1、第三章 社區(qū)健康護(hù)理 第一節(jié) 概 述一、 社區(qū)健康護(hù)理（ community health nursing） 1.概念 是以社區(qū)為單位，以社會(huì)學(xué)、管理學(xué)、健康醫(yī)學(xué)、人際交流與溝通等知識(shí)為基礎(chǔ)，運(yùn)用護(hù)理程序的方法，對(duì)社區(qū)的自然環(huán)境和社會(huì)環(huán)境以及社區(qū)人群的健康進(jìn)行管理的過(guò)程。2.特點(diǎn)1.側(cè)重于社區(qū)的環(huán)境和群體的健康;2.一般以年度為單位進(jìn)行評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施與評(píng)價(jià)。（二）社區(qū)健康的護(hù)理模式安德遜 “社區(qū)作為服務(wù)對(duì)象的模式”（community as client）紐曼 “系統(tǒng)模式”（euwmanystemodel）懷特 “公共衛(wèi)生護(hù)理”斯坦普諾，蘭開(kāi)斯特 “以社區(qū)為焦點(diǎn)的護(hù)理程序”社區(qū)作為服務(wù)

2、對(duì)象的模式護(hù)理目標(biāo)：維持和促進(jìn)一個(gè)平衡健康的社區(qū)；主要對(duì)象：社區(qū)人群，包括家庭和個(gè)人；護(hù)士角色：協(xié)調(diào)和控制不利因素（壓力源）對(duì)社區(qū)人群健康的影響；實(shí)施重點(diǎn)：調(diào)整現(xiàn)存或潛在的社區(qū)系統(tǒng)的不平衡。兩個(gè)核心：一是受多方面因素的影響； 二是應(yīng)用護(hù)理程序這一科學(xué)方法。 一級(jí)預(yù)防 一級(jí)預(yù)防 一級(jí)預(yù)防 強(qiáng)化彈性防御線 把壓力源控制到最小程度 改善現(xiàn)存的不均衡狀態(tài) 預(yù)防壓力源 （早期發(fā)現(xiàn)，早期應(yīng)對(duì) ） 預(yù)防不均衡狀態(tài)再次發(fā)生 （增進(jìn)健康） （ 重癥化預(yù)防）物理環(huán)境 衛(wèi)生保健娛樂(lè) 教育經(jīng)濟(jì) 交通安全 政府 信息傳遞社區(qū)分析社區(qū)護(hù)理診斷計(jì)劃實(shí)施反應(yīng)程度壓力源評(píng)價(jià)社區(qū)健康評(píng)估第二節(jié) 社區(qū)健康護(hù)理程序指導(dǎo)思想：社區(qū)健康

3、護(hù)理模式五個(gè)步驟：社區(qū)健康護(hù)理評(píng)估社區(qū)健康護(hù)理診斷（社區(qū)診斷）社區(qū)健康護(hù)理計(jì)劃（社區(qū)健康規(guī)劃）社區(qū)健康護(hù)理實(shí)施社區(qū)健康護(hù)理評(píng)價(jià)一、社區(qū)健康護(hù)理評(píng)估communityhealthnursingassessment 收集于社區(qū)健康狀況有關(guān)的的資料，并對(duì)資料進(jìn)行整理和分析的過(guò)程。它與個(gè)體的評(píng)估不同，需從社區(qū)的各個(gè)層面，即人，地點(diǎn)，功能三個(gè)方面收集資料。社區(qū)健康評(píng)估程序文獻(xiàn)查證再次檢查資料歸納整理資料訪談評(píng)估實(shí)地考察綜合分析（一）社區(qū)評(píng)估內(nèi)容.社區(qū)地理環(huán)境與人為環(huán)境特征.社區(qū)人口群體特征.社會(huì)系統(tǒng)特征（二）收集資料的方法查閱文獻(xiàn)： 觀看社區(qū)檔案、統(tǒng)計(jì)資料等系統(tǒng)考察法： 擋風(fēng)玻璃調(diào)查法、參與式觀察社區(qū)調(diào)

