1、顱腦損傷病人的護(hù)理陳玲 2017年12月05日患者郭*,男,64歲,入院前4+小時(shí)車生車禍后致頭部受創(chuàng)，感疼痛劇烈，伴頭部出血，短暫性昏迷，當(dāng)時(shí)無惡心、嘔吐、大小便失禁。由當(dāng)?shù)蒯t(yī)院救護(hù)車接至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院清創(chuàng)縫合后，通知我院急診科接診，急診行頭顱CT檢查提示：雙額葉多發(fā)血腫，少量蛛網(wǎng)膜下腔出血，后于2017年09月06日18時(shí)32分收入神經(jīng)外科治療。既往疾病史：既往有“高血壓”病史5年，肺氣腫病史6+曾住院治療，否認(rèn)重大病史，否認(rèn)藥物、食物過敏史。病例患者于2017年9月7日12:53突然意識(shí)加深，BP下降至75/40mmHg，意識(shí)呈昏睡狀，呼喚睜眼、自主呼吸，心率68次/分，雙側(cè)瞳孔等大等圓約2.

2、5mm，光反射靈敏。急診行床旁彩超提示胸腔未見異常，腹腔積液，請(qǐng)普外科急會(huì)診，床旁行腹腔穿刺，抽出黃色液體，測(cè)得床旁血糖25.8mmol/L。立即建立多組靜脈通道大量補(bǔ)液，給予多巴胺升血壓，靜脈泵入胰島素控制血糖，但休克不能完全糾正，經(jīng)科室討論后，給予輸血糾正，于2017年9月7日22時(shí)35分輸注O型陽性去白細(xì)胞紅懸液4U，O型RH陽性冰凍血漿600ml，輸血順利完成，無不良反應(yīng)，血壓維持在124/82mmhg左右，搶救成功。現(xiàn)目前患者Braden Scale評(píng)分11分，跌倒/墜床評(píng)分3分，ADL評(píng)分10分。2017年9月14日在床旁行胸腔閉式引流術(shù)。病情變化該患者存在的最主要的護(hù)理問題、護(hù)理

3、措施與預(yù)期目標(biāo)？HJI討論的內(nèi)容在該病案中如何有效執(zhí)行分級(jí)護(hù)理制度？該病案中涉及哪些神經(jīng)外科專科知識(shí)？（意識(shí)分類、GCS評(píng)分、瞳孔觀察、肌力分級(jí)、腦膜刺激征、病理反射)一 三二疼痛：頭疼 與顱內(nèi)壓增高及外傷有關(guān)。腦組織灌注無效 與顱內(nèi)壓增高、腦疝有關(guān)。感染：與外傷，慢支炎 肺氣腫有關(guān)。氣體交換受損 與意識(shí)及慢支炎 肺氣腫有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：頭疼發(fā)作次數(shù)減少或程度減輕，舒適感增強(qiáng)。護(hù)理目標(biāo)：腦組織灌注正常。護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間無感染發(fā)生。護(hù)理目標(biāo)：呼吸道通暢，氣體交換正常。一 護(hù)理診斷/目標(biāo)營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與腦損傷后高代謝 嘔吐 高熱有關(guān)。軀體移動(dòng)障礙 與腦損傷后意識(shí)和機(jī)體功能障礙有關(guān)廢用

4、綜合征 與疾病導(dǎo)致的長(zhǎng)期臥床有關(guān)有便秘的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：病人住院期間營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善。護(hù)理目標(biāo)：住院期間生活需要得到滿足。護(hù)理目標(biāo)：病人在住院期間不發(fā)生肢體攣縮畸形及功能障礙。護(hù)理目標(biāo)：病人住院期間保持大便暢通。一 護(hù)理診斷/目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：病人住院期間沒有并發(fā)癥的發(fā)生。猝死心搏驟停腦疝潛在并發(fā)癥 一 護(hù)理診斷/目標(biāo)二 護(hù)理措施一般護(hù)理預(yù)防顱內(nèi)壓增高用藥護(hù)理及心理護(hù)理胸腔閉式引流的護(hù)理護(hù) 理措 施病情觀察健康教育 （一） 一般護(hù)理 飲食與補(bǔ)液 神清時(shí)給予普食，限制鈉鹽的攝入。避免意外損傷 加強(qiáng)生活護(hù)理，適當(dāng)保護(hù)病人。維持正常體溫和防治感染 高熱使機(jī)體代謝增高，加重腦缺氧，應(yīng)及時(shí)給

