1、消化系統(tǒng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)考筆記資料僅供參考消化系統(tǒng)反流性食管炎：耐磨的地方都是鱗狀上皮。發(fā)病機(jī)制：1、食管下端括約肌一過(guò)性松弛，2、食 管的酸的廓清能力下降。3、胃排空延遲。4、食管的黏 膜屏障破壞。與幽門螺旋桿菌無(wú)關(guān)系。 （松、降、 遲、壞）臨床表現(xiàn)：典型表現(xiàn)：燒心、反酸、胸骨后灼燒感。 餐后1小時(shí)出現(xiàn)。非典型表現(xiàn)：胸痛、吞咽困難。食管外表現(xiàn)：咽炎、聲嘶、咳嗽、吸入性肺炎。攻擊因子：胃酸和胃蛋白酶。膽汁反流的攻擊因子：非結(jié)合型膽鹽和胰酶實(shí)驗(yàn)室：確診一胃鏡活檢，看食管粘膜的損害程度并分級(jí)。確診有沒(méi)有反酸一 24小時(shí)食管PH檢測(cè)（臨床表現(xiàn)）。并發(fā)癥：重復(fù)刺激鱗狀上皮被柱狀上皮取代 barreet食管，

2、是癌前病變，所有癌前病變都需 要定期復(fù)查，而不是做手術(shù)。治療：1、質(zhì)子泵抑制劑（PPI）。2、預(yù)防：避免使用高脂肪，咖啡，濃茶。 食管癌：、分段：O頸（咽-食管入口）。胸上（食管入口 -主A弓/食管分叉）。O胸中（主A-肺下V）。 胸下（肺下V-噴門）病理分型：O髓質(zhì)型（食管壁變厚）?？s窄型（易梗阻）。O蕈傘型（突出）。.潰瘍型（易 發(fā)生食管、氣管痿）厚梗蕈潰瘍最常見的轉(zhuǎn)移方式：淋巴轉(zhuǎn)移。臨床表現(xiàn)：早期：最特異-進(jìn)食哽噎感。X線：局限性管壁僵硬 中晚期：進(jìn)行性吞咽困難。X線：充盈缺損、狹窄、梗阻。實(shí)驗(yàn)室：確診靠胃鏡活檢。篩查：食管拉網(wǎng)脫落細(xì)胞檢查。鑒別診斷：1、噴門遲緩癥-X線鳥嘴狀。乙狀結(jié)腸

3、扭轉(zhuǎn)也可見鳥嘴狀。2、食管靜脈曲張-串珠狀，蚯蚓樣。3、食管息憩室-吞咽時(shí)有咕嚕聲。4、胃底靜脈曲張-菊花樣。5、 食管平滑肌瘤：試管中最常見的良性腫瘤，X線半月狀。絕對(duì)禁忌粘膜活檢治療：首選手術(shù)治療。1、 70歲、身體不能耐受首選放療，白細(xì)胞v 3或血小板V 80必 須暫停放療。2、只要嚴(yán)重進(jìn)食困難先造痿。手術(shù)：除胸下端（弓上吻合術(shù)），其它都選頸部吻合術(shù)。急性胃炎：發(fā)病機(jī)制：感染 分類：1、急性糜爛性出血性胃炎2、急性幽門螺旋桿菌感染性胃炎3、應(yīng)激性胃炎急性糜爛性出血性胃炎：最常見，又叫急性胃粘膜病變。非甾體消炎藥，在胃里分解為：C0X1和C0X2。COX抑制前列腺素合成一破壞碳酸氫鈉 屏障

4、。資料僅供參考3.應(yīng)激性胃炎，.Cushing（醒），腦部疾病出現(xiàn)。02 .Curling ，燒傷出現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室：急診胃鏡，發(fā)病后24-48小時(shí)內(nèi)。治療：PPI。慢性胃炎：幽門螺桿菌在胃竇部（幽門），HP分泌：1、粘附素。2、尿素酶（堿性物質(zhì)，破 壞胃酸）。3、空泡毒素A。4、致病力是鞭毛。分類：1、慢性淺表性胃炎：2、慢性萎縮性胃炎：A型（胃體、底）胃體分泌一壁細(xì)胞（分泌鹽酸、內(nèi)因子） f胃酸、VB12 貧血。B型（胃竇部） 幽門螺桿菌。G細(xì)胞（胃泌素）J 愛（A型胃炎）看（內(nèi)因子、壁細(xì)胞抗體）自己的身（自身免 疫性）體（胃底、體）。別（B）多（胃竇部）問(wèn)為什么（幽門，胃泌素） 病理改變：1、炎