4、查： 重點(diǎn)人物訪談、問(wèn)卷調(diào)查社區(qū)討論法： 專題小組討論、選題小組討論(三)分析資料的原則原始數(shù)據(jù)資料要經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，文字資料要經(jīng)過(guò)含義的解釋與分析去粗取精，去偽存真橫向比較立足社區(qū)社區(qū)健康護(hù)理評(píng)估與臨床病人的護(hù)理評(píng)估比較比較項(xiàng)目 社區(qū)評(píng)估 臨床評(píng)估對(duì)象 整個(gè)社區(qū)，群體 個(gè)體問(wèn)題呈現(xiàn) 發(fā)生健康問(wèn)題的事件 個(gè)體的主述、癥狀、體征 或居民反應(yīng)調(diào)查方法 基本人口學(xué)調(diào)查 癥狀、身體檢查 特殊調(diào)查 生化檢查 影響因素 社區(qū)行為 病人行為 社區(qū)態(tài)度 個(gè)人態(tài)度 社區(qū)信念 個(gè)人信念 社區(qū)價(jià)值觀 個(gè)人價(jià)值觀結(jié)果 發(fā)現(xiàn)社區(qū)問(wèn)題 決定病名 找出問(wèn)題原因 找出病原 二、 社區(qū)健康護(hù)理診斷 （一）社區(qū)護(hù)理診斷陳述三要素

5、社區(qū)健康問(wèn)題（problem P）引起社區(qū)健康問(wèn)題的相關(guān)因素（etiology E）推斷問(wèn)題的主客觀規(guī)律（sign）多個(gè)護(hù)理診斷的優(yōu)先順序社區(qū)居民強(qiáng)烈要求解決的問(wèn)題社區(qū)護(hù)士能力范圍之內(nèi)問(wèn)題的嚴(yán)重性和危害性大的問(wèn)題預(yù)算少，收益大預(yù)防性問(wèn)題以點(diǎn)帶面社區(qū)能解決的問(wèn)題，可行性三、社區(qū)健康護(hù)理計(jì)劃確定護(hù)理對(duì)象確定活動(dòng)目標(biāo)制定具體的實(shí)施方案實(shí)施方案包括的內(nèi)容選擇具體的活動(dòng)方法明確社區(qū)現(xiàn)有資源，選擇最佳的干預(yù)措施計(jì)算工作量和預(yù)算進(jìn)行具體的時(shí)間安排設(shè)計(jì)方案遵循的原則盡量使用以往解決類(lèi)似問(wèn)題的有效方法和策略覆蓋最大人群考慮社區(qū)的自我參與能力與居民的自理能力經(jīng)費(fèi)少，效益大可行性大效率高擴(kuò)散性和覆蓋率高四、社區(qū)健康

6、護(hù)理實(shí)施 干預(yù)內(nèi)容 實(shí)施原則政策和環(huán)境支持 掌握相應(yīng)的知識(shí)和技能公共信息 適當(dāng)?shù)姆止づc合作增加社區(qū)的自助能力和自信 及時(shí)處理個(gè)人技能發(fā)展 提供安全、舒適、便利環(huán)境提供促進(jìn)健康、預(yù)防疾病、 及時(shí)、準(zhǔn)確、認(rèn)真記錄實(shí)施維持健康的護(hù)理活動(dòng) 過(guò)程記錄格式采用PIO格式即 問(wèn)題+護(hù)理措施+結(jié)果五、社區(qū)健康護(hù)理評(píng)價(jià) 按活動(dòng)性質(zhì)分類(lèi)過(guò)程評(píng)價(jià)結(jié)果評(píng)價(jià)過(guò)程評(píng)價(jià)1.評(píng)估階段2.確定問(wèn)題階段3.計(jì)劃階段4.實(shí)施階段5.評(píng)價(jià)階段結(jié)果評(píng)價(jià)：1.近期效果評(píng)價(jià)2.遠(yuǎn)期效果評(píng)價(jià)（一）分類(lèi)按時(shí)間順序性質(zhì)分類(lèi)（1）事前評(píng)價(jià)：規(guī)劃時(shí)的評(píng)價(jià)（2）中期評(píng)價(jià)：評(píng)價(jià)進(jìn)展情況（3）事后評(píng)價(jià)：達(dá)到預(yù)定目標(biāo)后評(píng)價(jià)沒(méi)有絕對(duì)成功的模式和一成不變的經(jīng)驗(yàn)

