1、臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)泌尿系統(tǒng)第五章腎結(jié)核大綱要求(1)病理(2)臨床表現(xiàn)(3)診斷(4)治療一、病理.病理過(guò)程(1)病理型腎結(jié)核(在腎皮質(zhì)內(nèi))：結(jié)核桿菌經(jīng)血行播散進(jìn)入雙腎皮質(zhì)層腎小球血管叢中，形成多發(fā) 性微小結(jié)核病灶。如患者免疫狀況良好，病灶可全部自行愈合，臨床上常無(wú)癥狀，但尿中可查到結(jié)核桿菌。(2)腎髓質(zhì)結(jié)核(進(jìn)入腎髓質(zhì))：結(jié)核桿菌經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)到腎小管，在腎髓質(zhì)腎小管神處停留。臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)泌尿系統(tǒng)(3)臨床型腎結(jié)核(進(jìn)入腎盂，出現(xiàn)癥狀)經(jīng)腎小管、淋巴管或直接蔓延至腎乳頭，穿破腎乳頭到腎盞、腎盂，形成結(jié)核性腎盂炎。還可繼 續(xù)向下發(fā)展到輸尿管、膀胱及尿道而出現(xiàn)臨床癥狀，稱為臨床型腎結(jié)核。

2、絕大多數(shù)：?jiǎn)蝹?cè)病變。.病理變化(1)早期：腎皮質(zhì)內(nèi)多發(fā)性結(jié)核結(jié)節(jié)一一淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和上皮樣細(xì)胞形成結(jié)核性肉芽 組織，中央為干酪樣壞死組織，邊緣為纖維組織增生。(2)病灶逐漸浸潤(rùn)擴(kuò)大，相互融合，中心壞死，形成干酪樣膿腫或空洞。(3)鈣化：常見(jiàn)，腎內(nèi)充滿干酪樣、鈣化物質(zhì)，甚至形成腎積膿，全腎破壞。.結(jié)局稱為“腎(1)腎自截：輸尿管結(jié)核結(jié)節(jié)、潰瘍及纖維化，管腔狹窄或閉塞，含結(jié)核菌的尿液不能進(jìn)入膀胱，膀 胱內(nèi)結(jié)核病變好轉(zhuǎn)或愈合，臨床癥狀消失，尿液檢查趨于正常， 但患腎功能喪失，甚至全腎鈣化，自截”。注意：患腎病灶內(nèi)仍存有結(jié)核桿菌。臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)泌尿系統(tǒng)(2)膀胱攣縮：膀胱結(jié)核結(jié)節(jié)、潰

3、瘍深達(dá)肌層，病變愈合使膀胱壁廣泛纖維化和瘢痕收縮，膀胱失去 伸張能力，膀胱容量顯著縮小(不足 50mD ,稱為膀胱攣縮。(3)液梗阻或膀胱內(nèi)尿液反流,引起對(duì)側(cè)腎積水。腎積水：膀胱結(jié)核病變或攣縮膀胱使對(duì)側(cè)輸尿管口狹窄或關(guān)閉不全，膀胱內(nèi)壓升高，導(dǎo)致腎盂尿二、臨床表現(xiàn)多見(jiàn)于2040歲青壯年人，男多于女。90%；單側(cè)。.慢性膀胱刺激癥狀一一尿頻、尿急、尿痛。, 尿頻出現(xiàn)最早。最初是由于含有結(jié)核桿菌的膿尿刺激膀胱黏膜所致；以后：病變侵入膀胱壁，尿頻加重，并伴有尿急、尿痛；晚期：膀胱攣縮，容量顯著縮小，尿頻更加嚴(yán)重，每日可達(dá)數(shù)十次，甚至呈淋漓狀尿失禁。.血尿 多為終末血尿重要癥狀。機(jī)制：由于結(jié)核性膀胱炎及

