1、 簡(jiǎn)要說(shuō)明 1、查房?jī)?nèi)容：良性前列腺增生、 19床病人 2、方法步驟： （1）匯報(bào)病史 （2）對(duì)該患者進(jìn)行重點(diǎn)查體 （3）針對(duì)該患者的病情進(jìn)行討論3、目的：通過(guò)本次查房能夠?qū)α夹郧傲邢僭錾龀稣_的診斷和治療 4、注意愛傷觀念第1頁(yè)/共33頁(yè)第1頁(yè)，共33頁(yè)。 實(shí)習(xí)醫(yī)生匯報(bào)病史 患者黃兆華，男性，71歲，因“進(jìn)行排尿困難3年，加重1天” 就診。 患者于3年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)尿頻、尿急，夜尿次數(shù)增多，約2-4次，排尿時(shí)間明顯延長(zhǎng)，排尿等待，尿線變細(xì)，尿后呈滴瀝狀，有尿不盡感，3年來(lái)自覺癥狀加重，曾因“急性尿潴留”在外院給以留置尿管，1天前因受涼后自覺排尿困難癥狀加重，不能自行排尿，急來(lái)我院就診。第

2、2頁(yè)/共33頁(yè)第2頁(yè)，共33頁(yè)。 既往史:既往有高血壓病史十余年，血壓最高220/110mmHg，并發(fā)高血壓腦出血，在外院保守治療后好轉(zhuǎn)。否認(rèn)糖尿病及心臟病病史。否認(rèn)外傷史及手術(shù)史，否認(rèn)食物及藥物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳。第3頁(yè)/共33頁(yè)第3頁(yè)，共33頁(yè)。 查體 ： T36.6,P72次/分，R20次/分，BP170/100mmHg。一般情況可，雙側(cè)腎區(qū)無(wú)隆起，無(wú)叩擊痛，雙輸尿管走行區(qū)無(wú)壓痛，恥骨上無(wú)壓痛，膀胱充盈平臍，叩濁。陰毛正常男性分布，外生殖器形態(tài)正常，陰莖無(wú)彎曲，未觸及硬結(jié)，陰囊無(wú)腫脹，雙側(cè)睪丸附睪大小形態(tài)如常。肛門指診：前列腺度增生，質(zhì)韌，表面光滑，中央溝消失，未觸及硬結(jié)，觸痛陰性。

3、 第4頁(yè)/共33頁(yè)第4頁(yè)，共33頁(yè)。第5頁(yè)/共33頁(yè)第5頁(yè)，共33頁(yè)。兒童少年青年中年老年年齡年齡相關(guān)的前列腺生長(zhǎng)60%40200第6頁(yè)/共33頁(yè)第6頁(yè)，共33頁(yè)。 BPH 在中國(guó)的發(fā)病率13.2%83.3%57.1%50.0%20.0%Gu et al, 199441-5051-6061-7071-8081-90Age (years)第7頁(yè)/共33頁(yè)第7頁(yè)，共33頁(yè)。 目前認(rèn)為前列腺增生必須具備年齡增長(zhǎng)和有功能的睪丸兩個(gè)重要條件，兩者缺一不可。 第8頁(yè)/共33頁(yè)第8頁(yè)，共33頁(yè)。？ 為什么隨著老齡老化前列腺不萎縮反而增生？第9頁(yè)/共33頁(yè)第9頁(yè)，共33頁(yè)。一、病因(pathogeny) 雙氫

4、睪酮說(shuō) 雌激素學(xué)說(shuō) 其他第10頁(yè)/共33頁(yè)第10頁(yè)，共33頁(yè)。1、雙氫睪酮(dihydrotestosterone)學(xué)說(shuō)：老年男性睪酮水平不增加或下降BPH患者前列腺內(nèi)5還原酶增加BPH患者前列腺內(nèi)DHT增加第11頁(yè)/共33頁(yè)第11頁(yè)，共33頁(yè)。雌激素及雄激素具有協(xié)同作用雌二醇使前列腺細(xì)胞核內(nèi)雄激素受體增加隨著年齡增長(zhǎng)，雌激素濃度不變或增加2、雌激素學(xué)說(shuō)：第12頁(yè)/共33頁(yè)第12頁(yè)，共33頁(yè)。？ 為什么有些前列腺長(zhǎng)大不明顯卻有很明顯的梗阻癥狀？為什么有些人前列腺有明顯的增生卻沒有明顯的臨床癥狀？第13頁(yè)/共33頁(yè)第13頁(yè)，共33頁(yè)。 移行帶是前列腺增生的起始部位，僅占前列腺組織僅5%，其余95