7、?。ǘ┰u(píng)價(jià)指標(biāo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需求評(píng)價(jià)指標(biāo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)社區(qū)衛(wèi)生資源的評(píng)價(jià)指標(biāo)態(tài)度評(píng)價(jià)指標(biāo)費(fèi)用和效益評(píng)價(jià)指標(biāo)效果和結(jié)果評(píng)價(jià)指標(biāo)社區(qū)衛(wèi)生讀物影響力評(píng)價(jià)指標(biāo)生活消費(fèi)模式指標(biāo)社會(huì)發(fā)展與社會(huì)公正指標(biāo)（三）社區(qū)健康護(hù)理評(píng)價(jià)方法干預(yù)活動(dòng)的快速評(píng)價(jià)法： 定性調(diào)查法：專題小組法 個(gè)別訪談法 觀察法 定量觀察法：抽樣問(wèn)卷調(diào)查法 特殊調(diào)查法利用監(jiān)測(cè)系統(tǒng)檢測(cè)結(jié)果評(píng)價(jià)：行為危險(xiǎn)因素調(diào)查，即評(píng)價(jià)護(hù)理對(duì)象的、知識(shí)、態(tài)度和行為的變化情況。人文環(huán)境監(jiān)測(cè)，即評(píng)價(jià)政策和環(huán)境因素的改變。死亡監(jiān)測(cè),即評(píng)價(jià)護(hù)理對(duì)象疾病死亡率的變化。發(fā)病檢測(cè)，即評(píng)價(jià)護(hù)理對(duì)象的發(fā)病率的變化。第三節(jié) 社區(qū)健康檔案的管理和運(yùn)用 健康檔案（hea

8、lthy record） 記錄與社區(qū)居民有關(guān)的文件資料，它包括以問(wèn)題為導(dǎo)向的病史記錄和健康檢查記錄，以預(yù)防為主的保健卡，以及個(gè)體、家庭和社區(qū)與健康有關(guān)的各種記錄。一、建立社區(qū)健康檔案的目的掌握居民的基本情況和健康現(xiàn)狀為解決居民主要健康問(wèn)題提供依據(jù)開(kāi)展社區(qū)護(hù)理開(kāi)展全科醫(yī)療服務(wù)，進(jìn)行居民健康動(dòng)態(tài)管理為全科醫(yī)學(xué)和社區(qū)護(hù)理的教學(xué)與科研提供信息資料為評(píng)價(jià)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)水平提供依據(jù)為司法提供依據(jù)個(gè)體健康檔案家庭健康檔案社區(qū)健康檔案二、居民健康檔案的基本內(nèi)容（一）個(gè)人健康檔案適用人群：社區(qū)慢性病和殘障者等居家護(hù)理或在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心治療者1.以問(wèn)題為中心的個(gè)人健康問(wèn)題記錄檔案內(nèi)容：（1）封面:見(jiàn)封面

9、一(表3-2)封面二（表3-3）（2）個(gè)人基本資料： 既往健康狀況，如住院史、失戀、喪偶等； 個(gè)體特征，如氣質(zhì)、個(gè)性、語(yǔ)言表達(dá)等； 健康行為資料，如吸咽、酗酒、飲食習(xí)慣等； 家庭生活史，如家族史、成員健康狀況等； 臨床資料，如各種檢查結(jié)果等。（3）健康問(wèn)題目錄：所記錄的問(wèn)題是過(guò)去影響、現(xiàn)在正在影響或?qū)?lái)還要影響病人健康的異常情況。 通常置于健康檔案之首，便于醫(yī)生、護(hù)士了解病人情況，如表3-4、表3-5。（4）病程流程表：是以列表的形式描述一些與問(wèn)題有關(guān)的重要指標(biāo)的變化過(guò)程，如癥狀、體征、生理生化指標(biāo)、用藥方法、行為與生活方式改變等。如表3-6。（5）問(wèn)題描述及進(jìn)展記錄：是將問(wèn)題依序號(hào)逐一以S-

