1、淺析醫(yī)療藥品選購的現(xiàn)狀與策略藥品選購的現(xiàn)實做法北京市醫(yī)療衛(wèi)生氣構(gòu)藥品選購的現(xiàn)行做法是北京市醫(yī)藥選購中心組織進(jìn)行藥品招標(biāo)工作，確定中標(biāo)品種后將中標(biāo)品種全部掛網(wǎng)，醫(yī)療衛(wèi)生氣構(gòu)開頭全面執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生氣構(gòu)藥品選購手冊中標(biāo)（成交）品種。具體流程是：首先醫(yī)院藥事工作組對未中標(biāo)品種按不同類型進(jìn)行整理后征求臨床意見，臨床科室核心組和藥事工作組對候選品種進(jìn)行篩選排序，結(jié)果供藥事委員會參考；然后召開藥事管理委員會，由相關(guān)科室對所選品種進(jìn)行介紹，實行記名投票，票數(shù)超過半數(shù)為通過；最終藥劑科依據(jù)藥事管理委員會結(jié)果進(jìn)行選購，全部資料保存?zhèn)洳椤Ｆ渲?，藥品遴選原則是：未中標(biāo)品種若非臨床必需或院內(nèi)已有替代藥品，由藥事委員會打算

2、是否補標(biāo)；補標(biāo)品種依據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生氣構(gòu)藥品選購手冊所列藥品品種、價格、規(guī)格、包裝、生產(chǎn)企業(yè)等項目進(jìn)行選擇，在不影響臨床使用的前提下，優(yōu)先選擇原有生產(chǎn)企業(yè)的品種；若無相同企業(yè)的產(chǎn)品，優(yōu)先選擇相同規(guī)格、相同包裝、相同劑型的品種；未在本院藥品名目的其他中標(biāo)藥品想進(jìn)入醫(yī)院，按醫(yī)院原有的新藥遴選方法進(jìn)入新藥遴選流程，具體流程見圖1。藥品選購存在的問題和緣由以口服阿奇霉素劑型為例：網(wǎng)上中標(biāo)的口服阿奇霉素共有10種劑型分別為糖漿劑、干混懸劑、分散片、腸溶片、腸溶膠囊、薄膜包衣片、一般片、顆粒劑、軟膠囊、膠囊；4個規(guī)格：0.125、0.1、0.25、0.5g；每個規(guī)格最少有3種包裝，最多可達(dá)6種包裝，如規(guī)格為0.

3、25g的口服阿奇霉素有每盒2袋、3粒、4粒、6粒、8粒、12粒共計6種包裝；并且存在同一種規(guī)格的藥品不同廠家價差大的狀況。中標(biāo)的阿奇霉素分散片的規(guī)格和價格見表1（數(shù)據(jù)來源于北京市醫(yī)療機構(gòu)藥品招標(biāo)選購網(wǎng)）。按常理招標(biāo)選購必需遵循的基本原則是“質(zhì)量優(yōu)先、價格合理”，藥品質(zhì)量是第一位的，企業(yè)的可信度也格外重要。因此招標(biāo)的結(jié)果對于醫(yī)療衛(wèi)生氣構(gòu)而言，0.25gM盒零售彳格為5.17元的阿奇霉素分散片能中標(biāo)就必定體現(xiàn)“質(zhì)量優(yōu)先、價格合理”的評標(biāo)原則，應(yīng)能滿足臨床基本醫(yī)療保險的用藥需求，應(yīng)憑價格優(yōu)勢進(jìn)入醫(yī)院臨床使用。但是因中標(biāo)品種的劑型多、包裝有用性差、廠家多，藥品中標(biāo)后還必需由各個醫(yī)院和臨床醫(yī)師進(jìn)行再次選

4、擇，致使企業(yè)不得不進(jìn)行“二次公關(guān)”和“二次促銷”。導(dǎo)致現(xiàn)實中療效好、價格廉價的藥雖中標(biāo)卻不代表就會被醫(yī)院和臨床醫(yī)師選擇。藥品集中招標(biāo)中，依據(jù)不同“身份”確定中標(biāo)（入圍）品種的做法使得國產(chǎn)藥品在招標(biāo)前就置于不同質(zhì)量層次的競爭。中標(biāo)后的藥品價格雖然都有不同程度的下降，但是國產(chǎn)藥品的下降幅度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了原研藥、進(jìn)口藥。集中招標(biāo)進(jìn)一步加大了國產(chǎn)藥與原研藥、進(jìn)口藥價格之間的差距。原研藥、進(jìn)口藥、國產(chǎn)藥中標(biāo)前后的價格見表2（數(shù)據(jù)來源于我院藥品使用數(shù)據(jù)庫）。3.3藥品選購“趨高不就低”醫(yī)療衛(wèi)生氣構(gòu)臨床用藥的比重傾向于高端藥品，以典型頭孢菌素類藥品在我院剖宮產(chǎn)術(shù)后預(yù)防感染為例，在2021年，同劑型、同規(guī)格的高價