5、%腺體由外周帶、中央帶組成。二、病理 （pathology)Transitional zone第14頁(yè)/共33頁(yè)第14頁(yè)，共33頁(yè)。Schematic coronal section of normal prostate第15頁(yè)/共33頁(yè)第15頁(yè)，共33頁(yè)。.Normal prostate: MRI scanEnlarged prostate: Endorectal MRI第16頁(yè)/共33頁(yè)第16頁(yè)，共33頁(yè)。良性前列腺增生引起排尿梗阻有以下兩方面原因： 腺體增生 平滑肌的作用 第17頁(yè)/共33頁(yè)第17頁(yè)，共33頁(yè)。 增大的腺體向兩側(cè)和向膀胱內(nèi)突出，造成膀胱出口堵塞。增生使前列腺段尿道彎曲、伸

6、長(zhǎng)，尿道受壓變窄。1腺體增生第18頁(yè)/共33頁(yè)第18頁(yè)，共33頁(yè)。第19頁(yè)/共33頁(yè)第19頁(yè)，共33頁(yè)。第20頁(yè)/共33頁(yè)第20頁(yè)，共33頁(yè)。 前列腺內(nèi)尤其是圍繞膀胱頸的、含有豐富的腎上腺素能受體的平滑肌，在膀胱逼尿肌收縮時(shí)并不松馳，造成梗阻。增生的平滑肌，在膀胱頸形成環(huán)狀結(jié)構(gòu)。前列腺增大不明顯。2平滑肌的作用第21頁(yè)/共33頁(yè)第21頁(yè)，共33頁(yè)。梗阻的繼發(fā)病理改變 在膀胱出口梗阻時(shí)，平滑肌纖維體積和收縮力量增加，逼尿肌代償性肥大，形成小梁和憩室。發(fā)生不穩(wěn)定的逼尿肌收縮，產(chǎn)生膀胱內(nèi)高壓，有時(shí)出現(xiàn)尿失禁。第22頁(yè)/共33頁(yè)第22頁(yè)，共33頁(yè)。 尿路梗阻不解除，可出現(xiàn)殘余尿,最后形成無(wú)張力膀胱，并

7、有充溢性尿失禁。長(zhǎng)期排尿困難使膀胱高度擴(kuò)張，可導(dǎo)致輸尿管末端喪失其活瓣作用，發(fā)生膀胱輸尿管返流和梗阻，可引起腎積水和腎功能損害。 由于梗阻后膀胱內(nèi)尿液潴留，容易繼發(fā)感染和結(jié)石。第23頁(yè)/共33頁(yè)第23頁(yè)，共33頁(yè)。 三、臨床表現(xiàn) 1、該患者的病歷特點(diǎn)（1） “進(jìn)行排尿困難3年，加重1天” 就診。既往有高血壓病史，血壓最高220/110mmHg （2）肛門指診：前列腺度增生，質(zhì)韌，表面光滑，中央溝消失，未觸及硬結(jié)，觸痛陰性。(3) 彩超示：前列腺增生，大小5.5*4.5*3.9cm,PSA ：3.22ng/ml.第24頁(yè)/共33頁(yè)第24頁(yè)，共33頁(yè)。 2、該患者的診斷 良性前列腺增生 急性尿潴留

8、 原發(fā)性高血壓（3級(jí)極高危）第25頁(yè)/共33頁(yè)第25頁(yè)，共33頁(yè)。四、診斷1、病史和體檢 2、其他檢查 (1)、超聲波檢查 (2)、殘余尿測(cè)定 (3) 、尿動(dòng)力學(xué)檢查 (4) 、膀胱鏡檢查 (5) 、PSA第26頁(yè)/共33頁(yè)第26頁(yè)，共33頁(yè)。五、鑒別診斷 1、前列腺癌；2、膀胱腫瘤； 3、神經(jīng)原性膀胱; 4、膀胱頸攣縮； 5、尿道狹窄； 6、膀胱結(jié)石;第27頁(yè)/共33頁(yè)第27頁(yè)，共33頁(yè)。六、治療 1藥物治療： a a-受體阻斷劑；常用特拉唑嗪、阿夫唑嗪 、坦索羅辛 ； b 抗雄激素藥；2手術(shù)治療 a 開放手術(shù) b 經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（TURP）第28頁(yè)/共33頁(yè)第28頁(yè)，共33頁(yè)。3.其他療法： (1) ：激光治療(2) ：經(jīng)尿道球囊高壓擴(kuò)張術(shù) (3) ：前列腺尿道網(wǎng)狀支架(4) ：尿道熱療(5) ：體外高強(qiáng)度聚焦超聲第29頁(yè)/共33頁(yè)第29頁(yè)，共33頁(yè)。 TURP在發(fā)達(dá)國(guó)家仍被作為治 療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)。TURP在BPH治 療中的地位由于BPH藥物治療的發(fā)展及多種微劑治療的應(yīng)用近十年來(lái)TURP的數(shù)量有所減少。 第30頁(yè)/共33頁(yè)第30頁(yè)，共33頁(yè)。 （以美國(guó)為例）TURP占BPH手術(shù)