1、1新生兒黃疸目的與要求掌握黃疸分類(lèi)：生理性黃疸與病理性黃疸的特點(diǎn)。掌握新生兒溶血的臨床表現(xiàn)與并發(fā)癥。熟悉新生兒溶血病（黃疸）的治療。了解新生兒膽紅素的代謝特點(diǎn)。了解病理性黃疸的病因、鑒別診斷與黃疸實(shí)驗(yàn)室檢查。定義 新生兒黃疸是由于血清中膽紅素升高致使皮膚、黏膜和 鞏膜發(fā)黃的表現(xiàn)。正常膽紅素代謝特點(diǎn)膽紅素的來(lái)源；膽紅素在血循環(huán)中的運(yùn)輸；肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的攝取、結(jié)合和排泄 ；膽紅素的腸肝循環(huán)。5 未結(jié)合膽紅素 葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶 結(jié)合膽紅素 UCB -葡萄糖醛酸苷酶 CB 間接膽紅素 直接膽紅素 1mg/dl 17.1ummol/L67新生兒血中膽紅素57mg/dl可出現(xiàn)肉眼可見(jiàn)的黃疸；50%60%的

2、足月兒 出現(xiàn)生理性黃疸 80%的早產(chǎn)兒部分高未結(jié)合膽紅素血癥可引起膽紅素腦病。 成人 血清總膽紅素含量 2mg/dl時(shí)，臨床上出現(xiàn)黃疸。8新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)1、膽紅素的來(lái)源： （1）衰老紅細(xì)胞的血紅蛋白 80% （2）旁路性膽紅素 20%2、肝臟膽紅素負(fù)荷大3、肝臟清除膽紅素能力差9膽紅素的來(lái)源（成人vs 新生兒）成人每日生成膽紅素3.8mg/kg 新生兒每日生成膽紅素8.8mg/kg原因胎兒血氧分壓紅細(xì)胞數(shù)量;出生后血氧分壓過(guò)多紅細(xì)胞破壞紅細(xì)胞壽命血紅蛋白分解速度旁路膽紅素生成膽綠素還原酶膽紅素 衰老紅細(xì)胞 血紅蛋白（80%） 骨髓中紅細(xì)胞前體肝臟和其他組織中的含 血紅素蛋白血紅素血紅素加

3、氧酶膽綠素網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞 肝、脾、骨髓10 （一）膽紅素生成過(guò)多1、胎兒在宮內(nèi)低氧環(huán)境中生活，紅細(xì)胞數(shù)相對(duì)較 多，出生后開(kāi)始用肺呼吸，血氧分壓升高，過(guò)多 紅細(xì)胞迅速破壞，使血中非結(jié)合膽紅素增加更多。2、新生兒紅細(xì)胞壽命較短。3、旁路性膽紅素增多11（二）膽紅素與白蛋白聯(lián)結(jié)運(yùn)送能力不足1、新生兒出生后的短暫階段，有輕重不 等的酸中毒，影響膽紅素與白蛋白聯(lián)結(jié) 的數(shù)量。2、早產(chǎn)兒血中白蛋白偏低，更使膽紅素的 聯(lián)結(jié)運(yùn)送延緩。 12 （三）肝細(xì)胞攝取非結(jié)合膽紅素的能力差 1、 新生兒肝細(xì)胞內(nèi)缺乏Y蛋白及Z蛋白，在生后第5日才逐漸合成。這兩種蛋白具有攝取非結(jié)合膽紅素，并轉(zhuǎn)運(yùn)至滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)進(jìn)行代謝的功能。 2、

4、新生兒肝臟的葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶不足或受抑制，不能將非結(jié)合膽紅素轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合膽紅素，以至非結(jié)合膽紅素潴留血中。此類(lèi)酶在生后1周左右才開(kāi)始增多，早產(chǎn)兒更晚。 13 （四）腸-肝循環(huán)1、新生兒腸道菌群尚未建立，不能將腸道內(nèi)的結(jié)合膽紅素還原成尿膽素原和尿膽素排出體外。 2、新生兒腸腔內(nèi)葡萄糖酸苷酶可將結(jié)合膽紅素分解，重新變成未結(jié)合膽紅素，并迅速通過(guò)腸道吸收進(jìn)入血循環(huán)加重肝臟的膽紅素負(fù)荷，胎糞排出延遲可使腸肝循環(huán)明顯增加。（五）其他： 饑餓、缺氧、脫水、酸中毒、頭顱血腫或顱內(nèi)出血時(shí)，更易出現(xiàn)黃疸或使原有黃疸加重。14新生兒黃疸分類(lèi)（一）生理性黃疸1、足月兒： 生后23天出現(xiàn)， 45天達(dá)高峰, 57天消退，最

