1、 精神分裂癥 (schizophrenia) 案例 男，42歲，半年前漸漸發(fā)現(xiàn)鄰居?！霸捓镉性挕?，內(nèi)容多涉及患者的隱私，懷疑自己的房間被人錄音、攝像。 三個月前，患者聽到腦子里有一個自稱“國家安全部少?！钡娜送约褐v話，聲稱他已成為“全國一號嫌犯”，正在對他實施全面監(jiān)控。以后又出現(xiàn)一個自稱是“老書記”的女聲為患者辯解，說患者是一個好同志。 案例 “少校”與“書記”在許多方面都發(fā)表針鋒相對的意見，令患者不勝其煩。 半月前，患者多次走訪各個政府部門，要求“澄清事實”、“洗脫罪名”，并計劃給世界各大報章寫信，申訴自己“受人迫害”的經(jīng)過。精神分裂癥：講授內(nèi)容描述性定義流行病學(xué)病因與發(fā)病機制臨床癥狀與臨

2、床類型診斷與鑒別診斷治療與康復(fù) 精神分裂癥(schizophrenia)概念的形成 Kraepelin Bleuler精神分裂癥：描述性定義 病因未明的一組精神疾病多起病于青壯年，常緩慢起病有感知、思維、情感、行為等多方面障礙以精神活動與環(huán)境不協(xié)調(diào)為特征通常意識清晰，智能尚好自然病程遷延 流行病學(xué) 世界各國終生患病率：1%1993年全國流調(diào)終生患病率：6.55(1%)男女相當(dāng)，城市高于農(nóng)村患病率與家庭經(jīng)濟水平呈負相關(guān)發(fā)病高峰：男性1025歲，女性25-35歲自殺率：50%曾自殺未遂，10%死于自殺 病因與發(fā)病機制1、遺傳（MZDZ，寄養(yǎng)子）2、神經(jīng)發(fā)育異常3、神經(jīng)生化異常4、社會心理因素病因與

3、發(fā)病機制神經(jīng)生化多巴胺（DA）假說 5-羥色胺（5-HT）假說谷氨酸假說GABA假說其他假說多巴胺（DA）假說支持的證據(jù)：Amphetamine的致病作用左旋DA導(dǎo)致精神癥狀未經(jīng)抗精神病藥物治療的患者紋狀體D2受體數(shù)量增加 患者血清高香草酸（HVA，DA的主要代謝產(chǎn)物）增高，尸體腦組織中DA或HVA高 DA拮抗劑治療精神分裂癥的確切療效傳統(tǒng)抗精神病藥物的效價與D2受體的親和力有關(guān) 5-羥色胺（5-HT）假說 5-HT激動劑麥角胺二乙酰胺導(dǎo)致幻覺5-HT受體和情感、行為控制、DA釋放有關(guān)5-HT2A受體拮抗劑可減少amphetamine引起的精神病一些非典型抗精神病藥可阻滯5-HT2A 受體，產(chǎn)

4、生抗陽性和陰性癥狀的效應(yīng)。臨床表現(xiàn)一、前驅(qū)期癥狀二、顯癥期癥狀陽性癥狀陰性癥狀焦慮、抑郁癥狀激越癥狀定向、記憶、智能自知力一、前驅(qū)期癥狀在明顯的精神癥狀出現(xiàn)前，出現(xiàn)的一些非特異性的癥狀情緒改變認知改變對自我和外界的感知改變行為改變軀體改變二、顯癥期癥狀(一)、陽性癥狀1、幻覺 幻聽（最常見）、幻視、幻嗅、幻味、幻觸2、妄想：出現(xiàn)頻率最高的癥狀之一3、瓦解癥狀群：思維形式障礙、怪異行為、緊張癥行為、不適當(dāng)?shù)那楦?1、意志減退2、快感缺乏3、情感遲鈍4、社交退縮5、言語貧乏(二)、陰性癥狀（三）焦慮、抑郁癥狀（四）激越癥狀1、攻擊暴力2、自殺（五）定向、記憶和智能（六）自知力臨床分型偏執(zhí)型此型最常

5、見以妄想為主要表現(xiàn)，常伴有幻覺。思維過程和情緒常相對完好，在妄想未被暴露時，病人常被認為正常案例：我是大明星臨床分型緊張型此型較以往少見以運動障礙為主要特征，表現(xiàn)為緊張性興奮和緊張性抑制（木僵）臨床分型青春型多在青春期起病以思維聯(lián)想障礙、情感不協(xié)調(diào)、缺乏系統(tǒng)性的妄想為特征常伴有一些幼稚愚蠢行為、意向亢進或倒錯病情常呈波動性臨床分型單純型隱襲性起病逐步出現(xiàn)一些奇怪的行為、回避社交、社會功能減退等逐步出現(xiàn)思維貧乏、情感淡漠、意志缺乏，趨向精神衰退常缺乏明確的精神病性癥狀病程至少一年以上此型常難于確診，約2%的病人可診斷為此型案例：大隱隱于室未分化型 有明顯的陽性癥狀，但又不符合偏執(zhí)型、青春型、緊張

