1、 肱骨髁上骨折 肱骨髁上骨折 定義肱骨髁上骨折是指肱骨干與肱骨髁交界處發(fā)生的骨折。以肘部疼痛，腫脹明顯甚至有張力水泡，肘部畸形，活動障礙為主要表現(xiàn)，發(fā)生在肱骨下端肱骨內(nèi)、外上髁上方2cm以內(nèi)的骨折。概述肱骨干肘線與肱骨髁肘線之間有30度50度的前傾角，這是容易發(fā)生肱骨髁上骨折的解剖因素。肱骨髁上骨折多發(fā)生于運動傷、生活傷和交通事故系間接暴力所致各個類型骨折損傷機制根據(jù)暴力來源及方向可分為伸直型和屈曲型。 肱骨髁上骨折多發(fā)于10歲以下兒童。臨床表現(xiàn)1.肘部疼痛腫脹、屈曲畸形。2.可觸及骨折斷端，有骨擦音，有異?；顒?。3.應特別注意有無5P征：疼痛（pain）難忍，早期出現(xiàn)有診斷意義；無脈，橈動脈

2、搏動消失（pulselessnes）；蒼白（paller）；麻木（paralysis），若有，提示有發(fā)生Volkmann缺血攣縮的可能性；感覺異常（paraesthcsia）。4.x線檢查可明確骨折及移位情況。肱骨髁上骨折以小兒最多見，占兒童肘部骨折的30-40，好發(fā)年齡為5-12歲。早期處理不當易發(fā)生缺血性攣縮，晚期可出現(xiàn)肘內(nèi)翻等畸形。肱骨髁上系指肱骨下端內(nèi)外兩髁之上2厘米松質(zhì)骨與堅質(zhì)骨交界處。該處前后扁薄而內(nèi)外寬，呈魚尾狀，這是易在此處折斷的原因之一。此外，肱骨下端向前傾斜，偏離肱骨干長軸成25-40。的前傾角，這也與該處易發(fā)生斷裂有密切關(guān)系。 肱骨下端關(guān)節(jié)面向外側(cè)傾斜，當肘伸直時，形成前

3、臂較上臂向外偏斜5-15。的攜帶角。攜帶角過大稱肘外翻，過小而成負角者，則稱肘內(nèi)翻。肘內(nèi)、外翻畸形是肱骨髁上骨折易發(fā)生的晚期并發(fā)癥。肱骨內(nèi)、外上髁與尺骨鷹嘴突三點之連線，當肘屈90。時，構(gòu)成一等腰三角形，當肘伸直時，三點在一條直線上。此關(guān)系有助于鑒別診斷。肱骨下端之前面，有大血管和神經(jīng)干通過。骨折后，須注意有無傷及。 肱骨髁上骨折類型根據(jù)暴力來源及方向可分為伸直、屈曲和粉碎型三類。 （一）伸直型：最多見，占90以上。跌倒時肘關(guān)節(jié)在半屈曲或伸直位，手心觸地，暴力經(jīng)前臂傳達至肱 骨下端，將肱骨髁推向后方。由于重力將肱骨干推向前方，造成肱骨髁上骨折。骨折線由前下斜向后上方。骨折近段常刺破肱前肌損傷正

4、中神經(jīng)和肱動脈。骨折時，肱骨下端除接受前后暴力外，還可伴有側(cè)方暴力，按移位情況又分尺偏型和橈偏型。 1.尺偏型：骨折暴力來自肱骨髁前外方，骨折時肱骨髁被推向后內(nèi)方。內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)受擠壓，產(chǎn)生一定塌陷。前外側(cè)骨膜破裂，內(nèi)側(cè)骨膜完整。骨折遠端向尺側(cè)移位。因此復位后遠端容易向尺側(cè)再移位。即使達到解剖復位，因而內(nèi)側(cè)皮質(zhì)擠壓缺損而會向內(nèi)偏斜。尺偏型骨折后肘內(nèi)翻發(fā)生率最高。 2.橈偏型：與尺偏型相反。骨折斷端橈側(cè)骨皮質(zhì)因壓擠而塌陷。外側(cè)骨膜保持連續(xù)。尺側(cè)骨膜斷裂，骨折遠端向橈側(cè)移位。此型骨折不完全復位也不會產(chǎn)生嚴重肘外翻，但解剖復位或矯正過度時，亦可形成肘內(nèi)翻畸形。 肱骨髁上伸直型骨折治療方法手法整復與小夾板

5、固定持續(xù)牽引法的應用切開復位內(nèi)固定術(shù)小夾板固定治療與觀察 1.骨折輕度移位或青枝骨折者，用石膏托或夾板固定患肢于屈曲90，持續(xù)34周。但1周后應攝片復查，對未住院患者，應告訴家長注意觀察指端血液循環(huán)及夾板松緊度。2.中度移位者，麻醉下手法復位后用夾板或撬式架固定，防止尺偏傾斜，應密切注意觀察患肢血運活動及疼痛情況，并要注意外固定的松緊度。3.嚴重移位及腫脹者或粉碎性骨折，可采用鄧樂普（Dumlop）皮牽引法或頭上方尺骨鷹嘴牽引，牽引重量1-2kg.護理上要密切觀察患肢血循環(huán)，警惕由于血循環(huán)障礙而發(fā)生缺血性攣縮；注意膠布及繃帶有無松脫，要及時整理；有無膠布過敏性皮炎；牽引力線是否改變等。4.對于

