1、呼吸機撤離-從經(jīng)驗到計劃席修明2005,3,10“Liberating patients from mechanical ventilation” 近年來的熱門話題復(fù)習“Landmark trials in weaning”Key trials and evidence-based of weaning from MVBuilding Blocks Author Year Main findings/commentsI Yang& Tobin 1991 f/Vt SBT and PSV weaningII Brochard 1994 found to be better than IMV Es

2、teban 1995 weaning III Ely 1996 Protocols with team Kollef 1997 approach and SBTs were Marelich 2000 superior to physician-directed Refining YearsIV Vallverdu 1998 SBTs equally effective at 30m Esteban 1999 versus 120m with PSV of up to 7cm, Perren 2002 1/3 of failures occur after 30m Refining Years

3、 Author Year Main findings/commentsV Ely 1999 SBTs may be safely performed khamiees 2001 in patients who are Epstein 2003 hemodynamically stable and have modest oxygen requirementsVI Kollef 1998 Nurse driven sedation protocols, Brook 1999 bolus dosing of sedatives, and daily Kress 2000 cessation of

4、sedatives can each shorten a patients length of stay on the ventilatorClinical GuidelineVIII MacIntyre 2001 Evidenced-based guidelines for Jacobi 2002 ventilator weaning and sedation in the ICU Weaning 的名詞定義歷史傳統(tǒng)的定義:有準備的、緩慢的撤離通氣支持的過程-脫機現(xiàn)代危重病醫(yī)學的定義: 一旦確定病人有自主呼吸能力,應(yīng)盡早的、安全的、迅速的撤離機械通氣脫機指標的作用?過去的30年66項脫機指標

5、在臨床使用,也有不少的RCT研究由于醫(yī)生的問題不能有效撤離機械通氣,使通氣時間增加2/3 Esteban(1994) Chest 106:1188-1193 Esteban(2002) JAMA 287:345-355我們現(xiàn)有的指標確定脫機成功陽性率50%,陰性率67% Stroetz (1995) Am J Respir Crit Care Med 152:1034-1040Predictive values for individual weaning parametersPredictor Likelihood ratio Sensitivity% Specificity%MV(10-1

6、2liters) 1.2 50 40RR 1.6 97 31Vt(325ml) 1.5 76 36f/Vt100 breaths/min/L 2.8 84 42NIF(-25 to 30cmH2O 1.5 60 47Daily screen 2.7 88 67AHCPR pooled results for weaning parameters脫機指標的作用?f/Vt是最好的指標? 2001年Epstein在3個ICU 304名MV病人,前瞻性研究f/Vt作為篩查指標的作用第1組151名,通過每日篩查后(/PaO2/FiO2150, PEEP5cmH2O,血流動力學穩(wěn)定,神志好和吸引2h)進行

7、SBT, 不管f/Vt的結(jié)果第2組153名,通過每日篩查和f/Vt150-200 mmHg PEEP5-8cmH2O, FiO27.25Hemodynamic stability as defined by the absence of clinically important hypotension and requiring no vasopressors or only low-dose vasopressors( dopamine or dobutamine 5ug/kg/min)Patient is able to initiate an inspiratory effort脫機計劃

8、的研究工作早期研究脫機指標,基于經(jīng)驗和判斷1994年第1個RCT的研究發(fā)表, PSV脫機優(yōu)于其他方式 Brochard(1994) Am J Respir Crit Care Med 150:896-9031995年又1個設(shè)計很好的RCT發(fā)表, 證明SBT可使機械通氣的病人早拔管 Esteban (1995) N Engl J Med 332:345-350 脫機計劃的研究工作 早期的研究工作證明了3點脫機策略影響到機械通氣時間機械通氣時早期應(yīng)用一些特殊的指標可能影響預(yù)后效果最差的脫機方式-IMV, 曾經(jīng)廣泛使用的方式脫機計劃的研究工作1996年第1個前瞻性對照研究內(nèi)科ICU, 300名機械通

9、氣病人, 隨機分為干預(yù)組和對照組干預(yù)組由注冊呼吸治療師進行篩查實驗, 通過后進行SBT對照組傳統(tǒng)的經(jīng)驗性脫 脫機計劃的研究工作 結(jié)果脫機時間, 干預(yù)組比對照組早2天并發(fā)癥減少50%每個病人ICU費用減少5000$ Ely EW 1996 N Engl J Med 335:1864-1869脫機計劃的研究工作非醫(yī)生臨床工作人員執(zhí)行撤機方案 2個大樣本隨機對照研究(包括657個病人)Ely觀察非醫(yī)生臨床工作人員執(zhí)行撤寄方案,包括對符合撤機條件的病人進行每日篩查和SBT, 實驗組151名,病情重于對照組149名, 實驗組平均早脫機1.5天, 呼吸機相關(guān)并發(fā)癥減少50%,ICU費用人均減少5000$

10、Kollef 用3種不同的非醫(yī)生臨床工作人員執(zhí)行計劃, 比醫(yī)生組MV通氣時間減少30小時 Ely EW, Am J Respir Crit Care Med 1999;159(2):493-446 Kollef MH, Crit Care Med 1997;25(4):567-574脫機計劃的研究工作1997 Kollef 進行了大樣本多中心的前瞻研究, 357名( 4個ICU, 內(nèi)科2, 外科2)使用3個不同版本的脫機計劃(意見不統(tǒng)一)作為干預(yù)組( 計劃指導組 )對照組有不同的通氣方式脫機SBT, PSV, SIMV( 醫(yī)生指導組 )結(jié)果機械通氣的平均中位數(shù)時間,干預(yù)組35小時, 對照組44