6、型的診斷標(biāo)準殘留型 至少2年內(nèi)一直未完全緩解。雖好轉(zhuǎn)，仍殘留癥狀。精神分裂癥后抑郁 診斷要點(ICD-10)1、癥狀特點(1-4) 1m（1）思維鳴響，思維插入、被撤走、被播散；（2）明確涉及軀體或四肢運動，或特殊思維、行動或感覺的被影響、被控制或被動妄想；妄想性知覺；（3）對患者的行為進行跟蹤性評論，或彼此對患者加以討論的幻聽，或來源于身體一部分的其他類型的聽幻覺；（4）與文化不相稱且根本不可能的其他類型的持續(xù)性妄想，如具有某種宗教或政治身份，或超人的力量和能力； 癥狀特點(5-8) 1m（5）伴有轉(zhuǎn)瞬即逝的或未充分形成的無明顯情感內(nèi)容的妄想、或伴有持久的超價值觀念、或連續(xù)數(shù)周或數(shù)月每日均出

7、現(xiàn)的任何感官的幻覺；（6）思潮斷裂或無關(guān)的插入語，導(dǎo)致語言不連貫，或不中肯或詞語新作；（7）緊張性行為，如興奮、擺姿勢，或蠟樣屈曲、違拗、緘默及木僵；（8）“陰性”癥狀，如顯著的情感淡漠、言語貧乏、情感反應(yīng)遲鈍或不協(xié)調(diào)，常導(dǎo)致社會退縮及社會功能的下降，但必須澄清這些癥狀并非由抑郁癥或神經(jīng)阻滯劑治療所致；癥狀特點(9)1y（9）個人行為的某些方面發(fā)生顯著而持久的總體性質(zhì)的改變，表現(xiàn)為散失興趣、缺乏目的、懶散、自我專注及社會退縮。2、病程特點 大多為持續(xù)性病程，既往類似發(fā)作有利于診斷。首次發(fā)作者，一個月或以上，大部分時間存在上述癥狀1-4中的一個或5-8中來自至少兩組癥狀群中的十分明確的癥狀。第9

8、條僅用于診斷單純型，且要求病期一年以上。3、其他特點 分裂情感及排除器質(zhì)性與物質(zhì)所致的精神障礙鑒別診斷1 腦器質(zhì)性及軀體疾病所致精神障礙2 藥物或精神活性物質(zhì)所致精神障礙3 某些神經(jīng)癥性障礙4 心境障礙5 妄想性障礙6 人格障礙病程與結(jié)局一、病程類型：單次發(fā)作，完全持久的緩解單次發(fā)作，不完全緩解2次或多次發(fā)作，間歇期完全或基本正常2次或多次發(fā)作，間歇期殘留部分癥狀首次發(fā)作后即表現(xiàn)為持續(xù)的精神病態(tài)，逐漸衰退二、預(yù)后 良好42%、一般35%、不良27%預(yù)后因素 女性、已婚、高文化、初發(fā)年齡大、急性或亞急性起病、病前性格開朗、人際關(guān)系好、病前職業(yè)水平高、陽性癥狀為主、情感癥狀較多、家庭社會支持多、家

9、庭情感表達適度，治療及時、系統(tǒng)，維持服藥依從性好等提示結(jié)局良好治療與康復(fù)抗精神病藥物治療作為首選的治療措施，健康教育、工療娛療、心理社會干預(yù)等措施貫穿治療全過程，即提倡全病程治療。一、藥物治療二、心理社會干預(yù)三、電抽搐治療一、藥物治療一般原則：早期、足量、足療程、單一用藥、個體化用藥的原則。選藥原則 依從性、個體對藥物的反應(yīng)、副作用、長期治療計劃、年齡、性別、經(jīng)濟等綜合考慮。一、藥物治療（續(xù)）3、精神分裂癥藥物程序與時間急性治療期 至少6周鞏固治療期 6個月以上維持治療期 1年以上至長期維持治療4、合并用藥5、安全原則二、心理與社會干預(yù)行為治療家庭干預(yù)心理教育、家庭危機干預(yù)、社會功能康復(fù)社區(qū)服

10、務(wù)（非住院化運動） 個案管理妄想性障礙(paranoid mental disorders)以妄想為突出臨床特征，妄想常具有系統(tǒng)化傾向。病程演進緩慢，很少出現(xiàn)人格衰退。病因?qū)W(未明)病前性格：固執(zhí)、主觀、敏感、猜疑、好強、自負。受精神刺激而誘發(fā)，逐漸形成妄想。妄想支配的行為反對來強化妄想。臨床表現(xiàn)妄想多持久，終生相伴，有一定現(xiàn)實基礎(chǔ)妄想內(nèi)容：被害、嫉妒、訴訟、鐘情等妄想支配下的一些異常行為，如訴訟、找證據(jù)、傷害、攻擊行為病理性意志增強診斷與鑒別診斷診斷：系統(tǒng)性妄想、社會功能受損、病程三個月以上鑒別診斷：分裂癥急性短暫性精神病起病急以精神病性癥狀為主多數(shù)病人可緩解或基本緩解排除腦器質(zhì)性及軀體疾病所致精神障礙、藥物或精神活性物質(zhì)所致精神障礙病程一般在1個月內(nèi)推薦影視美麗心靈（A Beautiful Mind）環(huán)球公司(Univers