1、肺栓塞的診斷和評(píng)估肺栓塞 肺栓塞是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈為發(fā)病原因的一種疾病的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞和空氣栓塞等。其中肺血栓栓塞為肺栓塞最常見類型，指靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的疾病，以肺循環(huán)或肺功能障礙為主要表現(xiàn)和病理生理特征。其病死率高、誤診率高，因此如何使用簡便、高效的方法對肺栓塞做出診斷和評(píng)估，并隨后給予相應(yīng)的診治顯得尤為重要。肺栓塞的診斷和評(píng)估診 斷評(píng) 估 病情評(píng)估 預(yù)后評(píng)估低危組中危組高危組復(fù)發(fā)死亡率 易患因素 臨床癥狀 體征診斷和評(píng)估應(yīng)同時(shí)進(jìn)行，二者不可分割 相關(guān)的輔助檢查易患因素強(qiáng)易患因素預(yù)測率10% 中等易患因素預(yù)測率2-9% 弱預(yù)測因素預(yù)測率

2、2% 臥床3天，長時(shí)間乘車或乘機(jī)，少動(dòng)老齡，肥胖，前置胎盤下肢靜脈曲張?bào)y或腿部骨折，髖、膝關(guān)節(jié)置換普外科大手術(shù) 重度創(chuàng)傷、脊髓損傷膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，化療，慢性心肺功能不全，雌激素替代治療，惡性腫瘤口服避孕藥，肢體癱瘓，病理產(chǎn)科既往下肢深靜脈血栓/肺栓塞，易栓癥臨床癥狀呼吸困難胸膜樣胸痛胸骨后胸痛咳嗽暈厥咯血0% 20% 40% 60% 80% 100% 80%52%12%20%19%11%肺栓塞時(shí)常見的癥狀及發(fā)生概率臨床上具有胸痛、咯血、呼吸困難“三聯(lián)癥”者不足1/3!體征呼吸過速20bpm心動(dòng)過速100bpmDVT體征發(fā)熱38.5紫紺肺部啰音0% 20% 40% 60% 80% 100% 70%

3、26%15%7%11%51%肺栓塞時(shí)常見體征及發(fā)生概率輔助檢查肺栓塞金標(biāo)準(zhǔn)肺動(dòng)脈造影：有創(chuàng)檢查，可測量血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)，但很少作為診斷使用。生化檢查血常規(guī)、凝血常規(guī)、血?dú)夥治?，肌鈣蛋白，pro-BNP或BNP，肝、腎功能D二聚體無創(chuàng)肺動(dòng)脈成像核素通氣-灌注肺動(dòng)脈CTA：最常用的檢查手段常規(guī)檢查 心電圖、心臟彩超、胸片、雙下肢靜脈超聲生化檢查PE時(shí)必須急檢的三個(gè)項(xiàng)目強(qiáng)調(diào)用ELISA法檢查；特異性高，但不敏感；如陰性，可排除低危可能的肺栓塞，但正常不能排除高危的PE。評(píng)價(jià)肺栓塞時(shí)是否存在心肌壞死，如其升高，則表示病情重，須積極處理用于評(píng)價(jià)肺栓塞時(shí)有無右心功能不全，可確立該患者是否為肺栓塞高危組 D二

4、聚體 肌鈣蛋白pro-BNP或BNP常規(guī)檢查 右室增大，肺動(dòng)脈增寬 有時(shí)可直接在肺動(dòng)脈內(nèi)見到血栓 胸片正常而呼吸困難者，警惕PE 部分患者可出現(xiàn)肺動(dòng)脈段抬高 PE中約30%存在DVT 如存在DVT，要積極處理，避免栓子脫落，加重PE或引起PE復(fù)發(fā) 心臟彩超 胸片 常為右室負(fù)荷增高的表現(xiàn)，V1-V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置最常見，SIQT 一過性RBBB，心動(dòng)過速等心電圖 雙下肢靜脈超聲肺動(dòng)脈CTA1、肺動(dòng)脈CTA可作為肺段以上肺栓塞的診斷依據(jù)。3、臨床上懷疑高危PE者，應(yīng)當(dāng)作為首選檢查。2、特異性為96%，敏感性為83%可疑急性PE休克或低血壓？是否高危*非高危*低血壓：收縮壓1分a影像檢查顯示右心室功能

5、障礙b心臟實(shí)驗(yàn)室生物學(xué)檢查c高危+(+)d+(+)d中危中高危-+均陽性中低危-+1個(gè)陽性或均陰性e低危-選擇性評(píng)估；如評(píng)估，均陰性ea PESI -級(jí)提示30天死亡風(fēng)險(xiǎn)中等至極高；sPESI1分提示30天死亡風(fēng)險(xiǎn)高b右心室功能障礙的超聲心動(dòng)圖標(biāo)準(zhǔn)包括：右心室擴(kuò)張和/或右心室-左心室舒張末期直徑比值0.9；右心室壁運(yùn)動(dòng)減弱；三尖瓣反流速度增加；或合并以上幾種。CT造影定義的右心室功能障礙為右心室-左心室舒張末期直徑比值0.9 c心肌損傷標(biāo)志物(肌鈣蛋白或T濃度增加)，或因(右)心室功能障礙導(dǎo)致的心衰(血漿利鈉肽濃度增加d患者存在低血壓或休克時(shí)，無需考慮計(jì)算PESI(或sPESI)或?qū)嶒?yàn)室檢查e

6、PESI -級(jí)或sPESI 0分的患者，如存在心臟生物學(xué)指標(biāo)升高或影像學(xué)檢查顯示右心室功能障礙，應(yīng)歸為中-低風(fēng)險(xiǎn)。這適用于雖未計(jì)算臨床嚴(yán)重指數(shù)但已經(jīng)有影像學(xué)或生物學(xué)結(jié)果的情況危險(xiǎn)分層參數(shù)PESI (分)sPESI (分)年齡分/歲1(若年齡80歲)男性10-癌癥301慢性心衰101慢性肺病10脈搏110次/min201收縮壓30次/min20-體溫3620-精神狀態(tài)改變60-動(dòng)脈血氧飽和度125分極高死亡風(fēng)險(xiǎn)(10%-24.5%)0分：30天死亡風(fēng)險(xiǎn)低1.0%(95%CI 0%-2.1%)1分：30天死亡風(fēng)險(xiǎn)高10.9%(95%Ci 8.5%-13.2%)肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)(PESI)和簡化的PESI(sPESI)診治策略 危險(xiǎn)分層和死亡率高危組中危組低危組 出現(xiàn)休克或持續(xù)性低血壓 右心功能不全和