11、小時. Kollef 1997 Crit Care Med 25:567-574脫機計劃的研究工作2000年 Marelich前瞻性對照研究335名外科病人( 50% 創(chuàng)傷病人 )結(jié)果計劃脫機和每日多次的SBT評價, 可縮短機械通氣的中位數(shù)時間. 124小時到68小時 ( P 0.001) Marelich 2000 Chest 118:459-467自主呼吸實驗( SBT )在一定的時間內(nèi), 病人自主呼吸, 沒有或僅有很小的通氣支持, 同時密切觀察病情SBT是判斷能否脫機的最佳方法作為Liberation from ventilator的方法 臨床醫(yī)生和研究者都已接受每日進行SBT( 上午

12、)應(yīng)當成為常規(guī)How to conduct a SBT?How to conduct a SBT?自主呼吸實驗( SBT )Esteban and Spanish Lung Failure Collaborative Group對SBT 進行了RCT的研究, 共收集526名病人隨機分成30分鐘組和120分鐘組結(jié)果無差異SBT可以T管, 也可以低水平的PS, 或使用無其他支持的流量觸發(fā)的按需閥系統(tǒng)自主呼吸實驗( SBT )迅速撤機方案循證研究已經(jīng)10年, 計劃脫機的使用情況如何?最近對412個內(nèi)外科ICU的1638名機械通氣的病人進行了調(diào)查, 僅有20%的病人使用SBT撤機,.美國使用SBT撤機

13、者僅占全部病例的10% Esteban 2000 Am J Respir Crit Care Med 161:1450-1458自主呼吸實驗( SBT )這種循證醫(yī)學與臨床實踐的嚴重脫節(jié)強烈的提示-應(yīng)當廣泛使用protocol-guided 脫機規(guī)則 -E.W. Ely支持撤機計劃的證據(jù)Smyrnios 最近的1篇文章非常有趣, 設(shè)計了醫(yī)院范圍內(nèi)的撤機計劃, 多學科的訓練與協(xié)作.統(tǒng)計干預(yù)前1年和干預(yù)后2年的數(shù)具.參加的人員有醫(yī)生,呼吸治療師, 護士和會診醫(yī)生每日1次SBT, CPAP=5cmH2O 支持撤機計劃的證據(jù)結(jié)果干預(yù)后APACHE評分比干預(yù)前高所有觀察的指標干預(yù)后均顯著降低 ( p=0

14、.0005): 平均機械通氣時間( 17.5 vs 23.9 ) 平均ICU住院日 ( 20.3 vs 30.5 ) 平均醫(yī)院住院日 ( 24.7 vs 37.5 ) 氣管切開率 ( 41% vs 61% ) 總費用節(jié)約3440,787$ 每個病人費用從92933降低至63678$ Symrnios 2002 Crit Care Med 30:1224-1230支持撤機計劃的證據(jù)Iregui采用計算機程序進行計劃性脫機的研究前瞻性的前后對照研究, 實驗組176人,對照組176人, 內(nèi)科ICU病人經(jīng)過訓練的RT, 按照撤機計劃全部病人都做SBT但最早滿足撤機條件的往往先做SBT, 使用計算機RT

15、做SBT行動更快支持撤機計劃的證據(jù)結(jié)果依靠智能化的計算機是一種安全和有效的方法減少ICU住院日減少機械通氣相關(guān)性肺炎的發(fā)生 Iregui 2002 Crit Care Med 30:2038-2043支持撤機計劃的證據(jù)Croft 最近對撤機計劃進行了復(fù)習, 發(fā)表了簡短的論著 一個設(shè)計的最完美的撤機計劃也需要RT來執(zhí)行, 所以計劃的有效性與RT一樣 Croft B 2002 Journal for Respiratory Care Practitioners Aug/Sept,pp:26-30 支持撤機計劃的證據(jù)計劃性脫機的影響因素內(nèi)部教育和培訓的程度，醫(yī)院的管理水平，儀器設(shè)備的狀況，醫(yī)生的參與

16、和財務(wù)情況文獻報道，ICU人員的數(shù)量與機械通氣的撤離有直接關(guān)系。當醫(yī)務(wù)人員減少到一定水平時，病人的預(yù)后陷入危機。研究表明；護士與病人的比例下降，機械通氣時間延長 Thorens （1995）Crit Care Med 23：1807-1815支持撤機計劃的證據(jù)Krishnan前瞻對照性研究，封閉的內(nèi)科ICU，2名主治醫(yī)生，10名住院醫(yī)生，護士與病人比1: 2, 1-2名RT, 受過良好的培訓,熟練掌握各種臨床指南收集病人299名, 隨機分成醫(yī)生指導組和計劃指導組支持撤機計劃的證據(jù)結(jié)果脫機成功率無差異(74.7% 比 75.2%)機械通氣時間無差異( 60.4比68小時)ICU和醫(yī)院死亡率無差異(25.3比28.3%)再插管率無差異(10.3比9%)ICU時間無差異(115比146小時)結(jié)論封閉ICU不需要脫機計劃ICU醫(yī)務(wù)人員的學識和水平很重要 Krishnan 2004 Am J Respir Crit Care Med 169:673-67