1、關(guān)于肺動脈栓塞的診治第一張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月講授內(nèi)容概念流行病學危險因素病理和病理生理分類臨床表現(xiàn)診斷治療預(yù)防第二張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月“八五” 期間我國第一部肺血管疾病學 “九五”科技公關(guān)計劃課題肺栓塞的早期防止研究；肺栓塞的血液流變學及血管內(nèi)皮損傷；肺栓塞的介入治療?！笆濉?肺血栓栓塞癥規(guī)范化診治方法的研究“十一五”2006-2010提高肺栓塞診治水平的研究第三張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月基本概念 concept肺栓塞 Pulmonary embolism PE肺血栓栓塞癥 pulmonary thromboembolism PTE

2、肺梗死 pulmonary infarction PI 指肺組織因肺動脈血流灌注和/或靜脈流出受損，導致局部組織缺血、壞死 深靜脈血栓形成 deep venous thrombosis DVT靜脈血栓栓塞癥 venous thromboembolismVTE DVT與PTE 同一疾病在不同階段 不同部位的表現(xiàn)第四張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 PTE-DVT 第三位常見的心肺血管疾病美國：PTE年新發(fā)例數(shù)65萬,英國：PTE年發(fā)病約6.5萬法國：PTE年發(fā)病超過10萬意大利：PTE年發(fā)病不少于6萬 西方國家，總?cè)巳褐蠨VT和PTE的年發(fā)病率分別為1.0和0.5流行病學 Epidem

3、iology第五張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月危險因素 Risk factors for DVT/PTE（essential）第六張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月危險因素Risk factors for DVT/PTE （Second）第七張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月病理 pathology肺栓塞的大體解剖觀第八張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月病理肺栓塞的顯微鏡下觀第九張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月病理血栓形成的條件心血管內(nèi)皮細胞損傷、血流狀態(tài)的改變、血液凝固性增加血栓形成的過程血管內(nèi)皮損傷暴露內(nèi)皮下膠原、血小板粘附于膠原、血小板激活、

4、釋放血小板顆粒、血小板凝聚、凝血途徑啟動、血栓形成血栓的分類白色血小板 頭、混合血小板 纖維素 RBC 體、紅色纖維素 RBC WBC 尾、透明纖維素血栓的結(jié)局軟化溶解吸收、機化完全機化2周、再通、鈣化第十張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月病理生理 pathological physiology肺血栓與深靜脈血栓第十一張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月病生 呼吸功能肺栓塞 肺血管阻塞肺泡死腔無栓塞部位肺組織血流量增大局部V/Q單位相對肺泡低通氣血栓釋放5羥色胺、組胺、緩激肽和肺泡低co2可引起支氣管痙攣使氣道阻力增加肺水腫、肺出血、肺泡表面活性物質(zhì)減少，使肺順應(yīng)性降低、肺泡萎陷

5、、肺不張右房壓升高引起功能性閉合的卵圓孔開放，產(chǎn)生右向左分流，同時由于肺內(nèi)原閉合的血管直接通路開放，產(chǎn)生肺內(nèi)右向左分流 以上因素均可導致通氣血流比例失調(diào)，引起肺泡動脈血氧分壓差增大低氧血癥、代償性過度通氣、甚至呼衰。肺梗死 慢性血栓性肺動脈高壓第十二張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月病生 循環(huán)功能肺栓塞冠狀動脈灌注右心室氧需右心室壁張力右心室排血量右心室氧供左心室排血量肺動脈壓力右心室后負荷解剖阻塞 神經(jīng)、體液作用、低氧引起右心室擴張/功能不全 右心室缺血室間隔移向左心室低血壓體循環(huán)灌注左心室前負荷第十三張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn) clinical featur

6、es癥狀Peer Review Status: Externally Peer Reviewed by the AMA第十四張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床癥狀不僅取決于栓子機械阻塞肺動脈的程度（血栓大小、多寡、栓塞部位范圍）、發(fā)病速度、還與發(fā)病前患者的心肺功能狀態(tài)有關(guān)，臨床表現(xiàn)懸殊1呼吸困難 勞力性，活動后，既往有心力衰竭或肺疾病的病人，呼吸困難提示PTE發(fā)生。2胸痛 呼吸、咳嗽時加劇，為胸膜纖維素炎。心肌耗氧增加心絞痛。3咳嗽 多干咳，4咯血 提示肺梗死和充血性肺不張。24h內(nèi)發(fā)生，鮮紅色，量不多。5暈厥 腦供血不足6呼吸困難、過度通氣、胸痛引起患者煩躁不安、焦慮。7三聯(lián)征