5、予有效的降溫措施，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素預(yù)防和控制感染。給氧 保持呼吸道通暢，持續(xù)低流量吸氧。休息與環(huán)境 保持病室安靜舒適，抬高床頭15-30度，以利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫，注意頭顱不要過屈或過伸，以免影響頸靜脈回流。一般護(hù)理BECDA 最輕的意識(shí)障礙 病理性倦睡 可被喚醒能正確回答問題停止刺激再入睡嗜睡意識(shí)模糊昏睡昏迷 淺昏迷深昏迷思維活動(dòng)困難言語不連貫定向能力障礙醒時(shí)答話模糊或答非所問 強(qiáng)刺激可被喚醒 （二）病情觀察：意識(shí)狀態(tài)的分類睜眼反應(yīng) 計(jì)分 語言反應(yīng) 計(jì)分運(yùn)動(dòng)反應(yīng) 計(jì)分自發(fā)睜眼4回答正確 5遵命動(dòng)作6呼喚睜眼3回答錯(cuò)誤4定痛部位5痛時(shí)睜眼2吐詞不清3肢體回縮4無反應(yīng)1有音無語 2異常屈

6、曲3無反應(yīng)1異常直伸2無反應(yīng)1（二）病情觀察：格拉斯哥昏迷評(píng)分法最高分為15分，表示意識(shí)清楚；1214分輕度意識(shí)障礙；911分為中度意識(shí)障礙；8分以下為昏迷；最低3分，分?jǐn)?shù)越低則意識(shí)障礙越重。（二）病情觀察：生命體征呼吸脈搏減慢急性顱內(nèi)壓增高兩慢一高血壓升高瞳孔眼征大小眼球活動(dòng)直接對(duì)光反射對(duì)稱性間接對(duì)光反射（二）病情觀察：瞳孔（二）病情觀察：瞳孔在自然光線下，瞳孔直接為25mm，圓形，兩側(cè)等大、等圓。5mm為瞳孔散打。瞳孔縮?。簝蓚?cè)瞳孔針尖樣縮小可見于腦橋出血、有機(jī)磷中毒或藥物中毒(如鎮(zhèn)靜催眠藥或嗎啡等)，一側(cè)瞳孔縮小可見于霍納綜合征。瞳孔散大：兩側(cè)瞳孔散大和光反射消失提示中腦受損、腦缺氧和阿

7、托品類藥物中毒。一側(cè)瞳孔散大、固定可見于腦疝(動(dòng)眼神經(jīng)麻痹)。也可見于視神經(jīng)病變失明。瞳孔直接對(duì)光反射：瞳孔大小隨光照強(qiáng)度而變化的反射。瞳孔間接對(duì)光反射：光照一側(cè)瞳孔時(shí)，除被照瞳孔縮小外，同時(shí)未受光照側(cè)瞳孔也縮小。直接、間接對(duì)光反射均受損為動(dòng)眼神經(jīng)病變；直接受損，間接存在為視神經(jīng)病變肌肉靜止松弛狀態(tài)下的緊張度檢查肌肉弛緩柔軟，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)阻力減低，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍增大；見于周圍神經(jīng)、脊髓前角、小腦等病變。檢查肌肉僵硬，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)阻力增加，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍減?。哄F體束損害，椎體外系損害，中樞性偏癱（二）病情觀察：肌張力肌張力降低肌張力肌張力增高0級(jí)：完全癱瘓，肌肉無收縮1級(jí)：肌肉可收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作2級(jí)：肢

8、體能在床面上平移，不能抗重力抬起3級(jí)：肢體能抗重力而抬離床面，不能抗阻力4級(jí)：能對(duì)抗阻力的動(dòng)作，但較正常為差5級(jí)：正常肌力（二）病情觀察：肌力分級(jí)（二）病情觀察：腦膜刺激征腦膜刺激征2007. 01頸強(qiáng)直是腦膜刺激征中重要的客觀體征，其主要表現(xiàn)為不同程度的肌強(qiáng)直，尤其是伸肌，頭前屈明顯受限，即被動(dòng)屈頸遇到阻力，頭側(cè)彎也受到一定的限制，頭旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)受限較輕，頭后仰無強(qiáng)直表現(xiàn)。見于各種類型腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)壓增高、頸椎疾病等。布魯津斯基征患者仰臥位，前屈其頸時(shí)發(fā)生雙側(cè)髓、膝部屈曲；壓迫其雙側(cè)面頰部引起雙上臂外展和肘部屈曲；叩擊其趾骨聯(lián)合時(shí)出現(xiàn)雙下肢屈曲和內(nèi)收，均稱為 Brudzinski征

