1、消化道重建巡講病例討論-引導(dǎo)性發(fā)言中國是胃腸道腫瘤的大國2012年，全球新發(fā)胃癌95萬其中42.5%在中國中國胃腸道腫瘤死亡率高胃癌患者年死亡人數(shù)占世界1/2腸癌患者年死亡人數(shù)占世界1/5各地區(qū)診療特點(diǎn)不同區(qū)域性患者差異區(qū)域性診療習(xí)慣差異診療規(guī)范化的需求診療規(guī)范性參差不齊各級(jí)醫(yī)院缺乏準(zhǔn)確客觀的統(tǒng)計(jì)資料大量臨床經(jīng)驗(yàn)客觀循證數(shù)據(jù)推動(dòng)臨床規(guī)范消化道重建總手術(shù)量 1,000,000胃手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率：0.37-33.1% 胃癌患者年死亡人數(shù)占世界1/2腸手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率：3.09%腸癌患者年死亡人數(shù)占世界1/5規(guī)范化的需求促成專家共識(shí)中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胃腸外科學(xué)組中國抗癌協(xié)會(huì)胃癌專業(yè)委員會(huì)胃癌手術(shù)消

2、化道重建機(jī)械吻合專家共識(shí)胃癌手術(shù)消化道重建機(jī)械吻合專家共識(shí)編寫委員會(huì)總編審：秦新裕，季加孚編寫委員會(huì)成員（按照姓氏筆畫）：于吉人，王亞農(nóng)，田利國，孫益紅，李樂平，李國立，季加孚，蘇向前，余佩武，張忠濤，何裕隆，陳凜，鄭成竹，所劍，胡建昆，胡祥，秦新裕，徐澤寬，黃昌明，曹暉，梁寒，戴冬秋吻合口并發(fā)癥管理項(xiàng)目愿景搭建覆蓋全國的并發(fā)癥管理專家網(wǎng)絡(luò)，交流手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，降低手術(shù)并發(fā)癥，推動(dòng)規(guī)范化診療，提升醫(yī)療質(zhì)量和患者預(yù)后！調(diào)研全國消化道腫瘤診療數(shù)據(jù)，推動(dòng)信息交流，幫助完善共識(shí)和循證依據(jù)，提升國際影響！機(jī)械吻合專家共識(shí)的主要內(nèi)容1，機(jī)械吻合工作原理、常用方法及注意事項(xiàng)2，遠(yuǎn)端胃切除術(shù)消化道重建機(jī)械吻合3，近

3、端胃切除術(shù)消化道重建機(jī)械吻合4，全胃切除術(shù)消化道重建機(jī)械吻合5，腹腔鏡下胃切除消化道重建技術(shù)6，胃癌手術(shù)消化道重建機(jī)械吻合相關(guān)并發(fā)癥及處理遠(yuǎn)端胃切除術(shù)消化道重建機(jī)械吻合遠(yuǎn)端胃切除術(shù)主要適于胃下部癌，主要重建方式包括：殘胃十二指腸Billroth 式吻合殘胃空腸Billroth 式吻合及Billroth 式+Braun 吻合殘胃空腸Roux-en -Y 吻合Billroth Billroth Billroth +Braun Roux-en -Y近端胃切除術(shù)消化道重建機(jī)械吻合近端胃切除術(shù)適合于食管胃結(jié)合部的早期癌，且保留殘胃1/2 者。消化道重建方式包括食管與胃前壁或后壁的端側(cè)吻合、食管胃端端吻合

4、等。食管與殘胃后壁的端側(cè)吻合食管與殘胃后壁的端側(cè)吻合近端胃切除術(shù)消化道重建機(jī)械吻合空腸間置術(shù)是截取一段帶系膜的空腸分別與食道及殘胃行端端或端側(cè)吻合，目的是為避免殘胃與食管直接吻合后的返流性食管炎，但空腸為堿性環(huán)境，耐酸能力弱，自殘胃反流的胃酸進(jìn)入間置的空腸段會(huì)導(dǎo)致其黏膜糜爛，引起相應(yīng)癥狀，這是該術(shù)式的最大弊病。全胃切除術(shù)消化道重建機(jī)械吻合在全胃切除術(shù)消化道重建的諸多術(shù)式中，Roux-en Y 吻合與空腸間置術(shù)分別是食物經(jīng)過與不經(jīng)過十二指腸的兩種最基本的重建術(shù)式，其他各種重建方式如型吻合、雙管道（Double Tract）法以及各種空腸囊袋代胃等都是在兩種術(shù)式的基礎(chǔ)上演變而來的。全胃切除空腸間置

5、重建Roux-en Y腹腔鏡下胃切除消化道重建技術(shù)目前，腹腔鏡胃癌手術(shù)公認(rèn)的手術(shù)適應(yīng)證是早期胃癌，應(yīng)用于進(jìn)展期胃癌需嚴(yán)格篩選病例，且僅限于在腹腔鏡技術(shù)成熟的中心開展臨床研究。腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)的消化道重建腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)（laparoscopy-assisted gastrectomy，LAG）是目前腹腔鏡胃癌手術(shù)中最常應(yīng)用的技術(shù)，在腹腔鏡下完成胃的游離以及區(qū)域淋巴結(jié)清掃，然后在小切口下切除標(biāo)本，完成消化道重建。既減少手術(shù)創(chuàng)傷，又能整體移除標(biāo)本，在直視下完成消化道重建，重建方法與開放手術(shù)類似。腹腔鏡下胃切除消化道重建技術(shù)全腹腔鏡胃癌切除術(shù)消化道重建技術(shù)全腹腔鏡下的消化道重建難度較大，應(yīng)在

