1、CCU患者護(hù)理常規(guī).病人進(jìn)入CCU后，熱情接待病人，佩戴腕帶，只要病情允許首先更換病號(hào)服，完成衛(wèi)生處 置。CCU要定時(shí)開窗、通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣新鮮，溫、濕度適宜；CCU設(shè)有空氣消毒機(jī), 為程控設(shè)置，每日消毒8小時(shí)。做好病人及家屬的入院（科）宣教。.及時(shí)評(píng)估：包括基本情況、主要病癥、皮膚情況，陽性輔助檢查，各種管道，藥物治療情況等。.急救護(hù)理措施：快速建立靜脈通道（視病情及藥物性質(zhì)調(diào)整滴速），吸氧（視病情調(diào)整 用氧流量），氧氣濕化瓶每日消毒，更換滅菌注射用水，吸氧鼻導(dǎo)管每周更換2次。心電 監(jiān)護(hù)，留置導(dǎo)尿，保暖，做好各種標(biāo)本采集，協(xié)助相應(yīng)檢查，必要時(shí)行積極術(shù)前準(zhǔn)備等。.臥位與平安根據(jù)病情采取合適體

2、位。保持呼吸道通暢，對(duì)昏迷病人應(yīng)及時(shí)吸出口鼻及氣管內(nèi)分泌物，予以氧氣吸入。牙關(guān)緊閉、抽搐的病人可用牙墊、開口器，防止舌咬傷、舌后綴。高熱、昏迷、澹妄、煩躁不安、年老體弱及嬰幼兒應(yīng)加用護(hù)欄，必要時(shí)給予約束帶，防止 墜床，確保病人平安。備齊一切搶救用物、藥品和器械，室內(nèi)各種搶救設(shè)置備用狀態(tài)。.嚴(yán)密觀察病情：專人護(hù)理，對(duì)病人生命體征、神志、瞳孔、出血情況、Sp02. CVP、末梢 循環(huán)及大小便等情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察；配合醫(yī)生積極進(jìn)行搶救，做好護(hù)理記錄。.遵醫(yī)囑給藥，實(shí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，需復(fù)述無誤方可使用。.保持各種管道通暢，妥善固定，平安放置，防止脫落、扭曲、堵塞；嚴(yán)格無菌技術(shù)，防止 逆行感染。.保持大小便

3、通暢：有尿潴留者采取誘導(dǎo)方法以助排尿；必要時(shí)導(dǎo)尿；便秘者視病情予以灌 腸。.視病情予以飲食護(hù)理：保持水、電解質(zhì)平衡及滿足機(jī)體對(duì)營養(yǎng)的基本需求；禁食病人可予 以外周靜脈營養(yǎng)。.基礎(chǔ)護(hù)理（1）做好三短九潔、五到床頭（三短：頭發(fā)、胡須、指甲短；九潔：頭發(fā)、眼、身、口、 鼻、手足、會(huì)陰、肛門、皮膚清潔；五到床頭：醫(yī)、護(hù)、飯、藥、水到病人床頭）。（2）每日整理床單位2次（3）每日面部清潔、口腔護(hù)理2次6、按醫(yī)囑正確給藥，密切觀察不良反響；禁用呼吸抑制劑，慎用鎮(zhèn)靜劑。7、清醒患者正確指導(dǎo)進(jìn)行有效呼吸，協(xié)助患者取端坐位或半坐位，教會(huì)患者縮唇呼吸。8、備好搶救物品和藥品，如氣管插管包、氣管切開包、人工呼吸器、

4、吸痰器、氧氣筒、強(qiáng) 心劑。9、預(yù)防并發(fā)癥，如休克、出血、DICo10、一般護(hù)理(1)保持病室整潔、通風(fēng)，每日23次，每次30分鐘或進(jìn)行層流凈化。(2)飲食護(hù)理，鼓勵(lì)患者多進(jìn)高蛋白、高維生素食物；昏迷或無法經(jīng)口進(jìn)食者按醫(yī)囑實(shí)行 腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)。(3)正確留取各項(xiàng)標(biāo)本，尤其痰培養(yǎng)標(biāo)本。(4)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，重視“六潔”“四無”；保持床單位平整、干燥，患者舒適，預(yù)防壓瘡 等并發(fā)癥的發(fā)生。(5)加強(qiáng)心理支持，注意溝通技巧；機(jī)械通氣患者應(yīng)用手勢(shì)語、圖片、寫字板等交流措施, 減輕患者焦慮和恐懼?！窘】抵笇?dǎo)】1、向患者及家屬講解疾病的誘因、發(fā)病機(jī)制、治療、護(hù)理、開展和轉(zhuǎn)歸。2、指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰技術(shù)，正確

5、進(jìn)行腹式呼吸、縮唇呼吸等呼吸功能鍛煉，執(zhí)行合 理的家庭氧療方法。3、指導(dǎo)患者制定合理的活動(dòng)與休息計(jì)劃，增強(qiáng)體質(zhì)。4、指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑正確用藥，熟悉藥物的用法、劑量和考前須知。急性呼吸窘迫(ARDS)患者護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評(píng)估】1、引起ARDS的原因。2、呼吸型態(tài)及脈搏血氧飽和度，呼吸困難及缺氧程度，氧療及機(jī)械通氣情況。3、神志及精神狀態(tài)，有無意識(shí)障礙。4、循環(huán)系統(tǒng)病癥：體溫、脈搏、心率、心律、血壓、四肢末梢情況。5、消化系統(tǒng)病癥：胃腸道反響，腸內(nèi)營養(yǎng)耐受情況，有無黃疸，營養(yǎng)狀況，有無應(yīng)激性潰 瘍。6、腎功能測(cè)定：尿量和尿色、性狀。7、皮膚：色澤、水腫程度。8、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：動(dòng)脈血?dú)夥治?、X線胸片、