5、遲不超過(guò)2周。2、早產(chǎn)兒： 生后35天出現(xiàn)，57天達(dá)高峰，79天消退，最長(zhǎng)可延遲到4周。15 3、每日血清總膽紅素(TSB)升高5mg/dl 4、TSB 足月兒12.9mg/dl 早產(chǎn)兒2周，早產(chǎn)兒4周4、TSB 足月兒 12.9mg/dl、早產(chǎn)兒15mg/dl5、黃疸退而復(fù)出6、 血清結(jié)合膽紅素2mg/dl 17病理性黃疸的類(lèi)型：1、高未結(jié)合膽紅素血癥（間接膽紅素增高）2、高結(jié)合膽紅素血癥（直接膽紅素增高）3、混合型（間膽、直膽均增高）18新生兒黃疸分類(lèi)特點(diǎn)生理性黃疸病理性黃疸黃疸足月兒 早產(chǎn)兒足月兒 早產(chǎn)兒出現(xiàn)時(shí)間23天 35天生后24小時(shí)內(nèi)（早）高峰時(shí)間45天 57天消退時(shí)間57天 79

6、天黃疸退而復(fù)現(xiàn)持續(xù)時(shí)間2周 4周2周 4周（長(zhǎng)）血清膽紅素mol/L221 257 221 257（高） mg/dl12.9 1512.9 15每日膽紅素升高85mol/L（5mg/dl）85mol/L（5mg/dl）血清結(jié)合膽紅素34mol/L（2mg/dl）一般情況良好相應(yīng)表現(xiàn)原因新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)病因復(fù)雜19病理性黃疸的病因 一）膽紅素生成過(guò)多 1、紅細(xì)胞增多癥 2、血管外溶血 3、同族免疫性溶血 4、紅細(xì)胞酶的缺陷 5、紅細(xì)胞形態(tài)異常 20二）肝臟膽紅素代謝障礙： 肝臟攝取、結(jié)合膽紅素功能不良 1、先天性非溶血性高未結(jié)合膽紅素血癥 2、母乳性黃疸 3、暫時(shí)性高膽紅素血癥 4、先天性甲

7、狀腺功能減低 5、窒息、缺氧21三）腸肝循環(huán)增加 1、腸閉鎖 2、先天性巨結(jié)腸 3、胎糞排出延遲22四）膽汁排泄障礙 -高結(jié)合膽紅素血癥1、肝膽道阻塞2、遺傳代謝病3、先天性持續(xù)性郁膽4、獲得性肝內(nèi)郁膽 23五）混合型1、宮內(nèi)感染 ：TORCH (弓形蟲(chóng)、風(fēng)疹、巨細(xì) 胞病毒、單純皰疹、梅毒）2、生后感染：敗血癥3、重癥Rh溶血病24母乳性黃疸1、發(fā)生在母乳喂養(yǎng)兒,一般812周才退盡 2、早發(fā)型：母乳喂養(yǎng)相關(guān)的黃疸（breastfeeding-associated jaundice）。是由于母乳攝入不足，腸肝循環(huán)增加3、遲發(fā)型:母乳性黃疸（breast milk jaundice）。發(fā)生在生后第

8、1周后期，2周左右達(dá)高峰，可能系因?yàn)槟溉橹?葡萄糖醛酸肝酶活性高，使腸壁再吸收膽紅素量增多 4、停喂母乳23天后，膽紅素下降50以上，可確診，再喂母乳，則黃疸又上升，但幅度低。 5、預(yù)后良好，無(wú)需特殊治療 25新生兒溶血?。℉DN） 是指母嬰血型不合而引起的胎兒或新生兒同族免疫性溶血。 以ABO血型不合最常見(jiàn)，其次為Rh血型不合。26（一）ABO血型不合溶血病母親為O型胎兒為A型或B型孕前已接受具有A及(或)B血型物質(zhì)的刺激機(jī)體產(chǎn)生IgG抗A、抗B抗體抗體通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒體內(nèi)母親懷孕第一胎即可引起溶血27 （二）Rh血型不合溶血病母為Rh陰性；胎兒為Rh陽(yáng)性；胎兒紅細(xì)胞經(jīng)胎盤(pán)入母體循環(huán)；母體被