10、O-A-P”的形式進(jìn)行描述。 S代表病人的主觀資料； O代表病人的客觀資料； A代表評(píng)估包括作出診斷； P代表計(jì)劃：診斷計(jì)劃、治療計(jì)劃、健康教育計(jì)劃。 如表3-7 2.以預(yù)防為導(dǎo)向的周期性健康檔案記錄 如定期體檢. 表3-8 3.以預(yù)防為導(dǎo)向的保健記錄（保健卡） 是對(duì)某些特殊人群實(shí)行的初級(jí)衛(wèi)生保健記錄,如圍生期保健、兒童保健、青少年保健以及各種計(jì)劃免疫和預(yù)防接種記錄卡。（二）家庭健康檔案 是全科醫(yī)生和社區(qū)護(hù)士以家庭為單位實(shí)施醫(yī)療護(hù)理的重要參考資料。包括： 1.封面：包括檔案號(hào)、戶主姓名、社區(qū)、建檔護(hù)士、家庭住址、電話等。 2.家庭基本資料：包括家庭住址、人數(shù)、每個(gè)人的基本資料、建檔醫(yī)生和護(hù)士姓

11、名、建檔日期等，如表3-9。 3.家系圖：以繪圖的方式表示家庭結(jié)構(gòu)及各成員的健康和社會(huì)資料，如67-68面的圖4-3和圖4-4。 4.家庭衛(wèi)生保健記錄：記錄家庭環(huán)境的衛(wèi)生狀況、居住條件、生活起居方式等。 5.家庭健康相關(guān)資料：包括家庭結(jié)構(gòu)、功能、家庭生活周期等資料。 6.家庭主要健康問(wèn)題：記載家庭壓力事件及危機(jī)的發(fā)生日期、問(wèn)題描述及結(jié)果等。 7.家庭成員健康資料：同個(gè)人健康檔案。（三）社區(qū)健康檔案 （community health record） 是由全科醫(yī)生和社區(qū)護(hù)士提供的、以社區(qū)為基礎(chǔ)的、協(xié)調(diào)性的醫(yī)療保健服務(wù)的必備工具，是了解社區(qū)衛(wèi)生工作狀況、確定社區(qū)中主要健康問(wèn)題及制定衛(wèi)生保健計(jì)劃的重

12、要文獻(xiàn)資料。 1、社區(qū)基本資料：包括社區(qū)地理及環(huán)境狀況、社區(qū)產(chǎn)業(yè)及經(jīng)濟(jì)狀況、社區(qū)人力、物力、財(cái)力狀況、社區(qū)組織配置及相互協(xié)調(diào)等情況。2、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源：包括： （1）社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)： 醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)，如醫(yī)院、保健所、防疫站等；福利機(jī)構(gòu)，如福利院、敬老院、老年公寓等；醫(yī)學(xué)教育機(jī)構(gòu)，如醫(yī)學(xué)院校、護(hù)理學(xué)校等。 （2）衛(wèi)生人力資源狀況：本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員的數(shù)量、構(gòu)成和結(jié)構(gòu)等。 3、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)狀況：每年的門(mén)診量、門(mén)診服務(wù)內(nèi)容種類(lèi)；家庭訪視和居家護(hù)理的人次、轉(zhuǎn)診統(tǒng)計(jì)；住院統(tǒng)計(jì)：包括人數(shù)、患病種類(lèi)及構(gòu)成、住院起止時(shí)間等。 4、居民健康狀況：社區(qū)人口資料：包括數(shù)量、年齡、性別構(gòu)成、文化構(gòu)成、家庭構(gòu)成、婚姻狀況