4、潰瘍，在排尿終末膀胱壁收縮時(shí)出現(xiàn)血尿。常在膀胱刺激癥狀發(fā)生以后出臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)泌尿系統(tǒng)現(xiàn)。.膿尿一一常見(jiàn)癥狀。嚴(yán)重者尿液如洗米水樣，內(nèi)含有碎屑或絮狀物，也可見(jiàn)膿血尿。.腰痛和腫塊一般無(wú)明顯腰痛；只有當(dāng)結(jié)核影響到腎包膜或繼發(fā)腎周感染，或輸尿管被血塊、干酪樣物質(zhì)堵塞時(shí)，方可引起腰部鈍 痛或絞痛。較大腎積膿或?qū)?cè)巨大腎積水時(shí)，腰部可觸及腫塊。.全身癥狀可無(wú)；晚期或合并身體其他部位活動(dòng)性結(jié)核時(shí)，可出現(xiàn)消瘦、發(fā)熱、盜汗、貧血、乏力、食欲減退等癥狀。雙側(cè)腎結(jié)核或一側(cè)腎結(jié)核合并對(duì)側(cè)重度腎積水時(shí)，可出現(xiàn)慢性腎功能不全癥狀。.合并男性生殖系統(tǒng)結(jié)核（約 50%-70% 。從前列腺、精囊開(kāi)始， 表現(xiàn)最明顯的是

5、附睪結(jié)核。附睪可觸及不規(guī)則硬塊。輸精管結(jié)核病變時(shí)，則變得粗硬并呈串珠樣改變。三、診斷具備以下幾點(diǎn)，應(yīng)考慮腎結(jié)核可能：.無(wú)明顯原因的 慢性膀胱炎，癥狀持續(xù)存在并逐漸加重，伴有終末血尿；.尿細(xì)菌培養(yǎng)（-）,抗菌藥物治療無(wú)明顯療效；.附睪有硬結(jié)或伴陰囊慢性竇道。下列檢查有助于診斷：.尿液檢查尿結(jié)核桿菌培養(yǎng)一一時(shí)間較長(zhǎng)（ 48周）但可靠，陽(yáng)性率可達(dá) 90% 對(duì)診斷有決定性意義。尿沉淀涂片抗酸染色一一可找到抗酸桿菌，但不能作為診斷腎結(jié)核的唯一依據(jù)（不一定是結(jié)核桿菌,因包皮垢桿菌也是抗酸桿菌）。.影像學(xué)診斷B超：簡(jiǎn)單易行。X線檢查：1）泌尿系統(tǒng)平片（KUE鈣化。2）靜脈尿路造影（IVU） 了解患側(cè)腎功能、

6、病變程度與范圍。3）逆行尿路造影一一可顯示病腎空洞性破壞，輸尿管僵硬，管腔節(jié)段性狹窄且邊緣不整。CT和 MRICT）一對(duì)中晚期腎結(jié)核，能清楚地顯示擴(kuò)大的腎盞腎盂、皮質(zhì)空洞及鈣化灶。MRI）成像一一對(duì)診斷腎結(jié)核對(duì)側(cè)腎積水有獨(dú)到之處。在雙腎結(jié)核或腎結(jié)核對(duì)側(cè)腎積水，靜脈尿路造影顯影不良時(shí)一一CT、MRI。.膀胱鏡檢查臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)泌尿系統(tǒng)膀胱粘膜充血、水腫、淺黃色結(jié)核結(jié)節(jié)、結(jié)核性潰瘍、肉芽腫及瘢痕;膀胱三角區(qū)和患側(cè)輸尿管口周?chē)^為明顯?；紓?cè)輸尿管口：“洞穴”狀，可見(jiàn)混濁尿液噴出。,注意：膀胱攣縮容量50ml,或有急性膀胱炎時(shí)，不宜作膀胱鏡檢查。四、治療.藥物抗結(jié)核藥物。早期：多能治愈。嚴(yán)重腎結(jié)