5、癥、萎縮、腸化生、不典型增生（癌前病變。只有中度以上增生不典型增生 才是癌前病變，一定要定期復(fù)查）。2、判斷胃炎有無(wú)活動(dòng)，看有無(wú)中性粒細(xì)胞臨床表現(xiàn)：實(shí)驗(yàn)室：胃鏡活檢。慢性淺表性胃炎：粘膜紅白相間以紅為主，花瓣樣 萎縮性胃炎：粘膜紅白相間以白為主，顆粒狀，粘膜血管透見。治療：根治幽門螺桿菌，三聯(lián)療法： PPI+2種抗生素，PKA（PPI+克拉霉素+阿莫西林）1 周, 國(guó)外2周。貧血：補(bǔ)充VB12，中度不典型增生，定期復(fù)查。重度不典型增生 膽汁反流性胃炎：增強(qiáng)胃動(dòng)力，首選多潘立酮 功能型消化不良：1、非器質(zhì)性病變。2、上腹疼痛，灼燒，餐后飽脹, 素可加重。-預(yù)防性手術(shù)（胃粘膜切除術(shù)）+碳酸鎂（達(dá)喜

6、）6個(gè)月以上。3、檢查一切正常，精神因治療：對(duì)癥治療。消化性潰瘍：消化性潰瘍好發(fā)于胃小彎，胃竇部，胃角處。O胃潰瘍發(fā)病原因：保護(hù)因素J（碳酸氫鹽、前列腺素）胃酸不高O十二指腸：胃酸，胃蛋白酶T胃酸高 臨床表現(xiàn)：十二指腸潰瘍（DU 饑餓痛 迷走N bao pao T（杜十娘餓了很迷人）胃潰瘍（GU）進(jìn)食疼上腹疼痛+ *年就是消化性潰瘍。胃癌，萎縮性胃炎：Bao （胃酸基礎(chǔ)分泌）pao （胃 酸最大分泌量）J并發(fā)癥：出血、穿孔、梗阻、癌變。出血最常見，上消化道出血最常見是消化性潰瘍。出血量1000f休克200-300 f嘔血十二指腸潰瘍出血常見于球部后壁600f六神無(wú)主50-100 f黑便穿孔：十

7、二指腸前壁好發(fā)前壁。1、腹痛、壓痛、反跳痛、板狀腹，腸鳴音減弱。 最特異的表現(xiàn)是肝濁音區(qū)J。立位腹平片確診，隔下有游離氣體。穿孔時(shí)間8小時(shí)內(nèi)f胃大切 8小時(shí)f修補(bǔ)梗阻：1、幽門梗阻f嘔吐隔夜宿食。2、不含膽汁，低鉀，低氯堿中毒。3、首選 鹽水負(fù)荷試驗(yàn)（空腹下往胃里注射 700ml，半小時(shí)后抽吸，350ml為陽(yáng)性）。4、治療首選胃大切。5、禁用抗膽堿藥（加重胃潴留）癌變：十二指腸絕不癌變，胃潰瘍可癌變v 1%。5、實(shí)驗(yàn)室：O確診：胃鏡活檢。02 :查HP: O.侵入性（首選快速尿素酶實(shí)驗(yàn)）0 B.非侵入性資料僅供參考（首選碳13.14呼吸實(shí)驗(yàn)，治療后復(fù)查的首選檢查方法）6、鑒別診斷：1、良性潰瘍