6、復位療效不佳或陳舊性骨折者采取手術(shù)切開復位。肱骨髁上骨折手術(shù)的護理一術(shù)前護理1.做好心理護理 患者因意外再加上患肢疼痛，易產(chǎn)生恐懼和緊張的心情，護士應以敏捷的動作和溫和的語言安慰患者，取得患者的信任，爭取配合。對需手術(shù)的患者，應向患者講清手術(shù)的必要性，術(shù)前及術(shù)后的相關(guān)注意事項，讓患者以良好的心理狀態(tài)進入手術(shù)。2.飲食 給予高蛋白、高維生素、含鈣豐富的食物，注意食物的色、香、味，增加患者的食欲。3.移動患者或進行各種操作時，動作應輕柔準確，防止粗暴劇烈，加重患者的疼痛。二術(shù)后護理1.術(shù)后應觀察患肢有無血管痙攣、肌肉供血不足的癥狀，肌肉缺血6小時會造成缺血性攣縮，這是一種嚴重的并發(fā)癥，應密切觀察，

7、一旦發(fā)現(xiàn)應及時通知醫(yī)生，采取減壓措施，挽救患肢。2.術(shù)后要維持有效固定，經(jīng)常檢查固定位置，查看有無松動，局部有無壓迫癥狀，保持患肢于功能位置，如果肘關(guān)節(jié)屈曲角度過大，會影響撓動脈正常搏動。3.功能鍛煉 （1術(shù)后當日可以做握拳、屈伸手指的練習，第二天增加腕關(guān)節(jié)的屈伸練習，胸前懸掛三角巾懸吊患肢，做肩關(guān)節(jié)的前后擺動練習，1周后增加肩部的主動練習，包括肩部的屈伸、內(nèi)收、外展與聳肩，并逐步增加其運動幅度。（2 3周后去除外固定，主動行肘關(guān)節(jié)屈伸練習和璇前、璇后練習。伸展型骨折著重恢復屈曲活動度，屈曲型骨折則增加伸展活動度，禁忌反復做粗暴屈、伸肘關(guān)節(jié)。并發(fā)癥的觀察和護理 （1.骨筋膜室綜合征 由于外固定

8、過緊或肢體高度腫脹，而至骨筋膜室內(nèi)壓力增高，前臂組織血液灌流不足引起。應密切觀察患肢血供、感覺、腫脹、活動、皮膚色澤情況及有無5P征象：A:劇烈疼痛，一般止痛劑不能緩解，如至晚期，缺血嚴重，神經(jīng)麻痹即產(chǎn)生無痛（PAINLESS）.B：患肢膚色蒼白（PALLOR）或發(fā)紺。C：肌肉麻痹（PARALYSIS）:患肢進行性腫脹，肌肉發(fā)硬，壓痛明顯，手指常有屈曲位，主動或被動伸手指時疼痛加劇。D：感覺異常（PARESTHESIA）患肢出現(xiàn)套襪感覺減退或消失E：無脈（PULSELESSNESS）撓動脈搏動減弱或消失。如出現(xiàn)以上癥狀，應及時松開石膏繃帶或敷料，報告醫(yī)生。（2.肘內(nèi)翻畸形 是由于骨折復位固定不

9、佳，骨折遠端內(nèi)旋，兩斷端形成交叉，遠端受重力影響向內(nèi)傾斜而成。故應保持有效的內(nèi)固定。（3.肘關(guān)節(jié)僵直 是由于過度的被動牽拉和反復被動活動引起的。所以在行尺骨牽引時不要隨意增加牽引重量，嚴格把握牽引時限。肘關(guān)節(jié)功能鍛煉時，以主動活動為主，被動活動以病人不感到疼痛為宜。護理總結(jié)1.病情觀察 嚴密觀察患肢末梢循環(huán)情況及手的感覺運動功能，肱骨髁上骨折最嚴重的并發(fā)癥是前臂Volkmann缺血痙攣，可導致患肢手或肘部畸形，其早期癥狀為劇痛，手部皮膚蒼白、發(fā)涼、麻木，被動伸指疼痛，然后橈動脈搏動弱或消失。因此，必須密切觀察傷肢的血運、活動及橈動脈波動情況，若患者肢端皮膚發(fā)青、發(fā)紫、發(fā)冷、水腫、疼痛、麻木或感

10、覺異常，應及時報告醫(yī)生做減壓處理。2. 功能鍛煉 早期進行手指及腕關(guān)節(jié)伸屈運動。手法復位者23周去除石膏開始肘關(guān)節(jié)功能鍛煉；手術(shù)切開內(nèi)固定者，2周去除石膏開始肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后3個月行X線片檢查，視骨折愈合情況，去除內(nèi)固定。護理總結(jié)3. 預防壓瘡 觀察和檢查石膏邊緣及未包石膏的骨突部位有無紅腫、磨擦傷等早期壓瘡癥狀。如石膏內(nèi)傷口沒有感染，但有腐臭氣味，可能是石膏內(nèi)有壓瘡形成或組織壞死，應及時處理。護理總結(jié)4. 心理護理 患兒受傷后多會出現(xiàn)不安和恐懼感，家長由于孩子受傷易產(chǎn)生焦慮情緒，更擔心患兒的預后，為此，護士應熱情、親切、誠懇地與之交談，以解除其焦慮、恐懼心理及穩(wěn)定患兒情緒，使之積極配合治療。護士應用患兒易于理解的言