7、核需手術(shù)者，術(shù)前及術(shù)后：抗結(jié)核藥物治療。異煙腫、利福平及口比嗪酰胺三聯(lián)，2個(gè)月后改為異煙隊(duì)及利福平持續(xù)412個(gè)月。.手術(shù)凡藥物治療69個(gè)月無(wú)效，腎結(jié)核破壞嚴(yán)重者，應(yīng)在藥物治療的配合下行手術(shù)治療。術(shù)前抗結(jié)核治療不應(yīng)少于 2周。臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)泌尿系統(tǒng)(1)手術(shù)治療原則：無(wú)泌尿、男生殖系統(tǒng)以外的活動(dòng)性結(jié)核病灶；術(shù)前已使用足夠劑量和時(shí)間的抗結(jié)核藥物；術(shù)中盡量保留正常腎組織。(2)手術(shù)方法及適應(yīng)證1)腎切除術(shù)重要而簡(jiǎn)單！腎結(jié)核破壞嚴(yán)重，而對(duì)側(cè)腎正常一一切除患腎。雙側(cè)腎結(jié)核一側(cè)廣泛破壞呈“無(wú)功能”狀態(tài)，另一側(cè)病變較輕一一擇期切除嚴(yán)重側(cè)。腎結(jié)核對(duì)側(cè)腎積水，如果積水腎功能代償不良一一先引流腎積水，保護(hù)腎

8、功能，再切除無(wú)功能的患 腎。2)保留腎組織的腎結(jié)核手術(shù)病灶局限于腎的一極一一腎部分切除術(shù)。局限于腎實(shí)質(zhì)表面閉合性的結(jié)核性膿腫，與腎集合系統(tǒng)不相通一一結(jié)核病灶清除術(shù)。3)解除輸尿管狹窄的手術(shù) 狹窄位于 中上段者切除狹窄段，輸尿管對(duì)端吻合術(shù)；狹窄靠近膀胱者切除狹窄段，輸尿管膀胱吻合術(shù)，放置雙J形輸尿管支架引流管，術(shù)后 12個(gè)月拔除。雙J形輸尿管支架引流管4)攣縮膀胱的手術(shù)治療在患腎切除及抗結(jié)核治療 36個(gè)月，待膀胱結(jié)核完全愈合后， 對(duì)側(cè)腎正常、無(wú)結(jié)核性尿道狹窄的病人, 可行腸膀胱擴(kuò)大術(shù)。注意：男性病人有前列腺、精囊結(jié)核，引起后尿道狹窄者不宜行腸膀胱擴(kuò)大術(shù)，尤其并發(fā)對(duì)側(cè)輸尿管 擴(kuò)張腎積水明顯者，為改

9、善和保護(hù)積水腎僅有的功能，應(yīng)施行輸尿管皮膚造口、回腸膀胱或腎造口等尿流 改道術(shù)。臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)泌尿系統(tǒng)【實(shí)戰(zhàn)演習(xí)】腎結(jié)核最具特征性的臨床表現(xiàn)為（）A.腰痛B.消瘦C.肉眼血尿D.慢性膀胱刺激癥狀E.發(fā)熱伴盜汗臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)泌尿系統(tǒng)4050101【參考答案】D（12題共用題干）女性，34歲，進(jìn)行性膀胱刺激癥狀。經(jīng)抗生素治療不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，且伴有右側(cè)腰部脹痛及午后潮熱。.下列哪種尿液檢查對(duì)診斷有決定性意義（）A.血尿B.膿尿C.尿細(xì)胞學(xué)檢查D.尿沉渣找抗酸桿菌E.尿普通細(xì)菌培養(yǎng)4050102【參考答案】D臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)泌尿系統(tǒng).為了解患者腎功能及形態(tài)的病理改變，最有價(jià)值的輔助檢查是（）A.逆行腎盂造影B.靜脈尿路造影C.B超D.CTE.MRI4050103【參考答案】B（12題共用備選答案）A.腎部分切除術(shù)B.病灶清除術(shù)C.抗結(jié)核治療D.腎切除術(shù)E.腎造痿.一側(cè)腎結(jié)核無(wú)功能，對(duì)側(cè)腎正常，應(yīng)采取的治療措施是（）臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)泌尿系統(tǒng)最佳的治療方案是（）4050104【參考答案】D.一側(cè)腎結(jié)核無(wú)功能，對(duì)側(cè)腎重度積水并尿毒癥，應(yīng)采取的治療措施是（405010