13、、出生率、死亡率、增長(zhǎng)率等；患病資料：如社區(qū)疾病普、疾病分布等；死亡資料：包括年齡、性別、職業(yè)和社區(qū)死因普等。 三、社區(qū)健康檔案管理 健康檔案建立過(guò)程中應(yīng)遵循的原則1、逐步完善的原則 居民健康檔案中的內(nèi)容，有些是可以通過(guò)短期觀察和了解就可作出定論，如家庭環(huán)境、家庭成員的基本情況。有些問(wèn)題則比較復(fù)雜，只有通過(guò)長(zhǎng)期的觀察、分析、綜合，才能作出全面、正確的判斷，如社會(huì)適應(yīng)狀態(tài)、家庭關(guān)系印象、人格特征等。別外，還有些資料只有到病人或家庭成員非說(shuō)不可或全科醫(yī)生與其建立了非常親密的關(guān)系時(shí)，全科醫(yī)生才能了解到。2、資料收集前瞻性原則 健康檔案中問(wèn)題記錄的重點(diǎn)，就是過(guò)去曾經(jīng)影響、目前仍在影響、將來(lái)還會(huì)影響個(gè)體

14、及家庭健康的因素，檔案資料的重要性，有時(shí)并非目前都能認(rèn)識(shí)到的，它隨著病人或家庭所面臨問(wèn)題的變化而變化。3、基本項(xiàng)目動(dòng)態(tài)性原則 健康檔案所列出的基本項(xiàng)目，尚不能包含影響到個(gè)體或家庭健康的全部資料，在應(yīng)用中必須對(duì)一些不切實(shí)際或已經(jīng)發(fā)生變遷的資料進(jìn)行及時(shí)更改，補(bǔ)充，以免因墨守成規(guī)而丟失寶貴的資料。4、客觀性和準(zhǔn)確性原則 健康檔案資料的客觀性和準(zhǔn)確性是其長(zhǎng)期保存、反復(fù)使用的價(jià)值所在。在收集資料時(shí)，要以嚴(yán)肅、認(rèn)真、科學(xué)的態(tài)度規(guī)范操作，在接受病人或家庭其成員提供的主觀資料的同時(shí)，應(yīng)通過(guò)多次的臨床接觸深入了解病人及其家庭，并通過(guò)家訪和社區(qū)調(diào)查獲得更多客觀準(zhǔn)確的資料。5、保密性原則 居民健康檔案中可能涉及到個(gè)

15、人的隱私問(wèn)題，應(yīng)充分保障當(dāng)事人的權(quán)利和要求，不得以任何形式向無(wú)關(guān)人員泄漏。作為衛(wèi)生服務(wù)使用時(shí)，也應(yīng)實(shí)行分級(jí)管理。健康檔案建立過(guò)程中的管理措施1、加強(qiáng)全科醫(yī)生對(duì)建立健康檔案重要性的認(rèn)識(shí)。2、制訂健康管理制度，規(guī)范全科醫(yī)生的建檔行為。3、建立組織機(jī)構(gòu)，加大健康檔案建立過(guò)程的監(jiān)督、指導(dǎo)力度。4、制訂健康檔案的質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，定期對(duì)健康檔案質(zhì)量進(jìn)行檢查考評(píng)，并將考評(píng)結(jié)果與全科醫(yī)生服務(wù)技能考核相結(jié)合。第四節(jié) 社區(qū)環(huán)境與傳染病防治（一） 社區(qū)護(hù)士在社區(qū)環(huán)境管理中的作用監(jiān)督和管理轄區(qū)環(huán)境健康教育提供居民的認(rèn)識(shí)向政府部門(mén)提案與各部門(mén)聯(lián)系與協(xié)作參與社區(qū)環(huán)境規(guī)劃一、 社區(qū)環(huán)境與健康（二）社區(qū)居住環(huán)境與健康護(hù)理有害物