5、注射用頭孢呋辛鈉的選購量至少為低價位藥品的7倍。醫(yī)療衛(wèi)生氣構(gòu)選購藥品“趨高不就低”的現(xiàn)象可見一斑。這種狀況的存在，并不是為了滿足醫(yī)療衛(wèi)生氣構(gòu)用藥習(xí)慣和臨床用藥實際需求，而是臨床不合理用藥的具體表現(xiàn)。高價藥包含著高額利潤和巨大的回扣，利益的驅(qū)動使個別管理者和醫(yī)務(wù)人員將重心偏移到使用哪種藥品能獲利就傾向誰的一端，由此導(dǎo)致產(chǎn)生大處方、過度醫(yī)療，使得集中招標(biāo)選購的預(yù)期難以實現(xiàn)。注射用頭孢呋辛鈉同劑型、同規(guī)格、不同價格的用藥數(shù)量和比例見表3。導(dǎo)致藥品選購問題的緣由分析及對策各地集中招標(biāo)選購只有招標(biāo)限價，沒有集中選購，再加上醫(yī)療衛(wèi)生氣構(gòu)藥品集中招標(biāo)選購工作規(guī)范第七十二條規(guī)定：對于招標(biāo)的藥品可以按劑型或規(guī)格

6、評審。按規(guī)格評審時，應(yīng)充分考慮臨床合理用藥需求；對全部規(guī)格必需使用同一品牌的藥品，按劑型進(jìn)行評審。這種以劑型或規(guī)格為單位進(jìn)行的招標(biāo)、投標(biāo)、評標(biāo)的原則2使得中標(biāo)藥品品種、規(guī)格、廠家繁多，中標(biāo)藥品猶如一個大的藥品名目數(shù)據(jù)庫，全部在交易平臺中呈現(xiàn)，至于是否能應(yīng)用于臨床，企業(yè)還得進(jìn)一步與醫(yī)院進(jìn)行“公關(guān)”和“協(xié)調(diào)”。造成的結(jié)果是醫(yī)療衛(wèi)生氣構(gòu)實際實行的方法照舊是在集中選購政策框架內(nèi)分散選購的老套路，集中選購流于形式。醫(yī)療衛(wèi)生氣構(gòu)選購藥品原則是滿足臨床用藥需求，但是臨床在選擇多劑型、多包裝、多規(guī)格、價差大的中標(biāo)藥品時，沒有專業(yè)的選購指南作為技術(shù)指導(dǎo)和支撐，沒有政府或權(quán)威部門出具的數(shù)據(jù)和檢驗結(jié)果來說明同種藥品

7、不同價格、不同廠家的質(zhì)量和療效的異同，選擇某個品種很大程度上依靠廠家自己的宣揚資料以及藥事管理委員會專家的閱歷和集體的爭辯。而藥事會成員把握著各種藥品購進(jìn)、使用的主導(dǎo)權(quán)，由此為商業(yè)賄賂和權(quán)利尋租留下了很大的操作空間。這種狀況下，由于利益關(guān)系，藥事會成員可能會對藥品的選擇產(chǎn)生偏差，低價高效的藥品反而不能應(yīng)用于臨床，致使藥品適當(dāng)性、經(jīng)濟(jì)性目標(biāo)難以實現(xiàn)。要使醫(yī)療衛(wèi)生氣構(gòu)藥品選購更加規(guī)范、防止購銷之中產(chǎn)生不正之風(fēng)，評標(biāo)時，就要通過充分的競爭，達(dá)到降低藥品價格的目的，同時限定藥品規(guī)格，避開多劑型、多規(guī)格、多包裝、多價格的狀況消滅。集中招標(biāo)工作中堅持遵循科學(xué)評估、集體決策、質(zhì)量優(yōu)先、價格合理的評標(biāo)原則，因

8、此評標(biāo)的關(guān)鍵是通過事前和事后資格審查，選擇能夠供應(yīng)高質(zhì)量藥品的牢靠供應(yīng)商，并且確保全部中標(biāo)藥品均符合國家藥典質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。對于處于同一質(zhì)量層次、同為藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范（GMP）產(chǎn)品的同一種藥品評標(biāo)時，只要藥品的質(zhì)量及服務(wù)的牢靠性有保證，就應(yīng)當(dāng)盡可能地遵循藥品價格的打算“5數(shù)原則”3，即當(dāng)市場上存在至少5個可相互替代的競爭藥品時，藥品的價格會降到最低。同樣地，當(dāng)每一個選購藥品至少有5個投標(biāo)者時，選購價格會達(dá)到最低，這時再增加投標(biāo)者數(shù)量也不會進(jìn)一步降低藥品價格。以此提高競爭程度以便獲得更低的招標(biāo)選購價格。當(dāng)選購中某種療效的藥品大多或都為單一來源或是專利藥品時，那么可以通過成本-效果分析來選擇藥品。這

