1、咳 嗽(p7-11)【概 述】一、定義：咳嗽是肺系疾病的主要證候之一。由于外感（六淫外邪侵襲肺系）、內(nèi)傷（臟腑功能失調(diào)傷及于肺），致肺氣不清，失于宣肅。以咳嗽咯痰為主要表現(xiàn)。 有聲無痰為咳，有痰無聲為嗽 。二、討論范圍：重點在于以咳嗽為主要表現(xiàn)的病證，其它疾病兼見咳嗽的，可與本篇聯(lián)系互參。 外感咳嗽-上呼吸道感染，急性支氣管炎 痰熱郁肺-肺炎，支擴并感染內(nèi)傷咳嗽 痰濕郁肺-慢支肺氣腫 肝火犯肺-胸膜炎，肺炎 肺陰虧耗-支氣管擴張三、源 流1、內(nèi)經(jīng)論述咳嗽的病因病理。 素問、宣明五氣論“五氣所病肺為咳” 素問.咳論篇既認為咳嗽是由于“皮毛先受邪氣所致”，又說“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也。 ”強調(diào)

2、外邪犯肺或臟腑功能失調(diào)，病及于肺，均能導(dǎo)致咳嗽。 2、分類：繁 簡：以臟腑命名；十咳之稱。 景岳全書明確分為外感內(nèi)傷兩類“咳嗽之要，止惟二證，何為二證?一曰外感，一曰內(nèi)傷而盡之矣?！?3、對咳嗽病理的認識不斷深化 雜病源流犀濁“肺不傷不咳，脾不傷不久咳，腎不傷火不熾，咳不甚”四、證候特征：咳嗽 咯痰 應(yīng)當(dāng)了解咳嗽的時間、節(jié)律、性質(zhì)、聲音以及加重的有關(guān)因素。同時還需注意痰的色、質(zhì)、量、味 ?！静∫虿C】病因：有外感、內(nèi)傷兩大類。外感咳嗽為六淫外邪，侵襲肺系；內(nèi)傷咳嗽為臟腑功能失調(diào)，內(nèi)邪干肺。病機：無論外感或內(nèi)傷咳嗽，均屬肺系受病，宣肅失常，肺氣上逆所致，發(fā)為咳嗽 。外感六淫口鼻皮毛 肺衛(wèi)邪壅氣道

3、 邪束衛(wèi)表 肺失宣肅 肺失布津 氣逆而咳 津聚為痰 寒熱身痛 外感表證 外感咳嗽 飲食勞倦傷脾 脾失健運 濕聚為痰 痰阻氣逆 情志刺激 肝郁化火 灼津為痰 內(nèi)傷咳嗽 （邪實） 肺腎兩虛 久病勞損 稟賦 不足陰虛火旺灼津為痰陽虛水泛為痰 肺不主氣，腎不納氣肅降無權(quán) 痰阻氣逆內(nèi)傷咳嗽 （正虛） 病位：在肺。涉及 肝、脾、腎。病理屬性：外感咳嗽屬于邪實，內(nèi)傷咳嗽多屬邪實與正虛并見 。外感咳嗽與內(nèi)傷咳嗽還可相互影響為病，久延則邪實轉(zhuǎn)為正虛。 【類證鑒別】1、與喘證、哮病鑒別：三者均肺氣上逆的病癥，喘證、哮病可兼有咳嗽。喘證呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼煽動，不能平臥。哮病喉中哮鳴有聲為特征。2、與肺脹鑒

4、別：肺脹雖以咳嗽癥狀為主，但咳、痰、喘、腫、悸。病情纏綿，經(jīng)久難愈。3、與肺癆鑒別：二者均有咳嗽癥狀，但肺癆為感染瘵蟲所致，具有傳染性，以干咳、咯血、潮熱、盜汗、消瘦為特點。4、與肺癌鑒別：肺癌以刺激性咳嗽，咯血，胸痛，惡液質(zhì)為特點。 【辨證論治】一、辨證要點：1、辨外感、內(nèi)傷 ：外感咳嗽為新病，起病急，病程短，以咳嗽伴肺衛(wèi)表證為證候特點，邪實 為主。治療以祛邪利肺為法，忌收斂。內(nèi)傷咳嗽 多屬久病，起病慢 ，病程長，以咳嗽伴臟腑內(nèi)傷證為證候特點，虛實夾雜 。治療以調(diào)理臟腑為主，兼以祛邪止咳，忌辛散 。2、辨寒熱虛實：寒證：多有“冷、淡、清、稀、青、白、遲”的特點熱證：多有“熱、渴、稠、秘、紅、