6、心電圖、心臟超聲等?！咀o(hù)理問題】低效性呼吸型態(tài)清理呼吸道無效自理能力缺陷營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量語言溝通障礙潛在并發(fā)癥：肺性腦病、消化道出血、心力衰竭、休克等【護(hù)理措施】1、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征，特別是呼吸型態(tài)、 頻率的變化，觀察痰液的顏色、性質(zhì)、量及黏稠度2、迅速建立人工氣道行機(jī)械通氣，實(shí)施小潮氣量肺保護(hù)性通氣策略，防止肺氣壓傷發(fā)生。3、及時(shí)查動(dòng)脈血?dú)猓鶕?jù)結(jié)果調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。及時(shí)處理呼吸機(jī)報(bào)警。觀察呼吸機(jī)是否與 患者呼吸同步，查找原因并處理。4、保持呼吸道通暢，加強(qiáng)人工氣道的溫濕化管理，給予胸部理療，鼓勵(lì)患者咳嗽，及時(shí)吸 痰。掌握正確吸痰方法，盡量采用

7、密閉性吸痰管，縮短吸痰時(shí)間。床頭抬高30 ,防止吸 入性肺炎。定時(shí)監(jiān)測(cè)氣囊壓力。5、保持呼吸機(jī)管路通暢，勿扭曲、打折。集水瓶置最低位，及時(shí)傾倒冷凝水。應(yīng)用一次性 呼吸機(jī)管路，每周更換一次，污染后及時(shí)更換，特殊感染者按需更換。6、加強(qiáng)營養(yǎng)支持，根據(jù)病情給予腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)，準(zhǔn)確記錄出入量。7、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，如口腔、會(huì)陰及皮膚的護(hù)理，防止并發(fā)癥。8、加強(qiáng)心理疏導(dǎo)。采取多種方式如卡片、手勢(shì)、書寫等與患者交流，消除恐懼和焦慮?！窘】抵笇?dǎo)】1、指導(dǎo)患者與呼吸機(jī)同步。2、加強(qiáng)營養(yǎng)，鍛煉呼吸肌，及早脫機(jī)。3、積極治療原發(fā)病。肝衰竭患者的護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評(píng)估】1、評(píng)估可能導(dǎo)致患者肝衰竭的原因，了解既往病史。2、評(píng)

8、估患者的血壓、心率、呼吸、脈搏及脈壓的變化。3、評(píng)估患者有無肝性腦病的表現(xiàn)，如有無煩躁不安、定向力及計(jì)算力降低等意識(shí)障礙。4、評(píng)估患者有無出血傾向，如有無牙齦出血或大便潛血陽性。5、評(píng)估患者腹水消長(zhǎng)情況，如每日測(cè)量腹圍及體重?！咀o(hù)理問題】活動(dòng)無耐力體液過多出血傾向有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)潛在并發(fā)癥：感染、肝性腦病【護(hù)理措施】1、生命體征的觀察：每4小時(shí)測(cè)生命體征1次，1530分鐘巡視病房一次，密切觀察病情, 及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。護(hù)理人員應(yīng)仔細(xì)觀察，認(rèn)真分析，準(zhǔn)確判斷。如血壓升高伴頭痛，可提示 腦水腫，應(yīng)盡早做出處理，以降低顱壓。對(duì)患者的性格改變和行為異常應(yīng)予以重視并密切觀 察，協(xié)助醫(yī)師及早處理以控制

9、病情變化。2、觀察患者皮膚、鞏膜黃染程度和尿色深淺的變化，注意酶膽別離的情況，如出現(xiàn)食欲不 振、乏力、高度腹脹、睡眠顛倒、頑固性呃逆，提示病情加重，應(yīng)盡早采取治療措施。3、每天測(cè)腹圍、每周測(cè)體重，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)液體出入量，以便動(dòng)態(tài)觀察腹水消長(zhǎng)情況, 定期測(cè)血電解質(zhì)，維持水電解質(zhì)平衡，如出現(xiàn)少尿、無尿病癥，應(yīng)防止肝腎綜合征的發(fā)生。 4、患者如有皮膚淤斑、齒齦出血、鼻出血等，提示凝血機(jī)制差，如患者有胃部灼熱感、惡 心等病癥，那么提示有上消化道出血的可能，應(yīng)盡早做好搶救準(zhǔn)備工作。5、照顧患者的飲食起居，腹水者取半臥位，病室內(nèi)保持安靜、空氣新鮮，集中時(shí)間治療， 嚴(yán)格限制探視，絕對(duì)臥床休息，保證患者得

10、到充分的休息，病室內(nèi)定期消毒，防止院內(nèi)感染 的發(fā)生。6、加強(qiáng)心理護(hù)理，積極對(duì)癥治療，盡可能幫助患者提高生活質(zhì)量，指導(dǎo)患者保持安靜，保 持樂觀情緒，消除恐懼心理，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，以最正確心理狀態(tài)配合治療。7、切實(shí)遵循飲食治療原那么，給予低脂、高熱量、低鹽、清淡新鮮易消化的食物，戒煙酒，忌辛辣刺激性食物，可進(jìn)流質(zhì)和半流質(zhì)飲食，少量多餐，合理調(diào)整食譜，保證食物新鮮可口， 刺激食欲，以利營養(yǎng)成分吸收，促進(jìn)肝細(xì)胞再生和修復(fù)，防止進(jìn)食高蛋白飲食，有腹水和腎 功能不全患者應(yīng)控制鈉鹽攝入量，少尿時(shí)可用利尿劑，有肝性腦病先兆者，忌食高蛋白食物, 防止血氨增高而致昏迷。有消化道出血者應(yīng)禁食。8、對(duì)肝昏迷患者，

