1、上消化道出血護理查房222第1頁，共35頁。病 例 患者任鮮花 ，女，70歲 患者以“嘔血、便血伴發(fā)熱、胸悶、氣喘3天余”為主訴于10月31日11時入院。來時生命體征T:37.3 P:90次/分 R:20次/分 BP:100/55mmhg 查體：神志清，精神差。貧血貌。雙肺呼吸音粗，可聞及干濕性啰音，心尖部可聞及吹風(fēng)樣雜音。劍突下壓痛。雙下肢指凹性水腫。自發(fā)病以來，飲食睡眠不佳，入院后未在出現(xiàn)嘔血及黑便。既往有“消化道血管畸形”病史。第2頁，共35頁。治療 入院后給予級護理，告病危。禁食水，心電監(jiān)護監(jiān)測生命體征。 NS60ml+生長抑素3mg持續(xù)靜脈泵入 NS44ml+多巴酚丁胺200mg靜脈

2、泵入 抑酸（奧美拉唑鈉）q8h、能量、氨甲環(huán)酸等藥物靜滴。 西地蘭0.2mg靜推改善心衰 第3頁，共35頁。上消化道大量出血的定義上消化道大量出血是指在數(shù)小時內(nèi)失血量超出1000ml或循環(huán)血容量的20%，其臨床主要表現(xiàn)為嘔血和（或）黑便，往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭，嚴(yán)重者導(dǎo)致失血性休克而危及病人生命。是常見的臨床急癥，病死率高達8-13.7%。人體血液量為體重公斤數(shù)的7%-8%。第4頁，共35頁。消化道出血部位的分類屈氏韌帶以近的消化道出血稱為上消化道出血屈氏韌帶至回盲部出血為中消化道出血回盲部以遠的消化道出血稱下消化道出血。第5頁，共35頁。上消化道出血 是指屈氏韌帶以上的消化

3、道，包括食管、胃、十二指腸和胰、膽道病變引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬這一范圍。 第6頁，共35頁。（一）病因 1、胃十二指腸潰瘍（12%+30% ） 2、急性糜爛出血性胃炎 （20%） 3、門脈高壓癥致食管胃底靜脈曲張破裂 （10%） 4、胃癌（8%） 5、其他原因：膽道出血、賁門黏膜撕裂綜合征、食管腫瘤、食管潰瘍、胰腺疾病及全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒癥引起的消化道出血，等等。（20%）第7頁，共35頁。第8頁，共35頁。（二）臨床表現(xiàn)1、嘔血、黑便是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。上消化道大量出血之后均有黑糞，出血部位在幽門以上者常伴有嘔血。幽門以下出血如出血量大速度快，可

4、因血反流入胃內(nèi)引起惡心嘔吐而表現(xiàn)為嘔血。嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊黑糞呈柏油樣便，粘稠而發(fā)亮。 第9頁，共35頁。2、失血性周圍循環(huán)衰竭是上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn)程度隨出血量多少而異表現(xiàn)：頭暈、心悸、乏力、出汗、口渴、暈厥、脈搏細速、血壓下降，收縮壓在80mmHg以下，嚴(yán)重者呈休克狀態(tài)老年人死亡率高第10頁，共35頁。3、氮質(zhì)血癥 可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥由于大量血液蛋白質(zhì)的消化產(chǎn)物在腸道被吸收，血中尿素氮濃度可暫時增高稱為腸源性氮質(zhì)血癥。出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升，2448小時達高峰，34天后恢復(fù)正常。在補足血容量的情況下，如血尿素氮持續(xù)升高，提示有繼續(xù)

5、出血或出血未停止。第11頁，共35頁。4、發(fā)熱大量出血后，24小時內(nèi)常出現(xiàn)低熱，一般不超過38，可持續(xù)35天；機制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高；若發(fā)熱超過39，持續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。第12頁，共35頁。5、血象急性大量出血均有失血性貧血；出血后組織液滲入血管內(nèi)，使血液稀釋，一般需經(jīng)34小時以上才出現(xiàn)貧血；出血24小時內(nèi)網(wǎng)織紅細胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止；出血后25小時，白細胞可達1020109 /L，血止后23天恢復(fù)正常；第13頁，共35頁。（三）輔助檢查1、內(nèi)鏡檢查 是目前上消化道出血病因診斷的首選檢查方法，應(yīng)盡早在出血后24