8、：粘膜皺襞集中，龕影在胃輪廓之外。 惡性潰瘍：粘膜皺襞中斷，龕影在胃輪廓之內(nèi)。2、容易合并出血的潰瘍：球后潰瘍、后壁潰瘍、幽門管潰瘍、胰源性潰瘍。3、抗酸劑無(wú)效的潰瘍：低胃酸潰瘍，幽門管潰瘍，球后潰瘍，癌性潰瘍，堿性反流性胃 炎。（見癌門后低）4、球后潰瘍：（十二指腸降段后壁潰瘍）5、幽門管潰瘍：發(fā)病快，穿孔快，無(wú)規(guī)律，藥物無(wú)效（2快2無(wú)） 6、促胃液素瘤（卓艾綜合癥）：胃酸T bao 15 pao 30。好發(fā)于十二指腸橫、降、,除胃潰瘍選B1,其它都選空?qǐng)鱿露巍?、治療：原則；先抗HP在治胃酸。原因：不但促進(jìn)潰瘍的 愈合，而且復(fù)發(fā)率低?？笻P1周，在抗酸3周。1、抑制胃酸的藥物：阿 托品、丙

9、谷胺、H2受體拮抗劑、PPI。2、保護(hù)胃黏膜的藥物（能夠抑制 幽門螺桿菌是秘劑）：硫糖鋁、枸櫞酸鉍鉀、前列腺素。3、抗酸藥：氫 氧化鋁（止痛效果最好）。8 、外科治療：胃大切：畢I:胃潰瘍首選，胃、十二指腸吻合術(shù)畢U:十二指腸潰瘍首選，胃、空腸吻合術(shù) B2, B2是消化性潰瘍?nèi)f能術(shù)式迷走切：只能用于十二指腸潰瘍（沒(méi)有選 B2） 胃大部術(shù)后并發(fā)癥：出血：（1 v24小時(shí)-術(shù)中止血不確切021周后-吻合口粘膜的壞死脫落。03、15天內(nèi)-縫線處感術(shù)后梗阻：急性輸入性梗阻：少量食物，無(wú)膽汁。慢性不完全性輸入梗阻：大量膽汁，無(wú)食物0急性吻合口梗阻：只有食物，無(wú)膽汁 急性輸出端梗阻：有食物，有膽汁。晚期：

10、2-4小時(shí),低血糖傾倒綜合征：早期：進(jìn)食后30分鐘內(nèi)，原因是一過(guò)性血容量不 堿性反流性胃炎：上腹灼燒，嘔吐膽汁，體重減輕（三聯(lián)征）殘胃癌：（良性病變）胃大部切除后5年以上迷走N分類：（SV）迷走N切斷 最大的并發(fā)癥：胃潴留。迷走N切斷術(shù)后并發(fā)癥：（SHV高選擇迷走N切斷（保留了鴨爪支）無(wú)胃潴留，復(fù)發(fā)率高（保留鴨爪至不發(fā)生胃潴留） 冃癌微小胃癌：直徑v 0.5cm。小分類：早期胃癌：病變?cè)谡衬ぴ谡衬は聦樱o(wú)論大小及轉(zhuǎn)移） 胃癌：0.6-1。病變超過(guò)粘膜下就是進(jìn)展期胃癌1、普通型：乳頭狀腺癌、管狀、低分化、粘液、印戒細(xì)胞癌2、特殊類型：腺鱗癌、鱗癌、類癌、未分化癌（4類）。好發(fā)原因：幽門螺桿菌感染

11、，60%有感染轉(zhuǎn)移途徑：淋巴結(jié)最常見，左鎖骨上淋巴結(jié)。（右側(cè)是肺癌），血轉(zhuǎn)移：肝臟。種植轉(zhuǎn)移：盆腔，叫：krubenbreg 瘤。臨床表現(xiàn)：上腹疼痛，體重減輕提示進(jìn)展期胃癌。實(shí)驗(yàn)室：胃鏡活檢。治療：手術(shù)，胃癌根治術(shù)。1、距離腫瘤邊緣5 cm。2、噴門、幽門距離3cm。肝硬化原因：病毒性肝炎，HAV ,HEV不引起肝癌。國(guó)外是酒精中毒（除西藏地區(qū)）。資料僅供參考機(jī)制：假小葉的形成，肝細(xì)胞變性壞死，但肝細(xì)胞無(wú)癌變。分類：小結(jié)節(jié)：最常見，直徑v 3mm大結(jié)節(jié)：3mm大小混合型：大小都有。臨床表現(xiàn)：代償期：乏力，食欲減退，腹脹不適。失代償期：肝功能減退：1、易出現(xiàn)夜盲（卻VA）。2、黃疸。3、出血、貧