9、胎兒紅細(xì)胞的抗D抗原致敏； 母體產(chǎn)生抗D抗體進(jìn)入胎兒循環(huán)；母體的抗D抗體使胎兒的紅細(xì)胞被致敏； 致敏的胎兒紅細(xì)胞被破壞 一般不發(fā)生第一胎，除外之前有輸血或外祖母為Rh陽(yáng)性。28臨床表現(xiàn)：癥狀輕重與溶血程度基本一致。 1、黃疸： Rh溶血大多于24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)并迅速加重，ABO溶血2-3天出現(xiàn)。 2、貧血： 重癥Rh溶血生后即有嚴(yán)重貧血或伴心力衰竭。 3、肝脾腫大 Rh溶血多見(jiàn)29新生兒黃疸并發(fā)癥-膽紅素腦病 膽紅素腦病為新生兒溶血病最嚴(yán)重的并發(fā)癥，多發(fā)生在出生1周內(nèi)，最早生后12天出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)。如不經(jīng)治療干預(yù)，可造成永久性損害。 目前分急性膽紅素腦病和慢性膽紅素腦病（核黃疸）。30臨床分期多

10、于生后47天出現(xiàn)癥狀 分期表 現(xiàn)持續(xù)時(shí)間警告期嗜睡、反應(yīng)低下、吮吸無(wú)力、擁抱反射減弱、肌張力減低1224小時(shí)痙攣期抽搐、角弓反張和發(fā)熱輕者雙眼凝視；重者肌張力增高、呼吸暫停、雙手緊握、雙臂伸直內(nèi)旋1248小時(shí) 恢復(fù)期吃奶及反應(yīng)好轉(zhuǎn)，抽搐次數(shù)減少，角弓反張逐漸消失，肌張力逐漸恢復(fù)2周后遺癥期手足徐動(dòng)、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、聽(tīng)覺(jué)障礙和牙釉質(zhì)發(fā)育不良等四聯(lián)癥313233 病理性黃疸的診斷和鑒別診斷 1.病史 產(chǎn)前有無(wú)感染和羊膜早破史；分娩過(guò)程；感染史 家族史中有無(wú)患同樣疾病和畸形史； 同胞姐妹中有無(wú)同樣病史；籍貫、父母血型， 產(chǎn)后有無(wú)接觸過(guò)樟腦丸、萘；用藥史 黃疸出現(xiàn)的時(shí)間、變化情況 尿和糞便的顏色、胎便何

11、時(shí)排盡 喂養(yǎng)方式、食欲、嘔吐342.體檢 1）黃染的色澤及分布情況 2）是否有貧血、皮膚有無(wú)出血點(diǎn) 3）肝脾是否腫大 4）有無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：如神萎或激惹，肌張力減低 或增高，吸吮反射的強(qiáng)弱，有無(wú)凝視等。 觀察黃疸的分布情況，估計(jì)黃疸的程度黃疸部位 血清膽紅素mol/L（mg/dl）面、頸部 100.95.1（5.90.3）軀干上半部152.229.1（8.91.7）軀干下半部及大腿201.830.8（11.81.8）臂及膝關(guān)節(jié)以下 256.529.1（151.7）手、足 256.5（15）黃染的色澤1、顏色鮮明有光澤呈桔黃或金黃色 未結(jié)合膽紅素為主的黃疸;2、夾有暗綠色 有結(jié)合膽紅素的升高。3

12、73.輔助檢查1）血常規(guī)、網(wǎng)織紅細(xì)胞、母子血型、肝功能2）致敏紅細(xì)胞和血型抗體測(cè)定： （1）改良Coombs試驗(yàn) （2）抗體釋放試驗(yàn)3) 選查項(xiàng)目： 紅細(xì)胞脆性試驗(yàn) G-6PD酶活性測(cè)定 4）超聲、CT 、核同位素掃描、肝活檢 新生兒黃疸的鑒別診斷時(shí) 間可能的情況24小時(shí)內(nèi)Rh或ABO溶血病、宮內(nèi)感染23天生理性黃疸 45天感染、胎糞排出延遲生理黃疸期已過(guò),黃疸持續(xù)加深 母乳性黃疸、感染性疾病、球形紅細(xì)胞增多癥診斷步驟正?；蚪档?總膽紅素紅細(xì)胞形態(tài)異常、紅細(xì)胞酶缺乏、血紅蛋白病、藥物性溶血、感染、DIC窒息、感染、頭顱血腫、IDM幽門(mén)狹窄、小腸閉鎖、Lucey-Driscoll綜合征、Grig

