1、圣濟(jì)口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)拔牙知情同意書(shū)姓名：_ 性別：_ 年齡：_ 編號(hào)：_一、 需拔牙手術(shù)的原因： 不能保留的蛀牙：是 否 阻生齒：是 否 多生牙：是 否 隱裂牙、劈裂牙：是 否 殘根：是 否 埋伏牙：是 否 正畸減數(shù)拔牙：是 否 乳牙滯留：是 否 外傷牙：是 否牙周病無(wú)法保留的松動(dòng)牙：是 否 二、 手術(shù)禁忌癥： 心血管疾病：高血壓、心臟病、心衰、心律不齊 血液病、炎癥與腫瘤、化療、放療、肝病、糖尿病、腎病、妊娠、月經(jīng)期 長(zhǎng)期服用藥物： 其他疾?。?三、 拔牙手術(shù)可能發(fā)生的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的癥狀：1、 傷及臨牙； 6、面部腫脹； 2、 粘膜潰瘍； 7、局部血腫； 3、 開(kāi)口受限； 8

2、、窗口感染、干槽癥等； 4、 顳頜關(guān)節(jié)疼痛； 9、拔除上頜后牙時(shí)，有可能會(huì)引起鼻竇炎、上頜竇口腔瘺 5、 遺留3mm的殘根； 10、拔除下頜牙齒，有可能引起舌或下嘴唇麻木或下頜骨骨折。 四、 拔牙術(shù)后注意事項(xiàng)： 1、 紗卷或棉球需咬40分鐘至1小時(shí)才能吐去，24小時(shí)內(nèi)唾液內(nèi)有少量血液屬正?，F(xiàn)象； 2、 拔牙后可取半臥位休息，不要平臥，不能馬上洗熱水澡，以免創(chuàng)口出血，手術(shù)后盡快冷敷術(shù)區(qū)臉頰，以減輕腫脹，術(shù)后48小時(shí)開(kāi)始熱敷； 3、 拔牙后2小時(shí)才能飲食（用對(duì)側(cè)），可吃流質(zhì)或半流質(zhì)，不吃過(guò)硬、過(guò)熱食物； 4、 拔牙當(dāng)天不能做劇烈運(yùn)動(dòng)或重體力勞動(dòng)，不飲酒、不吸煙、不吹樂(lè)器、不允吸創(chuàng)口、不漱口； 5、

3、 局部麻醉藥性消失后，拔牙創(chuàng)口可能略有疼痛，請(qǐng)遵醫(yī)囑服藥，若有發(fā)熱、疼痛劇烈、腫脹或大量出血?jiǎng)t應(yīng)及時(shí)就診； 6、 除了第三磨牙與多生牙及正畸拔牙外，一般成人拔牙后均建議安裝假牙，大約拔除后2個(gè)月來(lái)就診安裝。 五、 本次拔牙手術(shù)牙位： 六、 本次拔牙手術(shù)費(fèi)用： 七、備注：我已提供正確而完整的生理及心理健康資料；我已提供完整的藥物、食物、麻藥、花粉等過(guò)敏的資料，并且聲明經(jīng)內(nèi)科或外科醫(yī)生的檢查，沒(méi)有任何血液疾病及身體其他系統(tǒng)性疾病。目前已排除拔牙手術(shù)禁忌癥。 醫(yī)生已向我詳細(xì)說(shuō)明了拔牙手術(shù)的原因、手術(shù)禁忌癥、手術(shù)并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、拔牙術(shù)后注意事項(xiàng)、以及手術(shù)費(fèi)用等，我已充分了解，我同意實(shí)施拔牙手術(shù)治療，手術(shù)若發(fā)生緊急情況，同意由醫(yī)生