1、教師系列專業(yè)技術職務任職資格評審表單位姓名原任職資格現申報資格申報學科陜西省職稱改革辦公室制填表說明1、本表供申報評審高等學校、中等專業(yè)學校教師系列專業(yè)技術職務 任職資格使用。111頁及第13頁“本次上報的代表作”欄由被評審者填 寫，填寫內容應經有關職能部門審核認可。1218頁由組織填寫。2、填寫內容除人事、職改等部門鑒定外請一律打印，內容要具體、 真實，字體統(tǒng)一使用仿宋_GB2312紙張幅面限定為16開，采用8開對折 正反四頁裝訂。3、“取得專業(yè)學歷學位相關情況”的“畢（肄、結）業(yè)時間及學制” 欄，應將非選擇項目劃去；“學歷”請依據畢業(yè)證書載明情況填寫層次； “學位”請依據學位證書載明情況填

2、寫學科類別及層次。4、“個人總結”填寫本人任現職以來德、能、勤、績等方面的情況。5、“任現職以來發(fā)表的論文、著作（教材、譯著）情況”欄，請按照核 心期刊發(fā)表論文、著（譯）作、普通期刊發(fā)表論文（限5篇及以內）順序填 寫；且論文部分只填寫本人獨著（含第一作者）的，著作須依據其前言或 后記聲明在“本人承擔部分”標注撰寫字數。6、“任現職以來取得科學研究方面的成果” 欄，所填項目必須提供對 應的立項文件、結題文件、文字性佐證成果和必要的研究經費銀行到款憑 證；本人作為參與人的項目最多填寫 3項；承擔角色以量化形式表述，格 式為“本人排名序數/含主持人在內的承擔項目總人數”；“國際領先、國 際水平、國內

3、首創(chuàng)、國內領先、國內先進”的鑒定結果必須是結題評審專家結論，否則請?zhí)顚憽捌渌被颉敖Y題”。7、“代表作”欄，正高級申報人限填寫 3篇，副高級申報人限填寫2 篇，中級申報人限填寫1篇。8、公示情況請?zhí)顚懙健皩W校人事部門審核意見”欄。9、“呈報單位意見”欄，如本人所在單位業(yè)務和人事行政主管部門為 同一機構，則只需在“行政部門負責人”處簽署。10、本表所填寫內容不得出現涂改痕跡。11、如填寫內容較多，可另加附頁?；厩闆r姓 名現名性別民族曾用名出生年 月出生地教師資格 證書號碼參加工作時間身體 狀況取得 專業(yè) 學歷 學位 相關 情況層次畢（肄、結）業(yè) 時間及學制學校專業(yè)學歷學位博士研究生碩士研究生大

4、學本科大學?？迫〉?現任 職稱 及同 職級 資格 情況專業(yè)技術職務 任職資格名稱取得時間專業(yè)批準單位現主要從事何種專業(yè) 教學工作現（兼）任行政職務 及任職時間何時加入中國共產黨 （青年團）任何職務何時何地參加何種民 主黨派任何職務參加何種學術團體， 任何種職務，有何社 會兼職1工作經歷起止時間工作單位從事何種專業(yè)技術工作職稱/職務學習經歷起止時間在何處參加何種形式（脫產 /在職）學習取得何種證書證明人個人總結申報人簽名：年 月 日任現職以來完成教學工作情況何年何月至 何年何月講授課程名稱班數班學生數上課 周數周學時數總學時數說明：完成教學工作量指實際上課數，不含其它教師工作量。5任現職以來完成

5、教學工作情況何年何月至 何年何月講授課程名稱班數班學生數上課 周數周學時數總學時數年平均教學工作量學校主管部門蓋章6教學方面的突生成績說明：應從以下幾個方面填寫：教學改革（課程設置，教學內容，方法，手段，教具制作等） ，改革成果通過那一級鑒定，有無交流，推廣；教書育人，課堂教學效果；教育教學研究等。7并1導 研究生 情況指導青年 教師、進 修人員或 學生課外 科技活動 情況對教研室 實驗室建 設的貢獻參加政治 學習、公 益活動、 社會實踐 的情況主管部門 審核意見（蓋章）年 月 日8任現職以來發(fā)表白論文、著作 （教材、譯著）情況發(fā)表、出版的在何刊物發(fā)表或題目或著作名稱本人承擔的部分時 間出版社