11、護(hù)士要加強(qiáng)看護(hù)，加用平安防護(hù)措施，如用床檔，用約束帶固定四肢， 必要時(shí)用床單固定患者胸部，松緊適宜，保證血流暢通，慎用鎮(zhèn)靜劑。9、患者免疫功能低下，容易合并感染，特別是肺部和腹腔感染，需密切觀察病情。意識(shí)清 楚者，催促其早晚刷牙、飯后漱口。昏迷者給予每日兩次正規(guī)口腔護(hù)理，保持皮膚清潔、干 燥，及時(shí)更換床單及衣褲，保持床單位清潔舒適，定時(shí)翻身拍背，防止壓瘡及肺部感染的發(fā) 生。黃疸較深、瘙癢嚴(yán)重者，可給予抗組胺藥物，護(hù)理人員應(yīng)協(xié)助患者溫水擦身、剪短指甲, 防止抓破皮膚，引起感染。10、灌腸可清除腸內(nèi)積血，使腸內(nèi)保持酸性環(huán)境，減少氨的產(chǎn)生和吸收，協(xié)助患者取左側(cè)臥 位，用3738的溫水100ml加食醋

12、50ml灌腸，每日12次，或乳果糖500nil+溫水500ml 保存灌腸（肝性腦病者禁用肥皂水灌腸），使血氨降低?！窘】抵笇?dǎo)】1、針對(duì)患者可能發(fā)生肝衰竭的原因，給予針對(duì)性的的預(yù)防指導(dǎo)。2、指導(dǎo)患者注意飲食，限制動(dòng)物性蛋白質(zhì)的攝入。3、指導(dǎo)患者保持大便通暢，每日1-2次。4、指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑服藥，定期復(fù)查腎功能衰竭患者的護(hù)理常規(guī)急性腎功能衰竭的護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評(píng)估】1、評(píng)估可能導(dǎo)致患者急性腎衰竭的原因，了解既往史。2、評(píng)估患者的生命體征、精神意識(shí)狀態(tài)及皮膚情況。有無惡心、嘔吐、水腫、高血壓、心律失常、心衰等。3、評(píng)估患者的血、尿常規(guī)、腎功及電解質(zhì)檢查結(jié)果。有無氮質(zhì)血癥、水電解質(zhì)紊亂等。4、評(píng)估患者對(duì)

13、疾病的認(rèn)知程度及心理狀態(tài)，有無緊張、恐懼、害怕等情緒。5、評(píng)估患者的社會(huì)支持情況?！咀o(hù)理問題】體液過多營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量有感染的危險(xiǎn)潛在并發(fā)癥：高血壓腦病、急性左心衰、心律失常、DIC MODS【護(hù)理措施】1、嚴(yán)密觀察病情變化，監(jiān)測(cè)心率、血壓、瞳孔、意識(shí)及尿量，觀察有無急性左心衰、出血傾向及繼發(fā) 感染。2、絕對(duì)臥床休息，直至病癥消失、尿檢查基本正常為止。3、給予優(yōu)質(zhì)低蛋白、低脂、低鹽飲食，尿閉者限制含鉀食物。4、維持患者的水平衡，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，包括嘔吐、滲出液、引流液等額外損失量，按“量出 為入”補(bǔ)液，除脫水利尿劑需要快速靜滴外，其它用藥均應(yīng)控制速度。測(cè)定中心靜脈壓，監(jiān)測(cè)補(bǔ)液情

14、況。5、觀察并記錄每小時(shí)尿量、比重與顏色，如有異常應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。6、嚴(yán)格監(jiān)測(cè)并記錄血鈉、鉀、氯及酸堿平衡指標(biāo)，定期測(cè)血尿素氮、肌酎，尿素氮每日升高11川做）1/1 為高分解代謝，宜及早透析。多尿期尿素氮持續(xù)不降或加重，提示預(yù)后不良。7、做好基礎(chǔ)護(hù)理，留置尿管者每日尿道口護(hù)理2次，生理鹽水或小蘇打膀胱沖洗廠2次。因患者呼氣 有氨味，咽喉氣管內(nèi)分泌物的積聚易生口腔炎，應(yīng)做好口腔護(hù)理。定時(shí)為患者翻身擦背，以防壓瘡發(fā)生。8、行CRRT時(shí)，按常規(guī)做好術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后護(hù)理。（1）保持插管位置良好，血濾管路通暢，防止受壓、扭曲、反折、脫落。（2）密切監(jiān)測(cè)并每小時(shí)記錄動(dòng)脈壓、靜脈壓及跨膜壓的變化，發(fā)現(xiàn)壓力

15、報(bào)警立即通知醫(yī)生及時(shí)處理。（3）做好抗凝的護(hù)理，觀察有無出凝血現(xiàn)象，及時(shí)調(diào)整抗凝劑的劑量。做好導(dǎo)管護(hù)理，每天換藥1次, 保持敷料干燥,防止體液污染導(dǎo)管口，如有污染時(shí)隨時(shí)更換敷料。（4）保持導(dǎo)管通暢,血濾間歇期每12小時(shí)用肝素鹽水（肝素6250 u +0. 9%生理鹽水250m 1 ）脈沖式封管 一次。（5）做好心理護(hù)理，克服悲觀情緒，提高戰(zhàn)勝疾病的信心?！窘】抵笇?dǎo)】1、指導(dǎo)患者恢復(fù)期加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì)，適當(dāng)鍛煉；注意個(gè)人清潔衛(wèi)生，注意保暖，防止受涼；防止手術(shù)、妊娠、外傷等。2、矚患者定期門診隨訪，監(jiān)測(cè)腎功、尿量等。3、指導(dǎo)患者預(yù)防急性腎衰的措施，如慎用氨基糖貳類抗生素、防止大量造影劑的X線檢查

