1、臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導泌尿系統(tǒng)第五章腎結核大綱要求(1)病理(2)臨床表現(xiàn)(3)診斷(4)治療一、病理.病理過程(1)病理型腎結核(在腎皮質內)：結核桿菌經血行播散進入雙腎皮質層腎小球血管叢中，形成多發(fā) 性微小結核病灶。如患者免疫狀況良好，病灶可全部自行愈合，臨床上常無癥狀，但尿中可查到結核桿菌。(2)腎髓質結核(進入腎髓質)：結核桿菌經腎小球濾過到腎小管，在腎髓質腎小管神處停留。臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導泌尿系統(tǒng)(3)臨床型腎結核(進入腎盂，出現(xiàn)癥狀)經腎小管、淋巴管或直接蔓延至腎乳頭，穿破腎乳頭到腎盞、腎盂，形成結核性腎盂炎。還可繼 續(xù)向下發(fā)展到輸尿管、膀胱及尿道而出現(xiàn)臨床癥狀，稱為臨床型腎結核。

2、絕大多數：單側病變。.病理變化(1)早期：腎皮質內多發(fā)性結核結節(jié)一一淋巴細胞、漿細胞、巨噬細胞和上皮樣細胞形成結核性肉芽 組織，中央為干酪樣壞死組織，邊緣為纖維組織增生。(2)病灶逐漸浸潤擴大，相互融合，中心壞死，形成干酪樣膿腫或空洞。(3)鈣化：常見，腎內充滿干酪樣、鈣化物質，甚至形成腎積膿，全腎破壞。.結局稱為“腎(1)腎自截：輸尿管結核結節(jié)、潰瘍及纖維化，管腔狹窄或閉塞，含結核菌的尿液不能進入膀胱，膀 胱內結核病變好轉或愈合，臨床癥狀消失，尿液檢查趨于正常， 但患腎功能喪失，甚至全腎鈣化，自截”。注意：患腎病灶內仍存有結核桿菌。臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導泌尿系統(tǒng)(2)膀胱攣縮：膀胱結核結節(jié)、潰

3、瘍深達肌層，病變愈合使膀胱壁廣泛纖維化和瘢痕收縮，膀胱失去 伸張能力，膀胱容量顯著縮小(不足 50mD ,稱為膀胱攣縮。(3)液梗阻或膀胱內尿液反流,引起對側腎積水。腎積水：膀胱結核病變或攣縮膀胱使對側輸尿管口狹窄或關閉不全，膀胱內壓升高，導致腎盂尿二、臨床表現(xiàn)多見于2040歲青壯年人，男多于女。90%；單側。.慢性膀胱刺激癥狀一一尿頻、尿急、尿痛。, 尿頻出現(xiàn)最早。最初是由于含有結核桿菌的膿尿刺激膀胱黏膜所致；以后：病變侵入膀胱壁，尿頻加重，并伴有尿急、尿痛；晚期：膀胱攣縮，容量顯著縮小，尿頻更加嚴重，每日可達數十次，甚至呈淋漓狀尿失禁。.血尿 多為終末血尿重要癥狀。機制：由于結核性膀胱炎及

4、潰瘍，在排尿終末膀胱壁收縮時出現(xiàn)血尿。常在膀胱刺激癥狀發(fā)生以后出臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導泌尿系統(tǒng)現(xiàn)。.膿尿一一常見癥狀。嚴重者尿液如洗米水樣，內含有碎屑或絮狀物，也可見膿血尿。.腰痛和腫塊一般無明顯腰痛；只有當結核影響到腎包膜或繼發(fā)腎周感染，或輸尿管被血塊、干酪樣物質堵塞時，方可引起腰部鈍 痛或絞痛。較大腎積膿或對側巨大腎積水時，腰部可觸及腫塊。.全身癥狀可無；晚期或合并身體其他部位活動性結核時，可出現(xiàn)消瘦、發(fā)熱、盜汗、貧血、乏力、食欲減退等癥狀。雙側腎結核或一側腎結核合并對側重度腎積水時，可出現(xiàn)慢性腎功能不全癥狀。.合并男性生殖系統(tǒng)結核（約 50%-70% 。從前列腺、精囊開始， 表現(xiàn)最明顯的是

5、附睪結核。附睪可觸及不規(guī)則硬塊。輸精管結核病變時，則變得粗硬并呈串珠樣改變。三、診斷具備以下幾點，應考慮腎結核可能：.無明顯原因的 慢性膀胱炎，癥狀持續(xù)存在并逐漸加重，伴有終末血尿；.尿細菌培養(yǎng)（-）,抗菌藥物治療無明顯療效；.附睪有硬結或伴陰囊慢性竇道。下列檢查有助于診斷：.尿液檢查尿結核桿菌培養(yǎng)一一時間較長（ 48周）但可靠，陽性率可達 90% 對診斷有決定性意義。尿沉淀涂片抗酸染色一一可找到抗酸桿菌，但不能作為診斷腎結核的唯一依據（不一定是結核桿菌,因包皮垢桿菌也是抗酸桿菌）。.影像學診斷B超：簡單易行。X線檢查：1）泌尿系統(tǒng)平片（KUE鈣化。2）靜脈尿路造影（IVU） 了解患側腎功能、

