1、嚴(yán)重感染的起始抗生素治療嚴(yán)重感染的起始抗生素治療首先: 做一位好的臨床醫(yī)生!出擊：強(qiáng)力、迅速、命中目標(biāo)碳青霉烯類的特別之處治療嚴(yán)重感染的抗生素選擇:4個(gè)起始問題 部位? 肺部腹部/盆腔腎臟蜂窩織炎腦膜炎敗血癥? 需要外科干預(yù)? 免疫活性? 治療嚴(yán)重感染的抗生素選擇:微生物學(xué)依據(jù) 社區(qū)獲得性或醫(yī)院獲得性感染?器官? 標(biāo)本! 基礎(chǔ)疾病? 金黃色葡萄球菌皮膚感染醫(yī)院獲得性肺炎手術(shù)后感染重度中性粒細(xì)胞減少化膿性鏈球菌 蜂窩織炎燒傷梭狀芽孢桿菌 蜂窩織炎糖尿病手術(shù)后感染肺炎鏈球菌 肺部感染, 腦膜感染社區(qū)獲得性感染革蘭氏陽(yáng)性菌感染線索革蘭氏陰性細(xì)菌感染線索腸內(nèi)菌科細(xì)菌 泌尿系感染腹部，盆腔醫(yī)院內(nèi)獲得性肺

2、炎綠膿桿菌 非發(fā)酵細(xì)菌 醫(yī)院內(nèi)感染UCI醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎泌尿系感染, 外傷.重度中性粒細(xì)胞減少厭氧菌感染線索顯微鏡下 混合菌落來源 口腔小腸直腸陰道嚴(yán)重感染的起始抗生素治療首先: 做一位好的臨床醫(yī)生!出擊：強(qiáng)力、迅速、命中目標(biāo)碳青霉烯類的特別之處出擊：強(qiáng)力、迅速、命中目標(biāo), 之后再做調(diào)整:降階梯治療策略為挽救生命，節(jié)約費(fèi)用!從一開始就要控制感染!誤導(dǎo)從低級(jí)別抗生素開始治療當(dāng)?shù)玫郊?xì)菌學(xué)結(jié)果后調(diào)整方案將最佳武器保留起來現(xiàn)實(shí)起始不適當(dāng)治療會(huì)扼殺生命，浪費(fèi)資金降階梯治療第一階段 改善預(yù)后 給予廣譜抗生素治療 第二階段 減少耐藥和費(fèi)用 注重“降級(jí) ”機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎（VAP)的起始不適當(dāng)治療Kolle

3、f MH et al. Chest 1999;115:462-474.Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685.Alvarez-Lerma F et al. Intensive Care Med 1996;22:387-394.Rello J et al. Am J Resp Crit Care Med 1997;156:196-200.VAP: Ventilator Associated Pneumonia起始接受不適當(dāng)治療的患者百分比(%)Rello, 1997Alvarez-Lerma, 1996Luna, 1997Kollef, 1999* 包括HAP

4、和VAP患者0204026%*35%34%24%Kollef MH. Clin Infect Dis 2000;31(Suppl 4):S131-S138.不適當(dāng)治療更容易發(fā)生在對(duì)抗生素耐藥的情況下，而耐藥微生物與不適當(dāng)治療之間關(guān)系密切（改編自Kollef）。抗生素耐藥時(shí)有更多的不適當(dāng)治療？0510152025303540 % VAP不適當(dāng)治療的比例肺炎克雷伯氏菌銅綠假單孢菌不動(dòng)桿菌屬其它金黃色葡萄球菌在ICU接受起始不適當(dāng)治療的重癥感染患者的病死率*Luna, 1997Ibrahim, 2000Kollef, 1998Kollef, 1999Rello, 1997Alvarez-Lerma,

5、1996起始適當(dāng)治療起始不適當(dāng)治療*病死率指總死亡率或感染相關(guān)死亡率Alvarez-Lerma F et al. Intensive Care Med 1996;22:387-394.Rello J et al. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196-200.Kollef MH et al. Chest 1999; 115:462-474Kollef MH et al. Chest 1998;113:412-420.Ibrahim EH at al. Chest 2000;118:146-155.Luna CM et al. Chest 1997;111

6、:676-685.0%20%40%60%80%100%病死率*BAL之后調(diào)整治療不能降低死亡率盡早給予適當(dāng)治療（在了解細(xì)菌學(xué)資料之前）可以改善患者預(yù)后。適當(dāng)治療一旦延誤并不能改善預(yù)后。即使通過BAL能夠得到準(zhǔn)確的資料，但已不能影響患者預(yù)后。根據(jù)Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685修改* P0.01病死率%*BAL：支氣管、肺泡盥洗起始延遲的抗生素治療 (IDAAT)*Iregui M et al. Chest 2002;122:262-268.前瞻性研究, 107 位VAP患者28:4%(N: 74位患者)如果沒有IDDAT的死亡率69.7%(N: 33位

7、患者)IDAAT導(dǎo)致的死亡率起始延遲的抗生素治療 (IDAAT)前瞻性隊(duì)列研究14,069 位肺炎患者下列2點(diǎn)能夠提高生存率住院8小時(shí)內(nèi)給予充分抗生素治療住院24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行血培養(yǎng)Meehan TP et al. JAMA 1997;278:2080-2084.適當(dāng)?shù)目股刂委熃档透锾m陰性菌感染的病死率Bochud P-Y et al. Intensive Care Med 2001;27:S33-S48.0.00149%(47-51%)28%(22-32%)0.00129%(23-31%)10%(0-13%)非致死0.00167%(63-72%)42%(39-45%)最終致死NS85%(71-