16、、 防止接觸重金屬及工業(yè)毒物等。慢性腎功能衰竭患者護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評(píng)估】1、評(píng)估可能導(dǎo)致患者慢性腎衰竭的原因，了解既往基礎(chǔ)疾病、治療及用藥情況。2、評(píng)估患者的生命體征、精神意識(shí)狀態(tài)及皮膚情況。有無貧血、水腫、心衰等。3、評(píng)估患者的血、尿常規(guī)、腎功及電解質(zhì)檢查結(jié)果。4、評(píng)估患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度及心理狀態(tài)，有無緊張、恐懼等情緒。5、評(píng)估患者的社會(huì)支持情況?！咀o(hù)理問題】營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量體液過多活動(dòng)無耐力有感染的危險(xiǎn)潛在并發(fā)癥：上消化道出血、心力衰竭、腎性骨病、尿毒癥性肺炎等健康知識(shí)缺乏【護(hù)理措施】1、嚴(yán)密觀察病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征、瞳孔、意識(shí)、尿量及電解質(zhì)的變化，觀察有無心衰、 高鉀血癥、出血

17、傾向及繼發(fā)感染。2、臥床休息，防止過度勞累。病情較重、心功能衰竭及尿毒癥腦病者，應(yīng)絕對(duì)臥床休息， 并采取保護(hù)措施。3、增進(jìn)患者的食欲，給予高熱量、高維生素、低鹽飲食，蛋白質(zhì)的攝入量根據(jù)血肌好來調(diào) 下。4、每日定時(shí)測(cè)體重，準(zhǔn)確記錄出入量，對(duì)水腫、高血壓、心力衰竭及晚期尿少患者嚴(yán)格控 制水鈉攝入。5、患者出現(xiàn)心慌、氣促、咳粉紅色泡沫痰時(shí)，為急性左心衰表現(xiàn)，及時(shí)通知醫(yī)生，并立即 給氧，備好急救藥械。6、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，注意口腔及會(huì)陰部皮膚衛(wèi)生。加強(qiáng)口腔護(hù)理，去除口臭。口腔糜爛時(shí)， 用1%龍膽紫涂擦。皮膚痛癢明顯時(shí)，可遵醫(yī)囑用止癢劑，防止擦傷。做好消毒隔離工作， 預(yù)防繼發(fā)感染。7、做好心理護(hù)理，克服悲觀

18、情緒，提高戰(zhàn)勝疾病的信心。8、需行血透或腹透時(shí)，按常規(guī)做好術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后護(hù)理?！窘】抵笇?dǎo)】1、囑患者定期復(fù)查腎功、電解質(zhì)等，準(zhǔn)確記錄每日的尿量、血壓、體重。2、指導(dǎo)患者嚴(yán)格遵從飲食治療的原那么，尤其是蛋白質(zhì)的合理攝入和水鈉限制；注意保暖, 防止受涼；注意個(gè)人衛(wèi)生，勿用力撓抓，以免皮損引起感染，保持會(huì)陰部清潔。3、指導(dǎo)患者適當(dāng)活動(dòng)，增強(qiáng)抵抗力，防止勞累和重體力勞動(dòng)。4、指導(dǎo)嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，防止使用腎毒性大的藥物。休克患者護(hù)理常規(guī)觀察要點(diǎn).嚴(yán)密觀察生命體征（T、P、R、BP）、心率、氧飽和度的變化，觀察有無呼吸淺快、脈搏細(xì) 速、心率增快、脈壓減小（20mniIIg SBP降至90mmHg以下或較前

19、下降2030mmlIg氧 飽和度下降等表現(xiàn)。.嚴(yán)密觀察患者意識(shí)狀態(tài)（意識(shí)狀態(tài)反映大腦組織血液灌注情況），瞳孔大小和對(duì)光反射， 是否有興奮、煩躁不安或神志冷淡、反響遲鈍、昏迷等表現(xiàn)。.密切觀察患者皮膚顏色、色澤，有無出汗、蒼白、皮膚濕冷、花斑、紫組等表現(xiàn)。.觀察中心靜脈壓（CVP）的變化。.嚴(yán)密觀察每小時(shí)尿量，是否N30ml/h；同時(shí)注意尿比重的變化，.注意觀察電解質(zhì)、血常規(guī)、血?dú)狻⒛δ芗案文I功能等檢查結(jié)果的變化，以了解患者其 他重要臟器的功能。.密切觀察用藥治療后的效果及是否存在藥物的不良反響。護(hù)理要點(diǎn).取平臥位或休克臥位，保持病房安靜。.迅速建立靜脈通道，保證及時(shí)用藥。根據(jù)血壓情況隨時(shí)調(diào)

