶血、 肝酶水平升高及低血小板計數(shù)為特點 是妊娠期高血壓疾病的嚴重并發(fā)癥，也可以發(fā)生在無血壓升高或血壓升高不明顯、或者沒有蛋白尿的情況下，也可以發(fā)生在子癇前期臨床癥狀出現(xiàn)之前，也可以發(fā)生在抗磷脂綜合征的病例。多數(shù)發(fā)生在產(chǎn)前。典型癥狀為全身不適、右上腹疼

50、痛、體質(zhì)量驟增、脈壓增大。少數(shù)孕婦可有惡心、嘔吐等消化系統(tǒng)表現(xiàn)， 但高血壓、 蛋白尿表現(xiàn)不典型。確診主要依靠實驗室檢查。1362022/8/3第136頁，共206頁。一、 診斷標準微血管內(nèi)溶血： 外周血涂片見破碎紅細胞、 球形紅細胞； 膽紅素20.5 mol/L （即1.2 mg/dl）； 血紅蛋白輕度下降； LDH水平升高。肝酶水平升高： ALT40 U/L或AST70 U/L。血小板計數(shù)減少： 血小板計數(shù)50109/L且不存在過度失血或血小板功能異常時， 不建議預(yù)防性輸注血小板或剖宮產(chǎn)術(shù)前輸注血小板。（2） 50109/L可考慮腎上腺皮質(zhì)激素治療；（3） 50109/L且血小板計數(shù)迅速下降

51、或者存在凝血功能障礙時應(yīng)考慮備血，包括血小板；（4） 75109/L， 如無凝血功能障礙和進行性血小板計數(shù)下降， 可選區(qū)域麻醉。1392022/8/3HELLP綜合征的診斷和治療第139頁，共206頁。1403. 其他治療： 在HELLP綜合征治療中必要時需進行血漿置換或血液透析， 關(guān)鍵是注意全面的母體狀況整體評估和病因鑒別， 給予合理的對癥治療和多學(xué)科管理， 存在嚴重并發(fā)癥時注意強化危重癥管理 。2022/8/3第140頁，共206頁。產(chǎn)后隨診 產(chǎn)后數(shù)月仍需隨診血壓，對以后的妊娠及遠期的心血管事件也要咨詢。 出院時實驗室檢查仍異常者，應(yīng)在產(chǎn)后繼續(xù)隨診。先兆子癇高血壓及臟器的損害一般在產(chǎn)后6周

52、恢復(fù)正常。 應(yīng)在6周后繼續(xù)檢查，若是仍異常，要考慮可能是慢性的病理學(xué)改變。第141頁，共206頁。再次妊娠的咨詢發(fā)生先兆子癇的患者今后容易再次發(fā)生先兆子癇，出現(xiàn)時的孕周越早，越容易再次發(fā)生，若在法30周前出現(xiàn)，再發(fā)概率為40經(jīng)產(chǎn)婦再孕復(fù)發(fā)率較初產(chǎn)婦高。第142頁，共206頁。第六節(jié) 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥第143頁，共206頁。概述妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ intrahepatic cholestasis of pregnancy ICP）是妊娠中、晚期特發(fā)性疾病。臨床以皮膚瘙癢、黃疸和病理上膽汁淤積為特征，主要危機胎兒使圍生兒發(fā)病率和死亡率增高。ICP的發(fā)生率：0.8%12.0%，有明顯的地域和

53、種族差異，智利和瑞典發(fā)病率最高，國內(nèi)重慶、上海發(fā)病率較高。第144頁，共206頁。病因1.雌激素作用 妊娠期體內(nèi)雌激素水平大幅度增加，雌激素可使Na+、K+_ATP酶活性下降，能量提供減少，導(dǎo)致膽酸代謝障礙；雌激素使肝細胞膜流動性降低，膽汁流出受阻；雌激素改變肝細胞蛋白質(zhì)的合成，導(dǎo)致膽汁回流增加。上述因素綜合作用導(dǎo)致ICP的發(fā)生。2.遺傳與環(huán)境因素 母親或姐妹中有ICP病史的孕婦，ICP發(fā)病率明顯增加；冬季高于夏季；并且有明顯的種族和地域差異性。3.藥物 腎移植后服用硫唑嘌呤時易發(fā)生ICP。第145頁，共206頁。臨床表現(xiàn)1.癥狀 以皮膚瘙癢為首發(fā)癥狀，80%患者孕30周后出現(xiàn)，有的甚至更早。