8、100%)84%(80-86%)迅速致死P值非適當(dāng)抗生素治療的病死率（范圍）適當(dāng)抗生素治療的病死率（范圍） 基礎(chǔ)疾病總計(jì)多項(xiàng)預(yù)后指標(biāo)：挽救生命，縮短住院時(shí)間，改善成本效益比Death (%)HOS LOS百分比病例對(duì)照分析46例耐藥菌感染病例*與113例敏感菌感染病例*相匹配根據(jù)感染部位及感染前住院日進(jìn)行匹配耐藥菌感染與敏感菌感染：$79,300 vs. $40,400Cosgrove SE et al. Arch Intern Med 2002;162:185-190. * 連續(xù)培養(yǎng)的對(duì)三代頭孢菌素耐藥的腸桿菌分離株* 連續(xù)培養(yǎng)的對(duì)三代頭孢菌素敏感的腸桿菌分離株05101520253035R

9、esistant*Susceptible*P = 0.06P 0.001對(duì)預(yù)后的影響：住院日33例耐藥菌感染病例與66例非耐藥菌感染病例，致病菌種類、感染部位和感染日期相匹配與對(duì)照組相比，病例組患者住院日的中位數(shù)明顯延長(zhǎng)：分別為7天和11天（比數(shù)比1.76；95% CI 1.17-2.64; P= 0.01） Lautenbach E et al. Clin Infect Dis 2001;32:1162-1171.對(duì)預(yù)后的影響：醫(yī)療費(fèi)用與對(duì)照組相比，病例組患者醫(yī)療費(fèi)用的中位數(shù)增加2.9倍 (95% CI, 1.76-4.78; P 1的普遍性15 to 27% 上述菌株更多的出現(xiàn)在僅使用美羅

10、培南的ICU?標(biāo)志: Mero/Imi MIC 1亞胺培南還是美羅培南?銅綠假單胞菌的耐藥機(jī)制藥效學(xué)內(nèi)毒素釋放驚厥其他差別 (開放式討論)亞胺培南稍顯優(yōu)越的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn):是否有顯著意義? 血清濃度(g/mL)* ：亞胺培南 vs. 美羅培南*1 g 靜脈輸注 30 分鐘Dreetz M et al. Antimicrob Agents Chemother 1996; 40(1): 105-109.亞胺培南美羅培南藥效學(xué)比較:亞胺培南 vs. 美羅培南劑量方案超過 MIC的時(shí)間比例4 g/ml 1 g/ml亞胺培南 500 mg 小時(shí)一次 45%78%美羅培南 1g 小時(shí)一次46%71%Mou

11、ton JW et al. Clin Pharmacokinet 2000; 39(3):185-201.退熱時(shí)間0123P=0.0461.832.46退熱天數(shù)亞胺培南/西司他丁鈉鹽 美羅培南參考文獻(xiàn)：Basoli A et al Scand J Infect Dis 1997;29:1-6療 程02468P=0.0196.77.2療程（天數(shù)）參考文獻(xiàn)：Basoli A et al Scand J Infect Dis 1997;29:1-6亞胺培南/西司他丁鈉鹽 美羅培南其他差別 (開放式討論)亞胺培南釋放較少的內(nèi)毒素:臨床意義?內(nèi)毒素釋放內(nèi)毒素增強(qiáng)了細(xì)胞因子的釋放。 細(xì)胞因子可能與敗血癥患

12、者的病情惡化有關(guān)。 亞胺培南 比其他 b內(nèi)酰胺抗生素誘導(dǎo)內(nèi)毒素釋放的能力低3-4倍。 內(nèi)毒素(EU/ml)100075050025005x MIC美羅培南頭孢菌素對(duì)照亞胺培南0 4 81000750500250050 x MIC0 4 8美羅培南頭孢菌素對(duì)照亞胺培南其他差別 (開放式討論)使用美羅培南會(huì)減少驚厥的發(fā)生?出自美國(guó)醫(yī)生藥物指南的驚厥發(fā)生率美羅培南亞胺培南第54版, 20000.5%0.4%第56版，20020.7%0.4%總 結(jié)對(duì)接受亞胺培南（0.5g 8小時(shí)一次）或美羅培南（1.0g 8小時(shí)一次）治療的201位嚴(yán)重腹腔感染患者進(jìn)行評(píng)估兩種藥物的耐受性和臨床及細(xì)菌學(xué)療效具有可比性與亞胺培南相比，更多的細(xì)菌表現(xiàn)出對(duì)美羅培南的體外耐藥性，其中包括腸球菌亞胺培南的退熱時(shí)間（P=0.046）及療程（P=0.019）顯著短于美羅培南結(jié) 論基于以下原因，亞胺培南是經(jīng)驗(yàn)性治療嚴(yán)重腹腔感染的首選抗生素： -廣譜抗菌活性 -多數(shù)臨床研究都證實(shí)亞胺培南具有卓越的臨床和細(xì)菌學(xué)療效 -耐受性良好 -成本效益很好 -在臨床中被廣泛應(yīng)用參考文獻(xiàn)： Balfour JA, Bryson SM, Brogden RN Drugs 1996;51(1):99-136; Kager L, Nord CE Rev Infect Dis 1985; 7(suppl