9、陽性。凱爾尼格征又稱屈髖伸膝試驗(yàn)，患者仰臥位使膝關(guān)節(jié)屈曲成直角，然后被動(dòng)使屈曲的小腿伸直，當(dāng)膝關(guān)節(jié)不能伸直，出現(xiàn)阻力及疼痛而膝關(guān)節(jié)形成的角度不到135時(shí)為K征陽性。1. 奧本海姆征(Oppenheim征)：檢查者用拇指及示指沿被檢查者脛骨前緣用力由上向下滑壓。陽性反應(yīng)為足拇趾背伸，余趾呈扇形展開。2. 戈登征(Gordon征)：檢查者用手以一定力量捏壓被檢者腓腸肌中部。陽 性反應(yīng)為足拇趾背伸，余趾呈扇形展開。3. 查多克征(Chaddock征)：檢查者用竹簽在外踝下方由后向前劃至跖趾關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)處為止。陽性反應(yīng)為足拇趾背伸，余趾呈扇形展開。（二）病情觀察：病理征4 . 巴彬斯基征(Babinski

10、征)：用竹簽輕劃足底外側(cè)，自足跟向前至小趾根部足掌時(shí)轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，陽性反應(yīng)為拇趾背屈，可伴其他足趾扇形分開,提示錐體束受損。（三）預(yù)防顱內(nèi)壓增高正常值：70-200mmH2O(0.69-1.96KPa)兒童:50-100mmH2O(0.49-0.98KPa).1, 臥床休息：保持病室安靜，清醒病人不要用力坐起或提重物。2,保持呼吸道通暢3,避免劇烈咳嗽和用力排便。4 ,處理躁動(dòng)和控制癲癇發(fā)作5,穩(wěn)定情緒：避免病人情緒劇烈波動(dòng)，以免血壓驟升而加重顱內(nèi)壓增高。20甘露醇250ml,在30分鐘內(nèi)快速靜脈滴注完，脫水治療期間準(zhǔn)確記錄出入量（四）用藥護(hù)理及心理護(hù)理脫水劑糖皮質(zhì)激素胰島素心理護(hù)理地塞米松，治療

11、期間應(yīng)注意防止并發(fā)高血糖、感染和應(yīng)激性潰瘍用藥期間定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，防止低血糖鼓勵(lì)病人和家屬說出其心理感受，幫助接受疾病帶來的改變。介紹疾病有關(guān)的知識(shí)和治療方案，消除疑慮和誤解，指導(dǎo)學(xué)習(xí)康復(fù)知識(shí)和技能（五）胸腔閉式引流的護(hù)理保持引流通暢拔管護(hù)理4. 引流的顏色、性狀、量，水封瓶長(zhǎng)管中水柱波動(dòng)的情況5. 囑病人先深吸一口氣，在深吸氣末屏氣，迅速拔管，并立即用凡士林紗布和厚敷料封閉胸壁傷口，包扎固定。1.更換引流瓶或搬動(dòng)病人時(shí)，先用止血鉗雙向夾閉引流管，防止空氣進(jìn)入，放松止血鉗時(shí)，先將引流瓶安置低于胸腔引流口平面的位置2.病人取半坐臥位，經(jīng)常改變體位，鼓勵(lì)病人咳嗽和深呼吸，以利于胸膜腔內(nèi)液體和氣體的排

12、出，促進(jìn)肺復(fù)張。3. 引流管滑脫的處理：應(yīng)及時(shí)用手指捏壓傷口，消毒后以凡士林紗布封閉傷口，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)一步處理。保持管道密閉處理意外事件觀察記錄引流嚴(yán)格無菌操作(六）健康教育健康教育康復(fù)鍛煉：臥床休息必須堅(jiān)持1個(gè)月，適當(dāng)活動(dòng)持之以恒進(jìn)行肢體功能訓(xùn)練，遵醫(yī)囑服藥。生活指導(dǎo)：避免劇烈咳嗽。用力排便，提重物，飲食宜清淡、易消化，忌飲濃茶，咖啡，高鈉膳食，少吃鹽。保持情緒穩(wěn)定，避免精神緊張喜憂過度，保證充足睡眠。復(fù)診指導(dǎo)：定期監(jiān)測(cè)血壓，定時(shí)復(fù)查，不適隨診。三 如何有效執(zhí)行分級(jí)護(hù)理制度腦出血急性期需要密切觀察病情變化顱腦損傷需監(jiān)護(hù)患者病情生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化一級(jí)護(hù)理（一）病情依據(jù)每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化根據(jù)醫(yī)囑，按時(shí)完成治療及用藥，并觀察患者反應(yīng)；根據(jù)患者生活自理能力，滿足基本生活需要，保持患者清潔、舒