54、瘙癢程度不一，一般先從手掌和腳掌開始，逐漸向肢體近端延伸甚至發(fā)展到面部，日間輕，夜間重。瘙癢嚴重時，可引起惡心、嘔吐、食欲減退、疲勞。分娩后數(shù)小時或數(shù)日內(nèi)迅速消失。第146頁，共206頁。2.體征 四肢皮膚可見抓痕；2050患者在瘙癢發(fā)生數(shù)日至數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)輕度黃疸，部分病例黃疸與瘙癢同時發(fā)生，于分娩數(shù)日后消退。同時伴尿色加深等高膽紅素血癥表現(xiàn)。ICP孕婦有無黃疸與胎兒預(yù)后關(guān)系密切，有黃疸者新生兒窒息及圍生兒死亡率顯著增加。無急慢性肝病體征，肝大但質(zhì)地軟，有輕壓痛。臨床表現(xiàn)第147頁，共206頁。對母兒影響產(chǎn)后出血率增加；導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)發(fā)生率增加；胎兒宮內(nèi)窘迫、生長受限、死胎、死產(chǎn)的發(fā)生率明顯增加

55、；引起新生兒顱內(nèi)出血及新生兒神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。第148頁，共206頁。診斷1血清膽酸測定 血清膽酸升高是ICP最特異的指標。動態(tài)地檢測孕婦血清膽酸值是判斷病情嚴重程度和胎兒預(yù)后的最敏感指標。2. 肝功能測定 AST、ACT輕至中度升高，為正常水平的210倍，ALT較AST更敏感；合并黃疸者血清膽紅素輕至中度升高，一般855umol/l,其中直接膽紅素占50以上。3.產(chǎn)后胎盤病理檢查 ICP可見母體面、胎兒面及羊膜均呈不同程度的黃色和灰色斑塊，絨毛膜板及羊膜有膽鹽沉積，滋養(yǎng)細胞腫脹、數(shù)量增多，絨毛基質(zhì)水腫，間隙狹窄。第149頁，共206頁。怎樣治療ICP呢？第150頁，共206頁。一般處理適當臥床

56、休息，取左側(cè)臥位以增加胎盤血流量，給予吸氧，高滲葡萄糖，維生素和能量。定期復(fù)查肝功能、血膽酸了解病情。第151頁，共206頁。藥物治療目的：減輕孕婦臨床癥狀，改善膽汁淤積的生化指標和圍生兒預(yù)后。 1、S-腺苷蛋氨酸(思美泰，SAMe)首選藥物 SAMe對ICP的療效和安全性:膽汁淤積的生化指標明顯降低患者瘙癢癥狀消失或減輕能顯著改善產(chǎn)婦、新生兒預(yù)后，減少早產(chǎn)的發(fā)生未發(fā)現(xiàn)藥物對母兒的不良反應(yīng)第152頁，共206頁。2.多烯磷脂酰膽堿(易善復(fù))3.熊去氧膽酸(優(yōu)思弗,UDCA)4.地塞米松(DM)5.考來烯胺(消膽胺)6.苯巴比妥(魯米那）第153頁，共206頁。產(chǎn)科處理1.產(chǎn)前監(jiān)護：從孕34周開