5、黃、數(shù)”的特點。 3、辨咳嗽的特點：干咳多屬肺燥陰虛；咳聲粗濁者多為風(fēng)熱 ；咳嗽聲重，或咽癢則咳者，多為外感風(fēng)寒 ；咳而聲低氣怯者屬虛；咳聲洪亮有力者屬實。 4、辨痰的性質(zhì)：咳而少痰的多屬燥熱、氣火、陰虛；痰多的常屬濕痰、痰熱、虛寒；痰白而稀薄的屬風(fēng)、屬寒；痰黃而稠者屬熱。痰白質(zhì)粘者屬陰虛、燥熱；痰白清稀透明呈泡沫樣的屬虛、屬寒；咯吐血痰，多為肺熱或陰虛；有熱腥味或腥臭氣的為痰熱；味甜者屬痰濕；味咸者屬腎虛。二、治療原則：外感咳嗽：疏風(fēng)宣肺祛邪內(nèi)傷咳嗽：調(diào)理臟腑（健脾，清肝，養(yǎng)肺、補 腎）；祛邪止咳（化痰降氣） 三、證治分類：外感咳嗽 1風(fēng)寒證 ：證候：咳嗽聲重，氣急，咽癢，咳痰稀薄色白，常伴

6、鼻塞，流清涕，頭痛，肢體痠楚，惡寒，發(fā)熱，無汗等表證。舌脈：舌苔薄白，脈浮緊 。證候分析：病機：風(fēng)寒襲肺，肺失宣通 。治法：疏風(fēng)散寒，宣肺止咳 。方藥：三抝湯、止嗽散加減 方歌：三抝湯用麻甘杏，宣肺散寒咳嗽寧。 止嗽散中用桔梗，紫苑荊芥百部陳， 白前甘草共為末，姜湯調(diào)服止嗽頻。方解：二方均能宣肺止咳化痰。前方用麻黃、杏仁、甘草重在宣肺散寒，適用于初起風(fēng)寒閉肺。后方用紫苑、百部潤肺止嗽；荊芥、桔梗、甘草、陳皮祛風(fēng)宣肺，化痰利咽；白前降氣祛痰，適用于外感咳嗽遷延不愈，表邪未凈，或愈而復(fù)發(fā) 。加減：若夾痰濕,咳而痰粘,胸悶，苔膩者,加半夏、厚樸、茯苓以燥濕化痰；若熱為寒遏，咳嗽音嗄，氣急似喘，痰粘稠

7、，口渴，心煩，或有身熱者，加石膏、桑皮、黃芩以解表清里。 外感咳嗽 2風(fēng)熱證證候：咳嗽頻劇，氣粗或咳聲嗄啞，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰粘稠或稠黃，咳時汗出，常伴鼻流黃涕，口渴，頭痛，肢楚，惡風(fēng)，身熱等表證 。舌脈：舌苔薄黃，脈浮數(shù)或浮滑 。證候分析：病機： 風(fēng)熱犯肺，肺失清肅 。治法： 疏風(fēng)清熱，肅肺化痰 。方藥： 桑菊飲加減 方歌：桑菊飲中桔杏翹，蘆根甘草薄荷饒， 清疏肺衛(wèi)輕宣劑。風(fēng)溫咳嗽服之消。方解：方中桑葉、菊花、薄荷、連翹辛涼解表而清風(fēng)熱；桔梗、杏仁、甘草、蘆根宣肺止咳，清熱生津。亦可加前胡、牛蒡以增強宣肺之力。加減：肺熱內(nèi)盛加黃芩、知母清肺泄熱；咽痛、聲嗄配射干、赤芍、掛金燈清熱利咽；熱