20、整輸液速度，給予擴(kuò)容及血管活 性藥物后血壓不升時(shí)作好配血、輸血準(zhǔn)備。.做好一切搶救準(zhǔn)備，嚴(yán)密觀察病情變化，行心電、呼吸、血壓、血氧等監(jiān)護(hù)。.需要時(shí)配合醫(yī)生盡可能行深靜脈穿刺術(shù)，以便搶救用藥，隨時(shí)監(jiān)測(cè)CVP。假設(shè)無條件做深靜 脈穿刺，應(yīng)注意大劑量的血管活性藥物對(duì)患者血管的影響，防止皮膚壞死。.保持呼吸道通暢，采用面罩或麻醉機(jī)給予較高流量的氧氣吸入，以改善組織器官的缺氧、 缺血及細(xì)胞代謝障礙。當(dāng)呼吸衰竭發(fā)生時(shí)，應(yīng)立即準(zhǔn)備行氣管插管，給予呼吸機(jī)輔助呼吸。 對(duì)實(shí)施機(jī)械輔助治療的，按相關(guān)術(shù)后護(hù)理常規(guī)護(hù)理。.留置導(dǎo)尿，嚴(yán)密測(cè)量每小時(shí)尿量，準(zhǔn)確記錄24h出入量，注意電解質(zhì)情況，做好護(hù)理記錄。7,保持床單位清

21、潔、干燥，注意保暖，做好口腔護(hù)理，加強(qiáng)皮膚護(hù)理.，預(yù)防壓瘡。.做好各種管道的管理與護(hù)理，預(yù)防各種感染。.病因護(hù)理：積極配合醫(yī)生治療原發(fā)病，按其不同病因進(jìn)行護(hù)理。.做好患者及家屬的心理疏導(dǎo)。.嚴(yán)格交接班制度：交接班時(shí)要將患者的基礎(chǔ)疾病、診治經(jīng)過、藥物準(zhǔn)備情況、患者目前情 況、特殊醫(yī)囑和考前須知等詳細(xì)進(jìn)行交接班，每班要詳細(xì)記錄護(hù)理記錄。指導(dǎo)要點(diǎn).進(jìn)行心理指導(dǎo)，使患者及家屬克服對(duì)疾病的恐懼感。.指導(dǎo)患者及家屬對(duì)誘發(fā)休克出現(xiàn)的疾病進(jìn)行預(yù)防。.指導(dǎo)患者按時(shí)服藥，定期隨診。氣管切開患者護(hù)理常規(guī)觀察要點(diǎn)L注意傾聽患者主訴，嚴(yán)密觀察患者生命體征、神志、瞳孔、Sp()2變化，特別是氣管切開術(shù) 后三天的患者應(yīng)重點(diǎn)

22、加強(qiáng)巡視，床旁應(yīng)備氣管切開包。.觀察氣管分泌物的量及性狀。.觀察缺氧病癥有無改善.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)有無并發(fā)癥的發(fā)生：如出血、氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫等。護(hù)理要點(diǎn).環(huán)境要求：病室空氣新鮮，定時(shí)通風(fēng)，保持室溫2224度左右，相對(duì)濕度60%。.儀表要求：工作人員在護(hù)理患者時(shí)要嚴(yán)格無菌操作，洗手，帶口罩、戴手套。.正確吸痰，防止感染：首先要掌握好恰當(dāng)?shù)奈禃r(shí)機(jī)，一般是在床旁聽到患者咽喉部有痰鳴音；患者出現(xiàn)咳嗽或 呼吸機(jī)氣道壓力升高有報(bào)警；發(fā)現(xiàn)氧飽和度突然下降等情況時(shí)給予吸痰。先將吸痰管插入氣道超過內(nèi)套管12cm,再開啟吸痰負(fù)壓，左右旋轉(zhuǎn)邊退邊吸，切忌在 同一部位長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)提插式吸痰，吸痰負(fù)壓不能過大，以防損傷

23、患者氣道粘膜；吸引時(shí)間 一次不超過15秒。吸痰前后應(yīng)充分給氧，吸痰管吸一次換一根，順序?yàn)闅獾?、口腔、鼻腔。遵醫(yī)囑配置氣道濕化液，每24小時(shí)更換一次，氣管內(nèi)滴入水份約200ml/日左右，平均每 小時(shí)約10ml,可在每次吸痰前后給予。.手術(shù)創(chuàng)面的護(hù)理：在貼皮膚面以油紗布覆蓋，常規(guī)每日在嚴(yán)格無菌操作下更換敷料兩次, 并注意觀察切口愈合情況，有無感染等征象及分泌物顏色，切口感染后分泌物多呈草綠色 或銅綠色，一旦出現(xiàn)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行分泌物培養(yǎng)，以便指導(dǎo)臨床用藥。.使用帶氣囊的氣管導(dǎo)管時(shí)，要隨時(shí)注意氣囊壓力，防止漏氣。.每日檢查套管固定是否牢靠，套管采用雙帶打手術(shù)結(jié)法固定，松緊以能容一指為度。隨時(shí) 調(diào)節(jié)呼吸機(jī)支

24、架，妥善固定呼吸機(jī)管道，使氣管套管承受最小牽拉，防止?fàn)坷^度致導(dǎo)管 脫出。.保持內(nèi)套管通暢(金屬導(dǎo)管)：是術(shù)后護(hù)理的關(guān)鍵。取出內(nèi)套管的方法是，左手按住外套 管，右手轉(zhuǎn)開管上開關(guān)后取出，以防將氣管套管全部拔出。.維持下呼吸道通暢：保持室內(nèi)溫度和濕度，有條件者可用蒸汽吸入療法。.保持口腔清潔、無異味，口腔護(hù)理每日兩次。(4)每日梳頭、會(huì)陰沖洗、足部清潔各1次(5)每周床上擦浴2次(6)每周洗頭1次(7)每周修剪指(趾)甲1次(8)協(xié)助患者使用便器及更衣、進(jìn)行兩便失禁患者的護(hù)理(9)每2小時(shí)協(xié)助患者進(jìn)行翻身，叩背及有效咳嗽(10)協(xié)助患者進(jìn)食、進(jìn)水(禁飲食患者除外)(11)為留置尿管患者，每日進(jìn)行2