57、始每周行無激惹實驗(NST)，必要時行胎兒生物物理評分，以便及早發(fā)現(xiàn)隱性胎兒缺氧將基線胎心率變異消失。2.適時終止妊娠：孕婦出現(xiàn)黃疸，孕齡達36周；無黃疸，妊娠已足月或胎肺已成熟者；有胎盤功能明顯減退或胎兒窘迫者應(yīng)及時行剖宮產(chǎn)終止妊娠。第154頁，共206頁。治療ICP新觀點探討第155頁，共206頁。除了以上經(jīng)典的治療手段以外，近幾年我過有學(xué)者提出用低分子肝素治療ICP，取得不錯的效果，但是由于樣本還太小，故確切的治療效果有待進一步研究。糾正高凝狀態(tài)，改善臟器的微循環(huán)，利于肝功能的恢復(fù)；與肝細胞表面的受體吸附性結(jié)合，減輕肝細胞的負擔(dān)；有利于膽汁酸內(nèi)的酸性成分排泄；抗醛固酮作用，防止其產(chǎn)生并加

58、速其破壞，產(chǎn)生利尿作用，加速膽汁酸的排泄。第156頁，共206頁。護理（一）護理評估：病史身體評估：癥狀與體征 實驗室檢查 心理社會狀況第157頁，共206頁。（二）護理診斷 1.有皮膚完整性受損的危險：與瘙癢抓傷有關(guān) 2.睡眠型態(tài)紊亂：與夜間瘙癢癥狀加重，或全身嚴重瘙癢有關(guān) 3.知識缺乏：缺乏ICP相關(guān)知識 4.潛在并發(fā)癥：產(chǎn)后出血護理第158頁，共206頁。（三）預(yù)期目標 1.治療期間，孕婦自述皮膚瘙癢癥狀減輕，皮膚無損傷。 2.妊娠期間母兒能維持最佳的健康狀態(tài)，無并發(fā)癥發(fā)生。 3.孕婦分娩經(jīng)過順利，母兒平安。護理第159頁，共206頁。（四）護理措施注意胎心變化：勤聽胎心，特殊情況和夜間

59、行NST教會孕婦自我監(jiān)護：自數(shù)胎動、左側(cè)臥位、自感宮縮低流量給氧遵醫(yī)囑使用抑宮縮藥物促胎肺成熟護理第160頁，共206頁。對胎膜已破者觀察羊水性狀勸止產(chǎn)婦抓撓皮膚，勤剪指甲，勤換內(nèi)衣褲，保持床單位整潔止癢藥物的使用介紹相關(guān)知識：可能產(chǎn)生的危害、自我監(jiān)護、用藥知識、皮膚護理、疾病預(yù)后第161頁，共206頁。產(chǎn)前遵醫(yī)囑使用促進凝血因子生成的藥物術(shù)前及時配血產(chǎn)后持續(xù)監(jiān)測生命體征，促進宮縮新生兒一般情況的觀察，抗感染治療及時有效的護患溝通和心理指導(dǎo)第162頁，共206頁。（五）護理評價1.孕婦及家人能夠描述ICP對母兒的危害及自我的監(jiān)護方法2.孕婦自我照顧能力提高，身體和心理舒適感增強3.妊娠及分娩經(jīng)

60、過順利，母嬰健康。第163頁，共206頁。第六節(jié) 妊娠期急性脂肪肝第164頁，共206頁。妊娠期急性脂肪肝是妊娠期最常見的導(dǎo)致急性肝功能衰竭的疾病發(fā)病率低，約1/10 000多發(fā)生于妊娠晚期，以肝功能異常和凝血功能障礙為主要特征起病急、病情重、進展快，嚴重危及母體及圍生兒生命第165頁，共206頁。發(fā)病相關(guān)因素 AFLP的發(fā)病機制不明胎兒線粒體脂肪酸氧化異常是AFLP發(fā)病的主導(dǎo)學(xué)說初產(chǎn)婦、多胎妊娠及男性胎兒的孕婦中發(fā)病風(fēng)險增加第166頁，共206頁。臨床表現(xiàn) 多發(fā)于妊娠晚期持續(xù)的消化道癥狀，惡心、嘔吐，可伴有不同程度的厭食、疲倦、上腹痛、進行性黃疸等病情繼續(xù)進展可累及多器官系統(tǒng)，出現(xiàn)低血糖、凝