1、急診PCI圍手術期抗栓治療廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院 向定成急診PCI圍術期的抗栓治療急診PCI圍術期的抗凝治療抗凝治療的時機及時間抗凝藥物的選擇抗凝同時預防出血急診PCI圍術期的抗血小板治療三聯(lián)抗血小板是急診PCI的基礎治療時機、負荷量及持續(xù)時間是否需要更大劑量？NSTE-ACS治療指南(ESC)NSTE-ACS患者ASA /氯吡格雷 /UFH /LMWH/硝酸甘油/阻滯劑高危低危初步計劃介入治療初步計劃保守治療計劃馬上（120min）行血管成形術計劃早期（72 h）行血管成形術早期行非介入的應激試驗PCI+阿昔單抗或epifibatidePCI+替羅非班 或epifibatidePCI臨時給予阿昔

2、單抗或epifibatide藥物治療危險分層之前開始抗凝治療不論將選擇介入還是保守策略，首先必須進行抗凝治療STEMI治療的再灌注策略-ACCSTEMI就診時間和醫(yī)院條件決定治療策略3小時以上90分鐘內不能PCI立刻溶栓？ 隨后PCI12小時內3小時內立刻溶栓，隨后PCI(除非能立刻PCI)送就近成熟的PCI中心3小時以上90分鐘內能實施PCI直接PCI2/3拮抗劑盡早雙聯(lián)抗血小板/抗凝/BB/ACEI急診PCI抗凝時機 越早越好2007 ACC/AHA UA/NSTEMI 指南保守治療：初始抗凝治療（Class I,LOE:A):依諾肝素或UFH （Class I,LOE:A)或磺達肝癸鈉（

3、Class I,LOE:B)依諾肝素或磺達肝癸鈉更好有創(chuàng)性治療：初始抗凝治療（Class I,LOE:A) ：依諾肝素或UFH（Class I,LOE:A)比伐盧定或磺達肝癸鈉（Class I,LOE:B)2007 ACC/AHA STEMI 指南溶栓后28d內給予輔助抗凝治療(Class I,LOE:C)UFH （Class I,LOE:C)依諾肝素（Class I,LOE:A)磺達肝癸鈉（Class I,LOE:B)接受PCI的患者：UFH或比伐盧定（Class I,LOE:C)依諾肝素（Class I,LOE:B)磺達肝癸鈉（Class I,LOE:C)ACC/AHA2007UA/NST

4、EMI和STEMI抗凝推薦ACC/AHA. Circulation 2007;116;e148-e304ACC/AHA. Circulation 2008;117;296-329ACCP8: NSTE-ACS早期介入策略肝素優(yōu)于LMWH及磺達肝癸鈉中-高?；颊?h內介入：比伐盧定優(yōu)于肝素急診PCI抗凝藥物選擇 比伐盧定肝素LMWH磺達肝癸鈉肝素的規(guī)范用法介入患者首劑：30005000U后續(xù)：每h追加1000U維持ACT 225s或300s術后：無并發(fā)癥者直接停用，連續(xù)使用不宜48hLMWH的規(guī)范使用使用簡單：不同品種均有標準用法介入術中應用術前末次給藥12h，常規(guī)劑量磺達肝癸鈉(安卓)的規(guī)范應

5、用介入術中抗凝：不宜單獨使用，必須聯(lián)合IIa因子抑制劑，磺達肝癸鈉劑量為：聯(lián)用2b/3a者：2.5mg未聯(lián)合2b/3a者：5mg比伐盧定的規(guī)范應用靜脈注射0.75mg/kg 作為負荷劑量，然后立即靜脈滴注1.75mg/kg/h維持，直至手術結束，若臨床需要，術后維持不超過4小時。急診PCI抗凝多久？ACC/AHA 臨床指南推薦策略：抗凝治療要注意預防出血出血史老年人腎功能女性交叉使用抗凝劑低體重腎功能不全患者使用LMWH需注意蓄積效應普通肝素清除途徑：大分子片斷有更多的負電荷，主要通過網狀內皮系統(tǒng)清除腎臟清除LMWH主要通過腎臟清除腎功能不全時，GFR導致LMWH不易被清除，在體內產生“蓄積效

6、應”“蓄積效應”引發(fā)LMWH的安全性問題Wendy Lim, et al. Thrombosis Research 2005出血增加腎臟受損LMWH蓄積腎功能與抗凝監(jiān)測個體化地平衡抗凝與出血eGFR: 90 正常 60-90適當減量 30-60減量+監(jiān)測 30 減量+嚴密監(jiān)測TIMI Major Bleeding Among Crossovers15%9%6%3%0%White HD et al. Am Heart J 2006;152:1042Events12%2.53.78.67.8OR = 3.89P = 0.002OR = 2.68P 0.001UFH LMWH(n = 70)LMWH

7、 UFH(n = 295)No CrossoverCrossover避免交叉：SYNERGY結果急診PCI圍術期的抗凝治療首選肝素抗凝和比伐盧定，次選LMWH術中監(jiān)測ACT：225300s非血栓高危者術后停用預防出血同等重要急診PCI圍術期的抗栓治療急診PCI圍術期的抗凝治療抗凝治療的時機及持續(xù)時間抗凝藥物的選擇抗凝同時預防出血急診PCI圍術期的抗血小板治療三聯(lián)抗血小板是急診PCI的基礎治療時機、負荷量及持續(xù)時間是否需要更大劑量？三聯(lián)抗血小板治療是急診PCI的基礎NSTE-ACS患者ASA /氯吡格雷 /UFH /LMWH/硝酸甘油/阻滯劑高危低危初步計劃介入治療初步計劃保守治療計劃馬上（12

8、0min）行血管成形術計劃早期（72 h）行血管成形術早期行非介入的應激試驗PCI+阿昔單抗或epifibatidePCI+替羅非班 或epifibatidePCI臨時給予阿昔單抗或epifibatide藥物治療接受介入治療的NSTE-ACS患者均需三聯(lián)抗血小板治療STEMI治療的再灌注策略-ACC2007STEMI就診時間和醫(yī)院條件決定治療策略3小時以上90分鐘內不能PCI立刻溶栓？ 隨后PCI12小時內3小時內立刻溶栓，隨后PCI(除非能立刻PCI)送就近成熟的PCI中心3小時以上90分鐘內能實施PCI直接PCI2/3拮抗劑盡早雙聯(lián)抗血小板/抗凝/BB/ACEI接受介入治療的STEMI患者均需三聯(lián)抗血小板治療2/3拮抗劑PCI前3-24小時波立維 300mg負荷劑量給予越早，受益越大UTVR: 緊急目標血管血運重建Steinhubl S, et al. JAMA, 2002 288 2411 2420, JACC 2006; 47:939-94338.6 % RRR p = 0.051098765432105.8%8.3%7.9%隨機化后天數(shù)07142128死亡/心梗/UTVR(%)無波立維負