8、傷肺津，咽燥口干，舌質(zhì)紅，酌加南沙參、天花粉清熱生津。夏令夾暑加六一散、鮮荷葉清解暑熱。外感咳嗽 3風(fēng)燥證 證候： 干咳，連聲作嗆，喉癢，咽喉干痛，唇鼻干燥，無痰或痰少而粘連成絲，不易咯出，或痰中帶有血絲，口干，初起或伴鼻塞、頭痛、微寒、身熱等表證。舌脈：舌苔薄白或薄黃，質(zhì)紅而少津。脈浮數(shù)或小數(shù)。 證候分析：病機： 風(fēng)燥傷肺，肺失清潤 。治法：疏風(fēng)清肺，潤燥止咳 。方藥：桑杏湯加減 。方歌：桑杏湯中象貝宜，沙參梔子與梨皮， 干咳鼻燥右脈大，辛涼甘潤燥能醫(yī)。 方解：方用桑葉、豆豉疏風(fēng)解表，杏仁、象貝母化痰止咳，南沙參、梨皮、山梔生津潤燥清熱。共湊清宣涼潤，用于風(fēng)燥傷津，干咳少痰，外有表證者。加減

9、：津傷較甚者配麥冬、玉竹滋養(yǎng)肺陰；熱重者酌加石膏、知母清肺泄熱；痰中挾血配白茅根清熱止血。 內(nèi)傷咳嗽1痰濕蘊肺證證候：咳嗽反復(fù)發(fā)作，咳聲重濁，痰多，因痰而嗽，痰出咳平，痰粘膩或稠厚成塊，色白或帶灰色，每于早晨或食后則咳甚痰多，進甘甜油膩食物加重，胸悶，脘痞，嘔惡，食少，體倦，大便時溏 。舌脈：舌苔白膩，脈象濡滑證候分析：病機：痰濕壅肺，肺氣 上逆。治法：健脾燥濕，化痰止咳 。方藥：二陳湯、三子養(yǎng)親湯加減 。方歌：二陳湯用夏和陳，益以茯苓甘草臣。 三子養(yǎng)親痰火方，芥蘇萊菔共煎湯。方解：前方用半夏、茯苓燥濕化痰；陳皮、甘草理氣和中。適用咳嗽而痰多稠厚，胸悶，脘痞，苔膩之證。后方用蘇子、白芥子、萊菔

10、子降氣化痰止咳，適用于痰濁壅肺，咳逆痰涌，胸滿氣急，苔濁膩之證。 加減：若寒痰較重，痰粘白如沫，怕冷，加干姜、細辛溫肺化痰；久病脾虛，神倦，酌加黨參、白術(shù)、炙甘草益氣健脾 。內(nèi)傷咳嗽2痰熱壅肺證證候：咳嗽氣息粗促，喉中有痰聲，痰多質(zhì)粘厚或稠黃，咯吐不爽，或有熱腥昧，或吐血痰，胸肋脹滿，咳時引痛，面赤，或有身熱，口干欲飲。舌脈：舌苔薄黃膩，質(zhì)紅，脈滑數(shù)。 證候分析：病機：痰熱阻肺，肺失清肅 。治法：清熱化痰肅肺 。方藥：清金化痰湯加減 。方歌：清金化痰梔桔芩，麥冬桑皮栝樓苓， 橘紅甘草知貝母，痰熱咳嗽服之靈。方解：藥用桑白皮、黃芩、山梔、知母清泄肺熱；貝母、栝樓、桔梗清肺止咳；麥冬、橘紅、茯苓、

11、甘草養(yǎng)陰化痰。加減：如痰黃如膿或腥臭，酌加魚腥草、金蕎麥根、薏苡仁、冬瓜子清化痰熱；胸滿咳逆，痰涌，便秘，配葶藶子、風(fēng)化硝瀉肺逐痰；痰熱傷津，酌加南沙參、天冬、天花粉養(yǎng)陰生津 內(nèi)傷咳嗽3肝火犯肺證 證候：咳逆陣作，咳時面赤，咽干，常感痰滯咽喉，咯之難出，量少質(zhì)粘，或痰如絮條，胸脅脹痛，口干苦。癥狀可隨情緒波動增減。 舌脈：舌紅苔薄黃少津，脈象弦數(shù) 。證候分析：病機：肝郁化火，上逆侮肺，肺失肅降 。治法：清肺平肝，順氣降火 。方藥：加減瀉白散合黛蛤散 方歌：瀉白桑皮地骨皮，甘草梗米四般宜， 參苓知芩皆可入，肺熱喘嗽此方施方解：前方用桑白皮、地骨皮知母、黃芩、甘草清熱瀉火；桔梗、青皮、陳皮化痰順氣