7、呼吸困難、胸痛、咯血第十五張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn) 體征第十六張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月1、呼吸系統(tǒng) 呼吸急促大于20次，病變部位可聞及細濕羅音或哮鳴音，肺血管雜音，胸膜摩擦音或胸腔積液體征2、發(fā)熱多為低熱、與出血性肺不張和肺梗死后壞死物質(zhì)吸收有關(guān)，表現(xiàn)為高熱應(yīng)警惕感染或血栓性靜脈炎3、心血管系統(tǒng) 心動過速或心律失常，肺動脈高壓和右心衰表現(xiàn)，P2亢進，三尖瓣返流性雜音，頸靜脈充盈搏動增強，下肢浮腫。危重可出現(xiàn)低血壓、休克、心跳停止第十七張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月DVT臨床表現(xiàn) 體征下肢上肢下腔靜脈或上腔靜脈第十八張，PPT共七十三頁，創(chuàng)

8、作于2022年6月The signs of DVT患肢腫脹,周徑增粗,疼痛或壓痛淺靜脈擴張皮膚色素沉著行走后患肢易疲勞或腫脹 加重 50%無自覺癥狀體征第十九張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月Homan 氏征陽性 伸直患肢，將踝關(guān)節(jié)急速背曲，可引起腓腸肌疼痛測量雙側(cè)大小腿周徑1cm 測量點髕骨上緣15cm,髕骨下緣10cm第二十一張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月DVT臨床表現(xiàn) 體征上肢腋靜脈和鎖骨下靜脈 鎖骨下靜脈插管、血管內(nèi)支架、腫瘤壓迫下腔因下肢DVT向上延伸，表現(xiàn)為雙下肢回流障礙，軀干淺靜脈擴張上腔多由肺、縱隔惡性腫瘤或轉(zhuǎn)

9、移的淋巴結(jié)壓迫上腔靜脈，雙上肢靜脈回流障礙，頭頸部腫脹、頸前胸壁和肩部淺靜脈擴張，可伴有頭痛和原發(fā)疾病癥狀第二十二張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十三張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷 Diagnose疑診確診求因第二十四張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月D-二聚體分析 疑診第二十五張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月血氣分析肺泡動脈血氧分壓差P（A-a）O2增大，動脈血氧分壓和血二氧化碳分壓降低。 疑診第二十六張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月心電圖表現(xiàn)最常見竇性心動過速不完全性或完全性右束支傳導阻滯電軸右偏及順鐘向轉(zhuǎn)位肢導聯(lián)低電壓SQ T 、

10、 avL的S波1.5mm 、 avF有Qs波，但無Qs波， 、avF的T波倒置或V1V4波倒置ST段異常可呈一過性 疑診第二十七張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月圖12000年8月27日（急診）ECG大致正常2000年8月29日（門診）ECG示RBBB SQTV1V2T波倒置V3V4T波雙向 疑診第二十八張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月肺栓塞胸片檢查Peer Review Status: Externally Peer Reviewed by the AMA 疑診第二十九張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月Westmarks征（Knuckle征） 栓塞近側(cè)肺動脈擴張伴遠

11、端肺紋理稀疏第三十張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月Hamptoms駝峰肺內(nèi)實變的致密區(qū)呈圓頂狀，頂部指向肺門，常位于下肺肋膈角區(qū)橫膈上方外周楔形致密陰影第三十一張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月心動超聲征象直接征象看到血栓間接征象右房、室擴張 右室活動減弱 室間隔異常活動 三尖瓣反流速度增快 肺動脈擴張 無吸氣性下腔靜脈塌陷減弱 疑診第三十二張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月下肢深靜脈超聲檢查Color-Flow-Doppler-ultrasound非擠壓性充盈缺損 疑診第三十三張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月螺旋CTPulmonary infarcts a

12、re more readily identified on CT. Modern CT scanners now have faster acquisition times and are providing a detailed assessment of the lung parenchyma that is not available from the chest radiograph. The typical appearance of a pulmonary infarct on CT includes a pleural based density with convex bord

13、ers and a linear strand at the apex of the triangle 確診第三十四張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月acute central pulmonary embolism第三十五張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十六張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月段及亞段肺栓塞LA7+8第三十七張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月核素肺通氣/灌注掃描Ventilation/Perfusion Lung Scan 確診第三十八張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月核素肺通氣/灌注掃描典型征象是呈肺段分布的肺血流灌注缺損，并與通氣

14、不匹配 高度可能至少2個或更多肺段的局部灌注缺損，該部位通氣良好，或胸片無異常具有診斷意義 正?；蚪咏?非診斷性異常介于兩者之間 確診第三十九張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月磁共振顯像 MRIMRI肺動脈造影MRPA對段以上肺動脈內(nèi)血栓的診斷敏感性和特異性均較高，可用于對碘造影劑過敏者。 確診第四十張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第四十一張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 肺動脈造影正常肺動脈 確診第四十二張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月This selective study was done because of a perfusion defec

15、t in the left lower lobe on a ventilation perfusion scan. The first angiographic study was inconclusive. Therefore, a subselective study was done that demonstrated the clot with certainty. 第四十三張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月The most reliable signs of pulmonary embolus are: An Intraluminal filling defect血管腔灌注缺

