1、6/6腹腔內(nèi)空腔臟器出血的護(hù)理常規(guī)一、護(hù)理評估1、評估患者既往史：詳細(xì)詢問患者有無消化道疾病病史、用藥史及家族疾病病史。2、評估患者生命體征。3、根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及體征，初步評估患者失血量。二、護(hù)理措施1、急診觀察與護(hù)理：首先處理危及生命的情況，如心搏驟停、窒息、休克等。（1）病情觀察：在大出血時，每15-30分鐘觀察及測量生命體征的變化。有頭暈、心悸、出冷汗等休克表現(xiàn)，及時報告醫(yī)生對癥處理并做好記錄。觀察神志、末梢循環(huán)、每小時尿量、嘔血及血便的性質(zhì)。觀察腹部癥狀，注意腸鳴音情況。（2）出血期救治：絕對臥床休息至出血停止，嘔血時根據(jù)病情讓患者側(cè)臥位或半坐臥位，防止誤吸。迅速建立靜脈通道，給予平

2、衡液或血漿代用品盡快補(bǔ)充血容量。煩躁者給予鎮(zhèn)靜藥，門脈高壓出血患者煩躁時慎用鎮(zhèn)靜藥，適當(dāng)給予約束帶保護(hù)。耐心細(xì)致地做好解釋工作，安慰患者，以消除緊張、恐懼心理。污染被服應(yīng)隨時更換，以避免不良刺激。大量出血時應(yīng)及時交叉配血、備血，備齊搶救物品和藥品。需行三腔二囊管壓迫止血或行急診胃鏡、手術(shù)、介入等治療時要做好手術(shù)前、術(shù)后護(hù)理。吸氧4-6升/分。留置胃管，觀察胃管內(nèi)引流液的顏色、量及性狀。內(nèi)鏡下止血后應(yīng)觀察有無再出血癥狀發(fā)生，術(shù)后應(yīng)禁食6小時，流質(zhì)飲食2-3天后改半流質(zhì)飲食，進(jìn)食不宜太快、太熱，禁粗纖維及過硬食物，避免再次出血。非手術(shù)治療無效時應(yīng)考慮手術(shù)治療。2、術(shù)前護(hù)理（1）同非手術(shù)治療的護(hù)理。

3、（2）保持呼吸道通暢，吸氧、保暖，絕對臥床休息，禁食、禁水。病情觀察期間不要隨意搬動患者，以免加重病情，（3）迅速建立靜脈通道，給予平衡液或血漿代用品盡快補(bǔ)充血容量，大量出血時應(yīng)及時交叉配血、備血，輸血時盡量輸注濃縮紅細(xì)胞。（4）嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變化，出現(xiàn)休克者按休克處理。（5）做好術(shù)前準(zhǔn)備。3、術(shù)后護(hù)理（1）按外科手術(shù)術(shù)后般護(hù)理常規(guī)。（2）嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變化，做好護(hù)理記錄。（3）觀察腹部癥狀和體征，記錄腹脹、移動性濁音及腸鳴音的變化情況。（4）觀察傷口敷料有無滲血、滲液，如有浸濕及時更換，加強(qiáng)管道的護(hù)理。三、健康指導(dǎo)要點1、應(yīng)加強(qiáng)心理護(hù)理，避免精神過度緊張，保持樂觀情緒。2、注意休息，適量

4、活動，增強(qiáng)體質(zhì)。3、3個月內(nèi)避免重體力勞動。4、預(yù)防便秘，多吃蔬菜、水果，保持大便通暢；禁煙、酒及辛辣食物。四、注意事項1、出血期禁食，應(yīng)每日2次清潔口腔，嘔血時應(yīng)隨時做好口腔護(hù)理。2、大便次數(shù)頻繁時，應(yīng)做好臀部皮膚的護(hù)理。3、飲食的護(hù)理要求因出血部位及出血量而異。4、靜脈輸液時用輸液泵控制速度。五、護(hù)理記錄單記錄書寫規(guī)范1）病重（病危）患者護(hù)理記錄至少每天記錄一次，病情變化以及護(hù)理措施和效果變化隨時記錄，病情應(yīng)為護(hù)理所能觀察的癥狀、體征的動態(tài)變化。記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。2）非病重（病危）患者護(hù)理記錄按要求書寫，項目包含日期、時間、觀察記錄內(nèi)容、護(hù)士簽名，分列顯示?？蓪ψo(hù)理所能觀察的癥狀、體

5、征、護(hù)理措施和效果記錄，要求簡潔、規(guī)范。3）護(hù)理記錄應(yīng)體現(xiàn)相應(yīng)的專科護(hù)理特點。監(jiān)護(hù)室病重（病危）患者護(hù)理記錄表格內(nèi)容至少包含監(jiān)測指標(biāo)、出入量、用藥執(zhí)行、基礎(chǔ)護(hù)理、病情觀察、護(hù)理措施和效果。監(jiān)測指標(biāo)至少包含生命體征、瞳孔、意識、儀器參數(shù)；出入量應(yīng)包含每個入出途徑的詳細(xì)記錄；用藥執(zhí)行寫明藥物名稱、劑量。手術(shù)患者要有術(shù)后護(hù)理情況的記錄，包括患者麻醉方式、手術(shù)名稱、返回病區(qū)時間，傷口出血情況、各種管路情況及引流液的性質(zhì)量等。手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后按要求書寫交接記錄，病情變化時隨時記錄。已有壓力性損傷的患者應(yīng)記錄損傷部位、分期及大小（長寬深）、滲出液情況、處理措施及轉(zhuǎn)歸。執(zhí)行輸血醫(yī)囑后記錄輸血過程、輸血種類、數(shù)量以及有無輸血反應(yīng)。因疾病或治療而出現(xiàn)某種癥狀時，記錄患者主訴、臨床表現(xiàn)、處置及護(hù)理措施，觀察效果并記錄。4）搶救患者隨時記錄病情變化，因搶救未能及時書寫護(hù)理記錄的在搶救結(jié)束后6h內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明。5）及時打印重病護(hù)理記錄并簽名。護(hù)理查房記錄時間地點主持人查房類型業(yè)務(wù) 管理 教學(xué)主題主查人患者姓名