6、-48h內(nèi)進行急診內(nèi)鏡檢查。這是因為急性糜爛出血性胃炎可在短短幾天內(nèi)愈合而不留痕跡。1、實驗室檢查 血象變化有助于估計出血量及動態(tài)觀察有無活動性出血，判斷治療效果。3、X線鋇劑造影檢查在出血停止且病情基本穩(wěn)定數(shù)天后進行為宜。 4、膠囊內(nèi)鏡 該檢查在出血活動期或靜止期均可進行，是目前小腸出血的一線檢查方法。第14頁，共35頁。失血量的判斷1、根據(jù)嘔血或黑便量難以判斷出血量。2、根據(jù)臨床綜合指標(biāo)分為：大量出血、顯性出血和隱性出血。3、根據(jù)血容量減少導(dǎo)致周圍、循環(huán)的改變來判斷輕、中、重度。第15頁，共35頁。失血量估計第16頁，共35頁。失血量估計第17頁，共35頁。出血是否停止的判斷1、反復(fù)嘔血，

7、甚至嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色；2、黑便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，色澤轉(zhuǎn)為暗紅色，伴有腸鳴音亢進；3、外周循環(huán)衰竭經(jīng)補液及輸血后未見改善，血壓不穩(wěn)定4、紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細胞壓積測定繼續(xù)下降；網(wǎng)織紅計數(shù)持續(xù)升高；5、在補液與尿量足夠時，血尿素氮仍持續(xù)升高；6、門脈高壓的病人原有脾腫大，在出血后應(yīng)暫時縮小，如不見脾恢復(fù)腫大亦提示出血未止。以上均提示有繼續(xù)出血或出血尚未停止第18頁，共35頁。（四）治療要點1、一般急救措施2、補充血容量3、止血4、治療并發(fā)癥5、治療原發(fā)病第19頁，共35頁。1、一般急救措施臥位，保持呼吸道通暢，避免嘔血時吸入引起窒息，必要時吸氧，活動性出血期間應(yīng)禁食水。嚴(yán)密監(jiān)測患者

8、的生命體征，如心率、血壓、呼吸、尿量及神志變化。觀察嘔血與黑糞、血便情況。定期復(fù)查血常規(guī)與血尿素氮。必要時行中心靜脈壓測定。第20頁，共35頁。2、補充血容量放在一切治療措施之首。立即查血型和配血，盡快建立有效的靜脈輸液通道補充血容量，配血過程中可先輸平衡液或膠體擴容劑。輸液量以維持組織灌注為目標(biāo)快速輸液，尿量是有價值的參考指標(biāo)。輸血指征： （1）心率增快 120次/分（2）收縮壓90 mmHg（或較基礎(chǔ)收縮壓降低幅度30mmHg） （3）Hb70g/L或血細胞比容25%。 第21頁，共35頁。3、止血 1、食管胃底靜脈曲張破裂出血 本病常出血量大、死亡率高。2、非曲張靜脈上消化道出血 上消化

9、道大出血指除食管胃低靜脈曲張破裂出血之外的其他病因引起的上消化道大出血，其中以消化性潰瘍最常見。第22頁，共35頁。1、食管胃底靜脈曲張破裂出血者1）藥物：（1）血管加壓素：垂體后葉素（2）生長抑素：奧曲肽（3）抑制胃酸分泌藥： 甲氰米胍第23頁，共35頁。2）三腔氣囊管壓迫止血在藥物治療無效的大出血時暫時使用1、食管胃底靜脈曲張破裂出血者缺點: 痛苦 并發(fā)癥多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜壞死,心律失常等) 早期再出血率高優(yōu)點:止血效果肯定食管囊(3545mmHg)胃囊(5070mmHg)三腔二囊管第24頁，共35頁。 3）內(nèi)鏡直視下止血1、食管胃底靜脈曲張破裂出血者硬化劑注射:無水乙醇、魚肝