25、次尿道口消毒(12)保持肢體功能，加強(qiáng)肢體被動(dòng)活動(dòng)或協(xié)助主動(dòng)活動(dòng)。(13)加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡。.心理護(hù)理：及時(shí)巡視、關(guān)心病人，據(jù)情作好與家屬溝通，建立良好護(hù)患關(guān)系，以取得病人 信任、家屬的配合和理解。.患者出院或轉(zhuǎn)出后，請(qǐng)做好終末消毒，并通知衛(wèi)生員做好清潔工作。10.拔管：對(duì)于原發(fā)病以痊愈或減輕，喉梗已解除，作拔管準(zhǔn)備工作一一試行堵管，可先堵 1/3-1/2,觀察有無呼吸困難現(xiàn)象，觀察24小時(shí)，呼吸通暢，可行完全性堵管，觀察24 48小時(shí)后拔管。對(duì)于因非喉部疾病行氣管切開者，如無氣管插管等喉部可能損傷的病史 者，可于呼吸功能衰竭糾正后，直接全堵管進(jìn)行觀察，并于24小時(shí)后拔管。拔管12 天內(nèi)

26、應(yīng)嚴(yán)密觀察。指導(dǎo)要點(diǎn).吸痰前應(yīng)與患者進(jìn)行有效的溝通，減少患者的焦慮和緊張。.佩帶氣管套管出院者，應(yīng)告之患者及家屬：不可取出外套管，注意固定帶是否固定牢固，以防套管滑出發(fā)生意外。沐浴時(shí)防止水滲入氣管套管內(nèi)，教會(huì)患者及其家屬清潔消毒內(nèi)套管的方法，告訴患者氣管 切開術(shù)遲發(fā)性并發(fā)癥的病癥和體征。氣管插管患者護(hù)理常規(guī)觀察要點(diǎn)L嚴(yán)密觀察患者生命體征、神志、瞳孔、Sp（）2變化。.注意觀察導(dǎo)管插入的深度。.觀察氣管分泌物的性質(zhì)、顏色。.拔管后的觀察：嚴(yán)密觀察病情變化，監(jiān)測(cè)心率、血壓、血氧飽和度，觀察呼吸道是否通 暢，呼吸交換量是否足夠，皮膚黏膜色澤是否紅潤(rùn)，同時(shí)遵醫(yī)囑行血?dú)夥治?；觀察有無 喉頭水腫、黏膜損傷

27、等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生處理。護(hù)理要點(diǎn).環(huán)境要求：病室空氣新鮮，定時(shí)通風(fēng)，保持室溫2224度左右，相對(duì)濕度60%。.儀表要求：工作人員在護(hù)理患者時(shí)要嚴(yán)格無菌操作，洗手，帶口罩、戴手套。.無論是經(jīng)鼻腔或口腔插管均應(yīng)注意固定牢固，做好標(biāo)記；防止口腔插管時(shí)牙墊脫落；注意 導(dǎo)管插入的深度及插管與頭頸部的角度。.氣囊管理：定時(shí)監(jiān)測(cè)氣囊壓力，在給氣囊放氣前或拔除導(dǎo)管前，必須清除氣囊上滯留物。.保持氣管插管通暢，及時(shí)有效的進(jìn)行氣管內(nèi)吸痰：吸痰管吸一次換一根，順序?yàn)闅獾馈⒖?腔、鼻腔；吸痰前后應(yīng)充分給氧：一次吸痰時(shí)間不超過15秒，吸痰過程中出現(xiàn)氣管痙攣、 紫絹、躁動(dòng)不安等情況應(yīng)停止吸痰，立即通知醫(yī)生處理。

28、.根據(jù)患者的病情，遵醫(yī)囑給予適量的止疼藥或鎮(zhèn)靜藥。.氣道濕化：人工氣道建立后，上氣道的濕化、溫化功能缺失，易導(dǎo)致痰液潴留、結(jié)痂等并 發(fā)癥應(yīng)加強(qiáng)氣道濕化（遵醫(yī)囑配置氣道濕化液，每24小時(shí)更換一次，氣管內(nèi)滴入水份約 200ml/日左右，平均每小時(shí)約10ml,可在每次吸痰前后給予）。.保持氣管插管局部清潔，固定氣管插管的膠布如被污染應(yīng)立即更換，每天做口腔護(hù)理兩次。.經(jīng)鼻或經(jīng)口插管拔管方法：原發(fā)病治愈應(yīng)適時(shí)拔管，并向患者做好解釋，取得患者合作；如無禁忌癥，以床頭抬高30度以上為宜，以減少返流和誤吸；吸引氣管插管以上及經(jīng)口腔排出堆積在套囊以上的分泌物，因其在套囊放氣后可被吸入到 下呼吸道；吸入高濃度氧數(shù)

29、分鐘（每分46L）,將套管內(nèi)氣體放出；將吸痰管放入氣管插管略超過其長(zhǎng)度，邊吸痰邊拔管，以防積存在氣管內(nèi)套管周圍的分泌物被誤吸;拔管時(shí)在呼氣相將導(dǎo)管拔除，以便拔管后第一次呼吸是呼出氣體，以免咽局部泌物吸入;一旦導(dǎo)管拔除后，將患者頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，防止口腔內(nèi)分泌物誤吸入氣道；拔管應(yīng)盡量在白天進(jìn)行，以便觀察病情與及時(shí)處理拔管后發(fā)生的合并癥。.拔管后的護(hù)理：以口鼻（面）罩吸氧，以保證平安；4小時(shí)內(nèi)禁食，因?yàn)榇藭r(shí)聲門關(guān)閉功能及氣道反射功能不健全；禁止使用鎮(zhèn)靜劑，因在拔管后如有煩躁可能是缺氧的表現(xiàn)；予定時(shí)翻身、排背，鼓勵(lì)患者咳嗽、咯痰。指導(dǎo)要點(diǎn).做好患者及家屬的心理護(hù)理，消除焦慮恐懼感。.吸痰前應(yīng)與患者做好有效