13、ler-Najiar綜合征、Gilbert綜合征甲低、母乳性黃疸感染、胎胎輸血母胎輸血、SGA LGA、臍帶延遲結(jié)扎 細(xì)菌或TORCH感染 、肝炎、半乳糖血癥 、 酪氨酸血癥、囊性纖維化 、膽總管囊腫、膽道閉鎖 、1-抗胰蛋白酶缺乏 足月兒12.9mg/dl，早產(chǎn)兒15mg/dl或每日上升5mg/dl改良Coombs試驗(yàn) 黃疸升高 RBC壓積 正常 升高 直接膽紅素 陰性 陽(yáng)性 RBC形態(tài)、網(wǎng)織RBC 正常 異常 足月兒12.9mg/dl，早產(chǎn)兒15mg/dl或每日升高5mg/dlRh 、ABO及其他血型不合 病理性黃疸生理性黃疸40治 療1、光療 phototherapy2 、換血 exch

14、ange transfusion3、 藥物 drug4、 其他 other41（一）光 療是簡(jiǎn)單有效的方法。原理：UCB 在光的作用下，轉(zhuǎn)變成水溶性異構(gòu)體，經(jīng)膽汁和尿液排出;波長(zhǎng)425475nm的藍(lán)光和波長(zhǎng)510530nm的綠光效果較好，日光燈或太陽(yáng)光也有一定療效;光療主要作用于皮膚淺層組織，皮膚黃疸消退并不表明血清 UCB 正常。 42 光療指征 1、一般TSB1215mg/dl 2、若早期出現(xiàn)并進(jìn)展快、早產(chǎn)兒、低體 重兒指征可 放寬。 3、Rh溶血病患兒生后黃疸一旦出現(xiàn)即可光療 4、換血前作準(zhǔn)備時(shí)應(yīng)爭(zhēng)取光療，換血后仍應(yīng)進(jìn)行， 以減少換血后膽紅素的回升。 43光療方法光源：藍(lán)光最好，也可選擇

15、白光或綠光 方法：?jiǎn)蚊婀獐煼?雙面光療法 毯式光纖黃疸治療法 藍(lán)光發(fā)光二極管光療法時(shí)間：連續(xù)、間歇44光療中45光療副作用：1、發(fā)熱； 2、腹瀉；3、皮疹； 4、核黃素缺乏與溶血；5、青銅癥； 6、低血鈣；7、貧血； 8、其它光療效果：24小時(shí)可降低膽紅素3 5mg/dl 46 二、藥物治療 1、白蛋白 增加其與未結(jié)合膽紅素的聯(lián)結(jié)，減少膽紅素腦病的發(fā)生；白蛋白1g/kg或血漿每次1020ml/kg。2、堿化血液利于未結(jié)合膽紅素與白蛋白聯(lián)結(jié)；5%碳酸氫鈉提高血pH值。473、肝酶誘導(dǎo)劑增加UDPGT的生成和肝臟攝取UCB能力;苯巴比妥每日5mg/kg，分23次口服，共45日或尼可剎米每日100mg/kg，分23次口服，共45日。4、靜脈用免疫球蛋白抑制吞噬細(xì)胞破壞致敏紅細(xì)胞;早期應(yīng)用臨床效果較好;用法為1g/kg，68小時(shí)內(nèi)靜脈滴入。48三、換 血作用：換出部分有了抗體和致敏紅細(xì)胞、大部分膽紅素、糾正貧血等。指征：1、產(chǎn)前明確診斷，出生時(shí)臍血TSB 4mg/dl，HGB 120g/L,伴水腫、肝脾大和心力衰竭。2、生后12小時(shí)內(nèi)膽紅素每小時(shí)上升0.7mg/dl3、TSB已達(dá)到20mg/dl.4、不論血清膽紅素