10、油酸鈉食管曲張靜脈套扎術(shù)(EVL) 4）介入治療 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流（TIPS）食管靜脈曲張TIPS治療，其對急性大出血的止血率達到95%。除了能有效地降低門靜脈壓外，還有創(chuàng)傷小，分流量個體化等優(yōu)點第25頁，共35頁。西米替丁 200 400mg 雷尼替丁 50mg 法莫替丁 20mgH2受體拮抗劑質(zhì)子泵抑制劑 （ 1） 抑制胃酸分泌藥（2）局部止血藥 1、非曲張靜脈上消化道出血1）藥物治療奧美拉唑、蘭索拉唑 去甲腎上腺素8mg +冰生理鹽水100ml氫氧化鋁凝膠 20ml止血敏 、立止血第26頁，共35頁。 內(nèi)鏡下藥物噴灑止血 內(nèi)鏡下微波止血 內(nèi)鏡下高頻電凝止血 內(nèi)鏡下激光止血 2）內(nèi)鏡治

11、療1、非曲張靜脈上消化道出血3）介入治療 內(nèi)鏡治療不成功時，可通過血管介入栓塞胃十二指腸動脈。第27頁，共35頁。排便異常活動無耐力 有體液不足的危險營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量1234三、 護理診斷：焦慮5第28頁，共35頁。1.觀察病人出血量2、觀察糞便的量、性狀、排便次數(shù)3、保持肛周皮膚衛(wèi)生排便異常：與消化道大量出血、進食減少有關(guān)1.絕對臥床休息2.升高兩側(cè)床擋保護3.留陪伴，24小時專人守護4.特別是在疾病恢復(fù)期，要特別警惕病人單獨下床活動，防止跌倒?；顒訜o耐力：與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)四、護理措施1.遵醫(yī)囑及時補充液體、電解質(zhì)、營養(yǎng)物質(zhì)以滿足病人的生理需要量，恢復(fù)和維持血容量。2.監(jiān)測生

12、命體征，尤其是血壓、脈搏有體液不足的危險：與消化道出血有關(guān)補液支持治療。能進食后予高熱量、維生素豐富的和易消化的食物。營養(yǎng)失調(diào)：與禁食、上腹部脹痛不適有關(guān)關(guān)心體貼病人，進行心理疏導(dǎo)，耐心解答病人提出的問題，使病人正確對待疾病焦慮：與病情反復(fù)、應(yīng)激狀況出血有關(guān)第29頁，共35頁。上消化道出血的相關(guān)指導(dǎo)1.飲食指導(dǎo)出血停止24h后，開始進食先進少量溫開水，再進流質(zhì)碳水化合物（如面糊、米湯、果汁、菜汁）逐漸改變?yōu)樗厥嘲肓髻|(zhì)（如米糊、玉米糊、藕粉、稀飯、素面條）如無腹痛腹脹，開始進食低脂（每天攝入40克以下）、低蛋白(每日每公斤體重0.5克，總量一般限制在20-40克)飲食如低脂牛奶、肉末粥、雞蛋羹，

13、逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)檐浭场⑵帐?。禁煙酒不宜進食尖硬的、刺激性、油膩性食物及咖啡，濃茶等。第30頁，共35頁。上消化道出血的相關(guān)指導(dǎo)2.用藥指導(dǎo) 如果患者為消化性潰瘍出血應(yīng)正規(guī)抗?jié)儾≈委?。如果患者為食管胃底曲張破裂出血?yīng)實施降低門脈壓力治療，如遵醫(yī)囑按時口服心得安等。在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥，以免用藥不當(dāng)。我們護士應(yīng)向病人及其家屬詳細介紹所用藥物的名稱、劑量、給藥時間和方法，教會他們觀察藥物療效和不良反應(yīng)。第31頁，共35頁。上消化道出血的相關(guān)指導(dǎo)3、日常生活指導(dǎo) 注意飲食衛(wèi)生、合理安排作息時間 保持良好的心境和樂觀精神，正確對待疾病 適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉、增強體質(zhì) 禁煙、濃茶、咖啡等對胃有刺激的食物 對一些可誘發(fā)或加重潰瘍病癥狀，甚至引起并發(fā)癥的藥物應(yīng)忌用，如水楊酸類、利血平、保泰松等。第32頁，共35頁。上消化道出血的相關(guān)指導(dǎo)4.心理調(diào)適 囑咐病人要十分注意情緒的調(diào)節(jié)和穩(wěn)定，鼓勵其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，告之不良的情緒同樣可誘發(fā)出血，加強與其家屬的溝通，提高家庭支持的有效性，爭取家庭在心理上、經(jīng)濟上的積極支持和配合，解除病人的后顧之