16、質(zhì)甲醛清洗劑人造板影響健康住宅的四因素：1 居住環(huán)境的健康性2 自然環(huán)境的親和性3 住宅小區(qū)的環(huán)境保護(hù)4 健康保障服務(wù)系統(tǒng) 社區(qū)護(hù)士需要認(rèn)識(shí)到居住環(huán)境對(duì)居民影響，通過(guò)提高居民的環(huán)境保護(hù)意識(shí)和提醒有關(guān)機(jī)構(gòu)來(lái)建立良好的社區(qū)環(huán)境，促進(jìn)居民健康。二 社區(qū)傳染病防治新中國(guó)成立后，傳染病的發(fā)病率和死亡率下降明顯但是，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，傳染病的傳播和流行仍然不容忽視如近年來(lái)的非典和禽流感（一） 社區(qū)工作與傳染病的傳播傳染病流行的基本環(huán)節(jié)：傳染源、傳播途徑和易感人群傳染源傳播途徑易感人群（二）社區(qū)護(hù)士在傳染病防治中的主要工作1 傳染病的預(yù)防方法：免疫接種、衛(wèi)生宣教、傳染病相關(guān)知識(shí)的健康教育和社區(qū)環(huán)境管理方面的工

17、作2 阻止傳染病的蔓延：按程序上報(bào)，配合有關(guān)部門(mén)工作和對(duì)居民進(jìn)行相關(guān)知識(shí)和技術(shù)培訓(xùn)3 社區(qū)傳染病病人的護(hù)理和管理 ：針對(duì)社區(qū)常見(jiàn)傳染病和有關(guān)病人采取措施，并協(xié)助相關(guān)部門(mén)的工作第五節(jié) 社區(qū)災(zāi)害性事件的預(yù)防與救護(hù)社區(qū)災(zāi)害性事件是指在社區(qū)發(fā)生的各種自然災(zāi)害和人為因素造成的，所有危及人們生命安全或?qū)е氯藛T傷亡的突發(fā)災(zāi)難性事件，往往無(wú)法預(yù)料。如水災(zāi)、火災(zāi)、地震、煤礦或工廠的爆炸、毒物泄漏、重大交通事故等。一、社區(qū)護(hù)士在社區(qū)災(zāi)害性事件中的主要工作（一） 突發(fā)災(zāi)害性事件的預(yù)防1 社區(qū)護(hù)士要熟悉社區(qū)環(huán)境，掌握社區(qū)居民的基本情況。2 對(duì)居民進(jìn)行事件發(fā)生前相關(guān)知識(shí)的教育。3 排除可能發(fā)生災(zāi)害的隱患。4 社區(qū)護(hù)士要配合居民委員會(huì)和其他部門(mén)對(duì)社區(qū)居民進(jìn)行水災(zāi)、火災(zāi)、地震和意外事故及沖突等事件的應(yīng)對(duì)和急救處理方法的演習(xí)。（二）災(zāi)害性事件發(fā)生時(shí)的救助和管理2 現(xiàn)場(chǎng)救助3 轉(zhuǎn)診1 上報(bào)災(zāi)害事件（三）災(zāi)害引起的心理問(wèn)題者的預(yù)檢分診1 正常反應(yīng)：不安、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐。2 外傷性抑郁：呆站或呆坐的狀態(tài)。3 驚嚇：?jiǎn)适袛嗔?。?yīng)采取隔離措施。4 過(guò)度反應(yīng)：講恐嚇性故事，到處亂竄等。應(yīng)盡快隔離。5 轉(zhuǎn)換反應(yīng)：聽(tīng)力視力障礙，癔病性昏迷，麻痹等。應(yīng)立即治療。二、社區(qū)常見(jiàn)急癥、創(chuàng)傷和中毒的現(xiàn)場(chǎng)救助（一）創(chuàng)傷現(xiàn)場(chǎng)救助原則生命第一，恢復(fù)功能第二，顧全解剖完整性第三具體步驟：1 心臟驟停的傷者及時(shí)實(shí)施心肺復(fù)蘇術(shù)，保