6、有豐富腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的中心開展。全腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃切除術(shù)三角吻合技術(shù)其為完全在腹腔鏡下應(yīng)用腔鏡下直線切割吻合器完成殘胃和十二指腸后壁的功能性端端吻合方法，因吻合口內(nèi)部的縫釘線呈現(xiàn)為三角形故稱為三角吻合技術(shù)。腹腔鏡下胃切除消化道重建技術(shù)腹腔鏡下全胃切除術(shù)消化道重建技術(shù)完全在腹腔鏡下完成全胃切除、相應(yīng)淋巴結(jié)清掃以及Roux-en-Y 吻合的消化道重建機(jī)械吻合相關(guān)并發(fā)癥及處理機(jī)械吻合相關(guān)的并發(fā)癥主要發(fā)生在胃腸吻合口、閉合斷端，臨床表現(xiàn)與手工吻合相同，主要有吻合口或閉合斷端的漏、出血、吻合口狹窄等。1，原因與預(yù)防2，并發(fā)癥的預(yù)防與處理 2.1，吻合口、十二指腸殘端、空腸殘端漏的處理 2.2，吻合口、十二

7、指腸殘端或空腸殘端出血的處理 2.3，吻合口狹窄的處理機(jī)械吻合相關(guān)并發(fā)癥原因與預(yù)防長期使用激素營養(yǎng)不良嚴(yán)重糖尿病幽門梗阻接受放化療過于肥胖先天畸形等等器械的設(shè)計(jì)工藝質(zhì)量縫釘材質(zhì)刀片材質(zhì)等等操作規(guī)范經(jīng)驗(yàn)積累團(tuán)隊(duì)協(xié)作默契度熟練程度.器械因素醫(yī)生技術(shù)因素病人因素針對(duì)病人情況充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，盡量糾正影響組織愈合的相關(guān)因素，如糾正營養(yǎng)不良，改善相關(guān)臟器功能等盡量選擇一次性，工藝精良，性能穩(wěn)定的器械；術(shù)者應(yīng)掌握組織管理科學(xué)，熟悉器械操作規(guī)范吻合預(yù)防吻合口漏的因素及類型胃癌手術(shù)后消化道漏的特點(diǎn)與其解剖、生理特點(diǎn)有關(guān)，上消化道漏的消化液流出量大，腐蝕性強(qiáng)，不易局限，易引起周圍組織的出血等，故應(yīng)及早引流處理，

8、其中以十二指腸殘端漏最為典型吻合口漏的處理臨床表現(xiàn)主要與漏出消化液的量、涉及到的臟器有關(guān)若引流管與漏的位置較近，引流通暢，則最早的臨床表現(xiàn)為引流管內(nèi)引流出消化液。若引流管與漏的位置較遠(yuǎn)，引流不通暢，則首先表現(xiàn)為高熱、血象升高等。吻合口漏的處理其后的治療原則為：維持內(nèi)穩(wěn)態(tài)平衡，控制感染，加強(qiáng)營養(yǎng)支持，其中，充分引流是控制感染的主要手段。爭取在全身狀況好轉(zhuǎn)，營養(yǎng)狀況改善，感染逐漸局限，局部引流通暢并漸穩(wěn)定，竇道形成并漸牢固后，可逐步促進(jìn)瘺的內(nèi)口愈合，再到竇道愈合，最后外口愈合。臨床上通常以CT 判斷腹腔積液的位置與量，一般應(yīng)該結(jié)合臨床所見綜合判斷是否再次進(jìn)腹引流。較小的漏，預(yù)置的引流管位置理想，引

9、流通暢，腹腔無明顯積液，全身癥狀不重，局部無明顯腹膜刺激征等，可在嚴(yán)密觀察下采取保守治療，除此之外，都應(yīng)該積極地再次進(jìn)腹，清除積液，妥善放置引流，建立營養(yǎng)通道。吻合口出血的原因吻合器成釘高度和組織的壓縮厚度不匹配是造成吻合口出血的重要因素之一吻合口出血的處理吻合口持續(xù)少量滲血可采取保守治療。出血量較大者，應(yīng)盡早進(jìn)行內(nèi)鏡檢查，并在內(nèi)鏡下施放止血夾或采用電凝止血等，也可進(jìn)行選擇性動(dòng)脈造影檢查確定出血位置，并進(jìn)行栓塞止血等治療。必要時(shí)及時(shí)手術(shù)進(jìn)行止血。必須強(qiáng)調(diào)的是，吻合口大出血的診斷一經(jīng)明確，即應(yīng)果斷采取措施，徹底控制出血。吻合口狹窄的處理術(shù)中發(fā)現(xiàn)吻合口顯著狹窄時(shí)，應(yīng)根據(jù)具體情況及時(shí)手術(shù)糾正。術(shù)后吻合口狹窄可施行內(nèi)鏡球囊擴(kuò)張術(shù)，球囊擴(kuò)張無效，癥狀嚴(yán)重者應(yīng)考慮手術(shù)治療。Halsted原則 外科手術(shù)吻合原則William S. Halsted, M.D.良好的止血同時(shí)保持充足的血供避免組織張力足夠的管腔輕柔的組織操作銳性的組織分離嚴(yán)格的無菌操作病例討論討論內(nèi)容：疑難手術(shù)病