30、的溝通交流，減少患者的焦慮和緊張。.為減少氣囊對(duì)氣管壁的壓力，在充氣時(shí)可采用兩種方法：最小漏氣技術(shù)（MLT） *或最小閉 合容積技術(shù)（MOV） *。.拔除導(dǎo)管前必須使用氣囊上滯留物清除技術(shù)。.拔管后鼓勵(lì)患者主動(dòng)咳嗽、咯痰。*最小漏氣技術(shù)：套囊充氣后吸氣時(shí)容許不超過50毫升的氣體從套囊與氣管壁間的空隙漏 出。先把套囊注氣至吸氣時(shí)無氣體漏出，然后以0.1毫升/次進(jìn)行套囊放氣，直到吸氣時(shí) 有少量氣體漏出為止。*最小閉合容積技術(shù)：套囊充氣后剛好吸氣時(shí)無氣體漏出。先把套囊注氣至吸氣時(shí)無氣體漏 出，然后以0.1毫升/次進(jìn)行套囊放氣，聽到漏氣聲后向套囊內(nèi)注氣0.1毫升/次，無漏氣即可。使用呼吸機(jī)患者護(hù)理常規(guī)

31、觀察要點(diǎn).觀察神志、瞳孔、心率、血壓、Sp()2變化；.評(píng)估患者的面色，肢體活動(dòng)，自主呼吸的力量；注意呼吸頻率、節(jié)律、深淺度及自主呼吸 與呼吸機(jī)輔助呼吸的配合情況。.觀察呼吸機(jī)工作是否正常，了解呼吸機(jī)報(bào)警原因，及時(shí)通知醫(yī)生處理。.每日行動(dòng)脈血?dú)夥治觯私鈖H、PaO2、PaC02的變化，根據(jù)變化調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。發(fā)現(xiàn)酸、 堿中毒時(shí)，及時(shí)對(duì)癥處理。.觀察痰量及性狀，了解有無肺部感染或肺水腫等。護(hù)理要點(diǎn)L保持管道連接緊密，各種導(dǎo)線、傳感線無松脫，確認(rèn)呼吸機(jī)工作狀態(tài)。預(yù)設(shè)潮氣量(VT) 6-8ml/kg,頻率(RR) 1620 次/分，吸/呼比(I： E) 1： 1.5-2,吸入氧濃度(Fi02)：

32、40%60%。.向清醒患者及家屬解釋使用呼吸機(jī)的目的，取得合作，消除恐懼心理。.保持氣道通暢，及時(shí)吸痰，吸痰前后要予以3min純氧吸入，以防止吸痰造成的低氧血癥; 并妥善固定氣管內(nèi)插管或氣管套管；嚴(yán)格無菌操作。.呼吸機(jī)通氣過度可導(dǎo)致血壓下降，未經(jīng)醫(yī)生同意護(hù)士不可任意調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。.保持濕化罐內(nèi)無菌蒸儲(chǔ)水或注射用水于正?？潭确秶鷥?nèi)。保持吸入氣體溫度在3234。.保持呼吸機(jī)管路中的集水杯方向向下，且處于最低點(diǎn)，以免集水阻塞管路或流入患者氣道 內(nèi)或返流入濕化罐。勤倒集水杯內(nèi)集水。.呼吸機(jī)管道一人一換，長(zhǎng)期帶機(jī)患者應(yīng)每周更換。每周沖洗呼吸機(jī)上的過濾網(wǎng)。.呼吸機(jī)管道和人工氣道加接螺紋管，以免牽拉刺激引

33、起氣道損傷和人工氣道脫出。.注意患者體位的舒適度，防止人工氣道與患者氣管成角，防止人工氣道扭曲、折迭、滑出 或接頭松脫。.有心血管功能不良、血容量缺乏、高齡、原有低血壓、，易導(dǎo)致低血壓，應(yīng)采取相應(yīng)措施, 維持循環(huán)穩(wěn)定。.胸部物理治療每4小時(shí)一次。.遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，并在護(hù)理記錄上準(zhǔn)確記錄用法用量及患者用藥后狀況。.呼吸機(jī)旁備簡(jiǎn)易人工呼吸器，如遇呼吸機(jī)功能喪失或停電，先將氧氣管與簡(jiǎn)易人工呼吸器 相連，按操作程序先用氣囊通氣，直至問題解決。.心理護(hù)理呼吸機(jī)通氣支持的患者，由于本身病情危重，加上環(huán)境的陌生及呼吸機(jī)帶來的異常聲響、交流障礙、舒適改變等，易出現(xiàn)焦慮、恐懼及不合作等心理問題；局部患者在呼吸

