1、 附件云南省住院病歷紙張使用、排列順序及頁碼編制的規(guī)定一、住院病歷紙張使用的規(guī)定1.同一醫(yī)院住院病歷紙張規(guī)格大小必須一致，一般使用開大小紙張，醫(yī)院使用計(jì)算機(jī)打印病歷可用紙。2.凡進(jìn)入住院病歷的紙張，規(guī)格大小小于入院病歷的均需分類粘貼在規(guī)格統(tǒng)一的紙張上。如：檢驗(yàn)報(bào)告單、其他輔助診斷檢查報(bào)告單、各種告知書（病危通知單、死亡通知單等）、入院證、院外帶入的病情或用藥證明等。二、運(yùn)行期病歷排列順序1三.測單（按時(shí)間先后倒排，第1頁在后，最后一頁在前）2長.期醫(yī)囑單（按時(shí)間先后倒排,第1頁在后，最后一頁在前）3臨.時(shí)醫(yī)囑單（按時(shí)間先后倒排，第1頁在后，最后一頁在前）入.院病歷（包括：完整病歷、入院記錄、再

2、入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄）。5病.程記錄：（1）常規(guī)病程記錄從首次病程記錄開始，按時(shí)間先后順序順排，包括日常三級查房記錄、階段小結(jié)、交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、搶救記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論、術(shù)后病程記錄、與患者或家屬的談話記錄、科內(nèi)討論、院內(nèi)討論、死亡小結(jié)、死亡討論記錄。（2）手術(shù)相關(guān)記錄：在所有病程記錄之后，按下列順序排列手術(shù)相關(guān)記錄：A按手術(shù)同意書、麻醉同意書、鎮(zhèn)痛泵同意書、術(shù)中特殊用藥簽字單、手術(shù)前審批資料的順序排列；B術(shù)前麻醉醫(yī)師訪視記錄；按手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)中器械清點(diǎn)記錄順序排列；在手術(shù)室發(fā)生搶救者，麻醉醫(yī)師用病歷附頁紙書寫病情變化或變更麻醉方式告知及患方

3、簽字記錄、搶救記錄。手術(shù)醫(yī)師書寫病情變化、變更手術(shù)方式告知及患方簽字記錄；E術(shù)后訪視記錄。如再有手術(shù)，應(yīng)將最近的手術(shù)相關(guān)記錄放在最前面。（3）各種討論記錄應(yīng)書寫至病程記錄中，如另頁用格式化討論記錄單獨(dú)書寫（死亡病例討論記錄單獨(dú)書寫，置于其他討論記錄之后），應(yīng)排列在病程記錄之后，按時(shí)間順序倒排。會診記錄：分院內(nèi)會診記錄及院外專家會診記錄，分別按會診時(shí)間先后倒排。手術(shù)以外的簽字法律文書：授權(quán)委托書，死亡通知書（含尸解告知及簽字）、知情同意書，輸血同意書，特殊檢查治療同意書，病危告知書、醫(yī)保自費(fèi)、乙類項(xiàng)目使用同意書，審批單、器械條形碼等，歸類后分別按時(shí)間先后倒排。紙張大小小于住院病歷的病危通知書、特

4、殊檢查治療使用器械的條形碼等法律文書應(yīng)參照檢驗(yàn)單分類粘貼在與住院病歷紙張大小相同的紙張上，并按粘貼單先后順序倒排。輔助診斷檢查報(bào)告單：按內(nèi)鏡檢查報(bào)告單、影像報(bào)告單（線、超聲、核素掃描、C心電圖報(bào)告單、電生理報(bào)告單、其他報(bào)告單等，歸類后分別按時(shí)間先后倒排，紙張大小小于住院病歷的影像及其他醫(yī)技檢查報(bào)告應(yīng)參照檢驗(yàn)單粘貼在與住院病歷紙張大小相同的紙張上，并按粘貼單先后順序倒排。特殊治療記錄單（按時(shí)間先后倒排，第1頁在后，最后一頁在前）10病.理報(bào)告單（按時(shí)間先后倒排，小單貼在標(biāo)準(zhǔn)單上）11檢.驗(yàn)報(bào)告粘貼單（按頁碼順序倒排，報(bào)告單按時(shí)間先后，先下后上順序自下而上，浮貼于專用紙的左邊）12護(hù).理記錄：輸液記錄單、一般護(hù)理記錄、特護(hù)記錄、護(hù)理評估記錄單等分類按時(shí)間先后倒排，第1頁在后，最后一頁在前）13病.案首頁14入.院證（靠裝訂線一側(cè)，粘貼在病案首頁的背面）門.診病歷上.次住院病歷或行政證明，外院病情介紹等三、出院（轉(zhuǎn)院、死亡）后病歷排列順序：全部按時(shí)間順序順排1病.案首頁及入院證2出.院（死亡）記錄3死.亡通知書4入.院病歷5病.程記錄：常規(guī)病程記錄、術(shù)后病程記錄、手術(shù)相關(guān)記錄、另頁書寫的格式化討論