9、樣經(jīng)過招標(biāo)環(huán)節(jié)的綜合考慮，被選中的供應(yīng)商供應(yīng)質(zhì)優(yōu)價廉的藥品掛網(wǎng)供醫(yī)療衛(wèi)生氣構(gòu)選擇，既便利了醫(yī)療衛(wèi)生氣構(gòu)選購藥品，又使得藥企投標(biāo)、中標(biāo)后即意味著其產(chǎn)品能在臨床使用，大大增加了企業(yè)對于招標(biāo)選購的認(rèn)可度和公正性，促進(jìn)了集中招標(biāo)選購平臺發(fā)揮更大的作用。藥品價格管理方法規(guī)定4:區(qū)分GMP與非GMP藥品、原研藥與仿制藥品、新藥和名優(yōu)藥品與一般藥品定價，優(yōu)質(zhì)優(yōu)價。對于劑型規(guī)格相同的同一種藥品，GMP藥品比非GMP藥品，注射劑差價率不超過40，其他劑型差價率不超過30；已過創(chuàng)造國專利愛護(hù)期的原研制藥品比GMP企業(yè)生產(chǎn)的仿制藥品，注射劑差價率不超過35%,其他劑型差價率不超過30。這種不同定價制度本身已經(jīng)使藥品

10、價格存在差異，在藥品集中招標(biāo)選購制度中又進(jìn)行質(zhì)量層次的劃分，使得部分品種為維護(hù)和抬高藥價找到了相應(yīng)的依據(jù)。藥品的質(zhì)量是生產(chǎn)出來的，而不是通過人為的分層規(guī)定出來的。只要是符合國家藥典標(biāo)準(zhǔn)、符合GMP要求的藥品，就可以保障臨床的基本用藥和使用。因此僅按“身份”的不同就賜予原研藥、進(jìn)口藥與國產(chǎn)藥以如此之大的價格差不盡合理，也缺乏依據(jù)，更是導(dǎo)致用藥結(jié)構(gòu)不合理進(jìn)而導(dǎo)致藥品降價而醫(yī)藥費用不降反升的主要根源之一。筆者建議應(yīng)取消以“身份”定價的藥品定價方法，取而代之的是對同通用名、同劑型的全部廠家藥品制訂統(tǒng)一價格。在此基礎(chǔ)上，無論是原研藥還是仿制藥生產(chǎn)企業(yè)，假如認(rèn)為本企業(yè)的藥品質(zhì)量更優(yōu)而應(yīng)當(dāng)享有更高的價格，則

11、需要供應(yīng)翔實可信的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價依據(jù)予以證明，方可以申請單獨定價，否則不能享有單獨享有較高定價的待遇和資格。構(gòu)是否強化對臨床合理用藥的管理緊密聯(lián)系。在衛(wèi)生服務(wù)中，信息不對稱使得醫(yī)師具有誘導(dǎo)患者的力量和便利條件，有可能出于對自己經(jīng)濟(jì)利益的考慮向患者供應(yīng)不必要、不合理甚至過度的醫(yī)療服務(wù)如大處方、高價藥等。假如沒有制度法規(guī)的約束，沒有對于臨床藥品使用的監(jiān)管，巨大的“回扣”誘惑僅靠道德自律很難發(fā)揮作用。醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)性極強，只有醫(yī)療衛(wèi)生氣構(gòu)才能實施對醫(yī)師的有效管理，因此筆者建議衛(wèi)生主管部門加強對醫(yī)療衛(wèi)生氣構(gòu)的管理，通過對醫(yī)療衛(wèi)生氣構(gòu)的科學(xué)、有效管理來推動醫(yī)療衛(wèi)生氣構(gòu)對醫(yī)師合理用藥的管理。衛(wèi)生主管部門應(yīng)

12、更多地代表患者和群眾的利益來監(jiān)督管理醫(yī)療衛(wèi)生氣構(gòu)。首先加強對人均門診、住院費用的年增長率的把握，假如超過規(guī)定的指標(biāo)就應(yīng)在年終績效考核評估中硬性扣分，將評估結(jié)果在所屬醫(yī)療衛(wèi)生氣構(gòu)中通報并予以懲處，這樣醫(yī)院才有動力對醫(yī)療費用進(jìn)行主動把握；其次，加強對醫(yī)療行為的技術(shù)性監(jiān)督，制訂專業(yè)性標(biāo)準(zhǔn)，強化懲處機制，大力規(guī)范醫(yī)療行為，降低醫(yī)療信息不對稱帶來的危害；再者，加強對醫(yī)院服務(wù)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的考核，促進(jìn)公立醫(yī)院公立性的實現(xiàn)；最終，強調(diào)信息的公開性。對全部醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)實際執(zhí)行的各種價格特殊是集中招標(biāo)選購中所使用的中標(biāo)藥品的價格、廠商、規(guī)格等信息公示于眾。對醫(yī)師每一張?zhí)幏街?，藥品服?wù)種類與價格信息，全部由計算機網(wǎng)絡(luò)實時供應(yīng)，既為決