16、損 An Abrupt termination of a branch vessel 管腔血流中斷第四十四張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月求因明確有無DVT尋找發(fā)生DVT和PTE的誘發(fā)因素第四十五張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月CTV第四十六張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床分型 classificantion急性肺血栓栓塞大面積PTE(massive PTE)：休克和低血壓；動脈收縮壓25mmHg，活動后30mmHg，右心室壁增厚右心室游離壁厚度5mm第四十八張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月鑒別診斷differential diagnosis呼吸困難

17、、咳嗽、咯血、呼吸頻率增快、發(fā)熱等呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)，出現(xiàn)肺不張為、肺部陰影，胸腔積液的患者，需與胸肺疾病鑒別如肺炎、胸膜炎等以胸痛、心悸等循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)為主的患者易診斷為其它的心臟疾病如冠心病、主動脈夾層等以暈厥、驚恐等表現(xiàn)為主的患者有時被診斷為其它心臟或神經(jīng)及精神系統(tǒng)疾病如心律失常、腦血管性暈厥、癲癇等第四十九張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月特發(fā)性肺動脈高壓與CTEPH相似點：癥狀：疲乏，活動時呼吸困難最常見，胸痛、昏厥、咯血、紫紺也較常見臨床經(jīng)過：進行性呼吸困難，右心衰竭血流動力學：右心室壓力升高、肺毛細血管嵌壓正常治療：包含抗凝治療區(qū)別點：特發(fā)性肺動脈高壓CTPA無肺動脈腔占位征，放

18、射性核素肺灌注掃描正?；虺势毡榉派湫韵∈璧谖迨畯?，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月CT has been show to be especially useful in the assessment of patients with chronic dyspnea and known pulmonary artery hypertension. These patients are often difficult to diagnose as is exemplified by this patient with known sclerodema and pulmonary artery

19、 hypertension whose CT unexpectedly showed a large calcified clot in the right pulmonary artery. 第五十一張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月病例第五十二張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第五十三張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第五十四張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第五十五張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月治療 Treatment一般處理：送入監(jiān)護病房，加強生命體征的監(jiān)護防止栓子脫落，絕對臥床情感支持如鎮(zhèn)咳、止痛、鎮(zhèn)靜等 治療第五十六張，PPT共七十三頁，

20、創(chuàng)作于2022年6月呼吸循環(huán)支持治療一般患者采用經(jīng)鼻導管或面罩吸氧治療低氧血癥；無創(chuàng)傷性或經(jīng)氣管插管機械通氣治療呼吸衰竭，避免氣管切開；盡量減少正壓通氣對循環(huán)的不種影響右心功能不全但血壓正?？墒褂枚喟头佣“泛投喟桶?，血壓下降可增加劑量或使用其他血管加壓藥物，去甲腎上腺素 治療第五十七張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月溶栓治療的適應(yīng)證主要適用于大面積PTE溶栓時間為14天以內(nèi)排除禁忌證者并發(fā)癥出血 治療第五十八張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月溶栓禁忌證絕對禁忌證活動性內(nèi)出血近期的自發(fā)性顱內(nèi)出血相對禁忌證大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫的血管穿刺史（2周內(nèi)）2月內(nèi)缺血性中風10天

21、內(nèi)胃腸道出血15天內(nèi)嚴重外傷1月內(nèi)神經(jīng)外科或眼科手術(shù)控制不好的重度高血壓近期心肺復(fù)蘇血小板100109/L，PT50%妊娠 嚴重肝腎功能不全細菌性心內(nèi)膜炎糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變 治療第五十九張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月溶栓治療尿激酶 4400u/Kg尿激酶溶于100ml于不少于10分鐘靜推，2200u/Kg尿激酶溶于250ml用12小時維持 尿激酶2萬u/Kg溶于液體2小時靜泵重組組織型纖溶酶原激活劑rt-PA 50mg加入液體中2小時內(nèi)靜滴鏈激酶 治療第六十張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月抗凝治療尿、鏈激酶溶栓后每24小時監(jiān)測PT或APTT，當其降到正常2倍時抗凝，r

22、t-PA溶栓后即可抗凝 治療第六十一張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月普通肝素普通肝素是一硫化的糖胺聚糖，是間接凝血酶抑制劑，主要通過與血漿中抗凝血酶AT結(jié)合形成復(fù)合物，從而增強后者抗凝作用，AT能使以絲氨酸為活性中心的凝血因子失活。出血緊急終止時魚精蛋白。第六十二張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月低分子肝素 LMWH是肝素的短鏈劑，間接凝血酶抑制劑，不能滅活凝血酶原2a但可滅活Xa。優(yōu)點藥物吸收完全，生物利用度高，半衰期較長36小時，抗凝劑量效應(yīng)關(guān)系好，血小板減少、大出血及骨質(zhì)疏松發(fā)生率低，根據(jù)體重皮下注射一般不需要常規(guī)監(jiān)測凝血指標，使用簡便。根據(jù)各廠家說明用藥。血小板減少癥，過敏，出血性腦卒中，糖尿病性視網(wǎng)膜變和需要進行神經(jīng)麻醉患者應(yīng)慎用，腎功能不全者也不適宜選用低分子肝素。 治療第六十三張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月華法林 warfarin