12、。后方用青黛、蛤殼清肝化痰。二方相合，使火氣下降，肺氣得以清肅，咳逆自平。加減：還可酌加山梔、丹皮清肝瀉火；蘇子、竹茹、枇杷葉化痰降氣。胸悶氣逆，加枳殼、旋復(fù)花利肺降逆，胸痛配郁金、絲瓜絡(luò)理氣和絡(luò)；痰粘難咯，酌加海浮石、貝母清熱化痰；火郁傷津，咽燥口干，咳嗽日久不減，酌加沙參、麥冬、天花粉、柯子養(yǎng)陰生津斂肺。內(nèi)傷咳嗽4肺陰虧耗證候：干咳，咳聲短促，痰少粘白，或痰中挾血，或聲音逐漸嘶啞，口干咽燥，或午后潮熱顴紅，手足心熱，夜寐盜汗，起病緩慢，消瘦，神疲 。舌脈：舌質(zhì)紅，少苔，脈細數(shù) 。證候分析：病機：肺陰虧虛，虛熱內(nèi)灼，肺失潤降。治法：滋陰潤肺，止咳化痰 。方藥：沙參麥冬湯加減 方歌：沙參麥冬飲

13、豆桑，玉竹甘花共合方， 秋燥耗傷肺胃液，苔光干咳此堪嘗。方解：方用沙參、麥冬、花粉、玉竹、百合滋養(yǎng)肺陰；桑葉清散肺熱；扁豆、甘草甘緩和中。 加減：可加川貝母、甜杏仁潤肺化痰；桑白皮、地骨皮清肺瀉火。如咳而氣促，加五味子、柯子以斂肺氣；潮熱，酌加功勞葉、銀柴胡、青蒿、鱉甲、胡黃連以清虛熱；加減：盜汗加烏梅、癟桃干、浮小麥?zhǔn)諗恐節(jié)?；咯吐黃痰加海蛤粉、知母、黃芩清熱化痰；痰中帶血加丹皮、山梔、藕節(jié)清熱止血。內(nèi)傷咳嗽5肺氣虧虛證候：病久，咳聲低微，咳痰清稀色白，伴氣喘乏力，自汗畏寒。舌脈：舌質(zhì)淡，苔白，脈弱 。證候分析：病機：肺氣虧虛，肺失宣降。治法：補益肺氣，止咳化痰 。方藥：甘草干姜湯加補肺湯加減

14、 方歌：補肺湯中用黃芪，再加紫苑桑白皮， 人參熟地五味子，補益肺氣此方宜。四、其他療法：驗方：藥茶：p10針灸：穴位帖敷：溫陽散寒藥帖敷背腧穴。【轉(zhuǎn)歸預(yù)后】外感咳嗽病淺而易治，但燥與濕二者較為纏綿。濕邪困脾，久則脾虛而致積濕生痰，轉(zhuǎn)為內(nèi)傷之痰濕咳嗽；燥傷肺津，久則肺陰虧耗，成為內(nèi)傷陰虛肺燥之咳嗽。 內(nèi)傷咳嗽多呈慢性反復(fù)發(fā)作過程，其病較深，治療難取速效。反復(fù)病久，由肺傷及脾腎，可發(fā)展成為痰飲、咳喘、肺脹、虛勞。【預(yù) 防】首應(yīng)注意氣候變化，做好防寒保暖，避免受涼；飲食不宜甘肥、辛辣及過咸；戒煙酒；適當(dāng)參加體育鍛煉，以增強體質(zhì)，提高抗病能力。內(nèi)傷咳嗽在緩解期間，應(yīng)堅守“緩則治其本”的原則，補虛固本以圖根治。 【轉(zhuǎn)診原則】診斷不明確，需進一步行CT、纖維支氣管鏡檢查；有不明原因發(fā)熱，長期吸煙伴明顯消瘦者；常規(guī)治療無效或病情加重者；轉(zhuǎn)診病例分析（診斷、辨證分型、治法、方藥）王某，男，65歲，退休廚師，形體肥