12、血：肝 細(xì)胞合成因子減少、脾亢。4、雌激素滅活減少，乳房發(fā)育，毛發(fā)脫落，蜘蛛痣（上半身） 。門脈高壓：1、給肝臟供血的主要是門靜脈（包塊脾V，腸系膜上V），25%的肝A。 脾大、脾亢，（脾亢出現(xiàn)全血細(xì)胞減少）。2、門靜脈高壓形成腹水，腹水是門脈高壓的最突出表現(xiàn)。3、側(cè)支循環(huán)形成是門脈高壓是最特異，最具有診斷價(jià)值的臨床表現(xiàn)。在側(cè)支循環(huán)中最重要的是食 管胃底V曲張。食管胃底V曲張：為藍(lán)色血管，如果變?yōu)椤凹t色征”，強(qiáng)烈提示要出血，需預(yù)防性 手術(shù)治療。腹壁V脈曲張：臍上往上，下往下，都往上提下腔 V堵塞，都往下提示上腔 V堵塞。腹水原因：門V高壓-血漿滲透壓降低一有效血容量不足心房鈉鈦增高抗利尿激素增

13、高尿量減少。并發(fā)癥：最常見-上消化道出血。最嚴(yán)重 干性腦病，也是肝硬化最常見的死亡原因。肝硬化 病人出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、腹水短期增加，就考慮發(fā)生了自發(fā)性腹膜炎：A致病菌：大腸桿菌。B可見白細(xì)胞500X106/L,多形核細(xì)胞250。C確診靠腹水細(xì)菌培養(yǎng)。D治療：首選三代頭抱，早期， 足量，聯(lián)合應(yīng)用。只要一個(gè)嚴(yán)重肝硬化病人出現(xiàn)了低氧血癥，就出現(xiàn)了肝肺綜合征。出現(xiàn)少尿干腎綜合征。電解質(zhì)氐鉀低氯堿中毒。實(shí)驗(yàn)室：1、脾亢-全血減少。2黃疸卞膽原增高，膽紅素增高。3、肝臟纖維化旨標(biāo)：穿了 3 （血清 3型前膠原肽）層（膽層素）還透明（透明質(zhì)酸）。4、肝硬化腹水漏出液，腹膜炎腹水參出液， 肝硬化自發(fā)性腹膜炎腹水

14、鑒于滲漏之間。 5、確診干臟穿刺活檢，找假小葉。治療：1、高蛋白飲食，肝性腦病禁蛋白。2、抗纖維化，抗病毒：拉米夫定、干擾素。 3、治 療腹水首先利尿劑螺內(nèi)酯（拮抗醛固酮），無(wú)效加用呋塞米。有腹水，無(wú)水腫，每天減體重 500g, 有腹水，有水腫，每天減體重1000g。腹腔頸靜脈引流術(shù)最容易引起肝性腦病。最佳治療方法 干 移植。頸靜脈怒張用來(lái)區(qū)分心衰和腹水。門脈高壓門V是肝臟的功能血管，肝A是肝臟的營(yíng)養(yǎng)血管。格里生巧 （母雞感動(dòng)郭德綱MJ門V、GD 干A、GDG 干膽管）臨床表現(xiàn)：1、脾大、脾亢、全血減少。2、腹水。3、側(cè)支循環(huán)。治療：目的止出血。1、首選噴門、幽門周圍離斷術(shù)。離端-冠狀V、胃短V、胃后V、左 隔下V（該當(dāng)何罪）GDHZ）。2、分流術(shù)：門腔V分流術(shù)、脾腎V分流術(shù)。門腔V分流容易引起肝 性腦病（肝血流減少，毒素增多）。脾V、左腎V狹窄不能做脾腎V分流術(shù)。3、門脈高壓腹水1000ml （移動(dòng)性濁音+）或黃疸，此時(shí)肝功能嚴(yán)重?fù)p害，無(wú)法耐受手術(shù)，禁止手術(shù)。門脈高壓胃食管V破裂出血首選胃鏡止血，次選藥物 生長(zhǎng)抑素，第三一三腔二囊管。肝性腦病病因：