6、出版說明：請按照核心期刊發(fā)表論文、著（譯）作、普通期刊發(fā)表論文（最多5篇）順序填寫；且論文部分只填寫本人獨著（含第一作者）的，著作部分須在“本人承擔部分”標明撰寫字數。題課助資位單目項1證憑行銀款到費經、果成證佐性字文的成完并擔承人本、件文題結、件文項立的應對相交提時同須必目項填所欄該 題結“或”它其“寫填請則否，論結家專審評題結是須必述表性定等”進先內國“先領內國“”創(chuàng)首內國力平水際國先領際國“的中”果結定鑒“ 。項3寫填多最目項的人與參為作人本；色角者與參的述表式格”數人總目項擔承的內在人持主含/數序名排人本“以或人持主、成完立獨指”色角擔承“。它其、發(fā)開驗試、用應廣推、究研用應、究研礎基

7、指”型類目項“。它其、目項作合、點重內校、點重市省、點重委部、點重家國指”別類目項“:明說果成的面方究研學科得取來以職現任果結定鑒色角擔承L 兀 萬位單源來目項型類目項別類目項稱 名 目 項月起目項任現職以來獲獎及獲得專利情況獲獎年月 （授權時間）獎勵名稱 （專利類別）獲獎項目名稱 （刊名稱）角色頒獎單位 （授權單位）主管部門審核意見（封）年月日說明：“獎勵名稱”（含業(yè)務獎和榮譽獎）業(yè)務獎指發(fā)明獎、哲學社會科學獎、自然科學獎、科 技進步獎、教學成果獎等。榮譽獎指勞動模范，優(yōu)秀教師、師德先進個人等?！皩＠悇e”指發(fā)明專利、實用新型專利等?！敖巧闭堃浴氨救嗽诔晒械呐琶驍?總人數”格式填寫。榮

8、譽獎可 只填年月、獎勵名稱和頒獎單位。任現職以來的考核情況學年度任職期間每學年度考核結果負責人： （單位蓋章）年 月日說明：1、按學年度填寫；任現職幾年填幾年。、考核結果要包括簡明扼要的評語，能反映本人的全部情況和考核檔次。、考核檔次請如實按優(yōu)秀、合格、基本合格、不合格4個檔次填寫?？荚嚦煽內掌诳荚嚳颇靠荚囌Z種考試成績組織考試單位本次上報的代表作第一篇題目：第二篇題目：第三篇題目：學校人事部門審核意見（公章）年 月 日外語考試、計算機考試成績單或符合免試條件材料復印件粘貼欄14教研室對申報人的評價（包括思想政治表現、工作態(tài)度、業(yè)務水平、工作實績）負責人:（公章）說明：中等專業(yè)學校申報人此欄填寫

9、學校學科教研組意見。15系（部）審查推薦意見（包括思想政治條件、工作態(tài)度、業(yè)務水平及能力）系主任：校 長：（公章）年 月日校（院）教師職務任職資格評審委員會學科評議組評審意見總人數參加人數表決結果備 注同意小同意棄權人數人數人數 學科評議組組長（簽名蓋章）年月日說明：中等專業(yè)學校在“系（部）審查推薦意見”填寫學校推薦意見。校（院）教師職務任職資格評審委員會評審或推薦意見評委會主任：（簽字）（公章）年 月日總人數參加人數表決結果備注同意小同意棄權人數人數人數呈報單位意見業(yè)務部門負責人： （簽字）行政部門負責人： （簽字）（公章）（公章）年 月日年 月日省教帥職務任職資格評審委員會學科評議組評審意見學科評議組組長（簽名蓋章