6、病變程度與范圍。3）逆行尿路造影一一可顯示病腎空洞性破壞，輸尿管僵硬，管腔節(jié)段性狹窄且邊緣不整。CT和 MRICT）一對中晚期腎結核，能清楚地顯示擴大的腎盞腎盂、皮質空洞及鈣化灶。MRI）成像一一對診斷腎結核對側腎積水有獨到之處。在雙腎結核或腎結核對側腎積水，靜脈尿路造影顯影不良時一一CT、MRI。.膀胱鏡檢查臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導泌尿系統(tǒng)膀胱粘膜充血、水腫、淺黃色結核結節(jié)、結核性潰瘍、肉芽腫及瘢痕;膀胱三角區(qū)和患側輸尿管口周圍較為明顯?；紓容斈蚬芸冢骸岸囱ā睜?，可見混濁尿液噴出。,注意：膀胱攣縮容量50ml,或有急性膀胱炎時，不宜作膀胱鏡檢查。四、治療.藥物抗結核藥物。早期：多能治愈。嚴重腎結

7、核需手術者，術前及術后：抗結核藥物治療。異煙腫、利福平及口比嗪酰胺三聯(lián)，2個月后改為異煙隊及利福平持續(xù)412個月。.手術凡藥物治療69個月無效，腎結核破壞嚴重者，應在藥物治療的配合下行手術治療。術前抗結核治療不應少于 2周。臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導泌尿系統(tǒng)(1)手術治療原則：無泌尿、男生殖系統(tǒng)以外的活動性結核病灶；術前已使用足夠劑量和時間的抗結核藥物；術中盡量保留正常腎組織。(2)手術方法及適應證1)腎切除術重要而簡單！腎結核破壞嚴重，而對側腎正常一一切除患腎。雙側腎結核一側廣泛破壞呈“無功能”狀態(tài)，另一側病變較輕一一擇期切除嚴重側。腎結核對側腎積水，如果積水腎功能代償不良一一先引流腎積水，保護腎

8、功能，再切除無功能的患 腎。2)保留腎組織的腎結核手術病灶局限于腎的一極一一腎部分切除術。局限于腎實質表面閉合性的結核性膿腫，與腎集合系統(tǒng)不相通一一結核病灶清除術。3)解除輸尿管狹窄的手術 狹窄位于 中上段者切除狹窄段，輸尿管對端吻合術；狹窄靠近膀胱者切除狹窄段，輸尿管膀胱吻合術，放置雙J形輸尿管支架引流管，術后 12個月拔除。雙J形輸尿管支架引流管4)攣縮膀胱的手術治療在患腎切除及抗結核治療 36個月，待膀胱結核完全愈合后， 對側腎正常、無結核性尿道狹窄的病人, 可行腸膀胱擴大術。注意：男性病人有前列腺、精囊結核，引起后尿道狹窄者不宜行腸膀胱擴大術，尤其并發(fā)對側輸尿管 擴張腎積水明顯者，為改

9、善和保護積水腎僅有的功能，應施行輸尿管皮膚造口、回腸膀胱或腎造口等尿流 改道術。臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導泌尿系統(tǒng)【實戰(zhàn)演習】腎結核最具特征性的臨床表現(xiàn)為（）A.腰痛B.消瘦C.肉眼血尿D.慢性膀胱刺激癥狀E.發(fā)熱伴盜汗臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導泌尿系統(tǒng)4050101【參考答案】D（12題共用題干）女性，34歲，進行性膀胱刺激癥狀。經抗生素治療不見好轉，且伴有右側腰部脹痛及午后潮熱。.下列哪種尿液檢查對診斷有決定性意義（）A.血尿B.膿尿C.尿細胞學檢查D.尿沉渣找抗酸桿菌E.尿普通細菌培養(yǎng)4050102【參考答案】D臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導泌尿系統(tǒng).為了解患者腎功能及形態(tài)的病理改變，最有價值的輔助檢查是（）A.逆行腎盂造影B.靜脈尿路造影C.B超D.CTE.MRI4050103【參考答案】B（12題共用備選答案）A.腎部分切除術B.病灶清除術C.抗結核治療D.腎切除術E.腎造痿.一側腎結核無功能，對側腎正常，應采取的治療措施是（）臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導泌尿系統(tǒng)最佳的治療方案是（）4050104【參考答案】D.一側腎結核無功能，對側腎重度積水并尿毒癥，應采取的治療措施是（405010