34、機(jī)治療 過程中會(huì)出現(xiàn)呼吸機(jī)心理依賴問題。重視患者的心理問題，理解與疏導(dǎo)，讓患者熟悉病房環(huán)境，了解呼吸機(jī)治療的目的及配合 方法，建立護(hù)患之間有效的溝通交流方式，可備紙筆或?qū)懽职宓确钦Z言交流形式，鼓勵(lì)患 者主動(dòng)加強(qiáng)自主呼吸，爭(zhēng)取早日脫機(jī)。指導(dǎo)要點(diǎn).患者發(fā)生缺氧和呼吸困難時(shí)，如不能馬上找到原因，應(yīng)立即脫開呼吸機(jī)，用簡(jiǎn)易人工呼吸 器輔助通氣。.注意保持濕化器中蒸儲(chǔ)水量，并及時(shí)清理呼吸機(jī)管道中的積水。.吸痰前應(yīng)與患者進(jìn)行有效的溝通，減少患者的焦慮和緊張。深靜脈置管患者護(hù)理常規(guī)觀察要點(diǎn).觀察置管的長(zhǎng)度、時(shí)間，。.觀察局部皮膚有無紅、腫、滲液、分泌物等感染征象。.觀察患者生命體征變化，注意有無寒戰(zhàn)高熱等全身

35、感染征象。護(hù)理要點(diǎn).保持穿刺點(diǎn)皮膚的清潔、干燥，每日換藥一次，疑有污染隨時(shí)更換。.妥善固定導(dǎo)管，導(dǎo)管各連接處用無菌紗布包裹，防止脫落。.深靜脈測(cè)壓通道連接專用延長(zhǎng)管和三通，禁止連接頭皮針、肝素帽。輸液通路連接處盡量 少用頭皮針和肝素帽，一個(gè)肝素帽最多插頭皮針23根，肝素帽35天更換一次；每次 輸液完畢，不需維持通道者，用肝素液和生理鹽水脈沖式正壓封管。.及時(shí)更換液體，測(cè)壓后及時(shí)翻開輸液通道，以防止血液回流引起導(dǎo)管堵塞。.血管活性藥物應(yīng)單通道泵入,連接專用微泵延長(zhǎng)管在深靜脈管近端；防止速度過快或過慢, 影響藥物療效；如需快速輸液、輸血應(yīng)直接連接三通，TPN、血液制品、普通液體不能在 同一靜脈通道

36、輸入。.拔除導(dǎo)管后按壓穿刺點(diǎn)5分鐘，防止出現(xiàn)局部血腫，用消毒液消毒局部，并用無菌敷料覆 蓋24小時(shí)以上。指導(dǎo)要點(diǎn)假設(shè)深靜脈導(dǎo)管被血凝塊堵塞不通或呈半通狀態(tài)，立即用空針向外抽吸，切勿將血凝塊沖入血 管內(nèi)，否那么易導(dǎo)致血栓栓塞；假設(shè)回抽不通，應(yīng)拔除導(dǎo)管。胸腔閉式引流護(hù)理常規(guī)觀察要點(diǎn).嚴(yán)密觀察生命體征的變化。.觀察引流管是否通暢，引流液的量、顏色、性質(zhì)及水柱波動(dòng)范圍。.觀察引流管處傷口的情況。.拔管后觀察：有無胸憋、呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等病癥。護(hù)理要點(diǎn).保持管道的密閉和無菌：使用前注意引流裝置是否密封，胸壁傷口引流管周圍，用油紗布 包蓋嚴(yán)密，更換引流瓶時(shí)，必須先雙重夾閉引流管，以

37、防空氣進(jìn)入胸膜腔，嚴(yán)格執(zhí)行無菌 操作規(guī)程，防止感染。.體位：胸腔閉式引流術(shù)后常置患者于半臥位，以利呼吸和引流。鼓勵(lì)患者進(jìn)行有效咳嗽和 深呼吸運(yùn)動(dòng)，利于積液排出，恢復(fù)胸膜腔負(fù)壓，使肺擴(kuò)張。3維持引流通暢：閉式引流主要靠重力引流，水封瓶液面應(yīng)低于引流管胸腔出口平面60cm, 任何情況下引流瓶不應(yīng)高于患者胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染;定時(shí)擠壓引流 管，每3060分鐘1次，以免管口被血凝塊堵塞;水柱波動(dòng)的大小反響殘腔的大小與胸腔 內(nèi)負(fù)壓的大小，正常水柱上下波動(dòng)46cm,如水柱無波動(dòng)，患者出現(xiàn)胸悶氣促，氣管向健 側(cè)偏移等肺受壓的病癥，應(yīng)疑為引流管被血塊堵塞，需設(shè)法擠捏或使用負(fù)壓間斷抽吸引流 瓶短

38、玻璃管，促使其通暢，并通知醫(yī)生。擠壓方法為：用止血鉗夾住排液管下端，兩手同時(shí)擠壓引流管然后翻開止血鉗，使引流液 流出。檢查引流管是否通暢最簡(jiǎn)單的方法:觀察引流管是否繼續(xù)排出氣體和液體，以及長(zhǎng)玻璃管 中的水柱是否隨呼吸上下波動(dòng)，必要時(shí)請(qǐng)患者深呼吸或咳嗽時(shí)觀察。.妥善固定：運(yùn)送患者時(shí)雙鉗夾管；下床活動(dòng)時(shí)，引流瓶位置應(yīng)低于膝關(guān)節(jié)，保持密封。.準(zhǔn)確記錄:每日更換水封瓶，作好標(biāo)記，記錄引流量,如是一次性引流瓶無需每日更換。手術(shù)后一般情況下引流量應(yīng)小于80ml/u,開始時(shí)為血性，以后顏色為淺紅色，不易凝血。 假設(shè)第一天的引流量500nd或每小時(shí)引流量在100ml以上顏色為鮮紅色或紅色，性質(zhì)較粘 稠，易凝血

39、，那么疑為胸腔內(nèi)有活動(dòng)性出血。.呼吸功能的鍛煉：指導(dǎo)患者進(jìn)行有效呼吸功能的鍛煉，是防止肺部感染，促進(jìn)肺復(fù)張的重 要措施之一。方法如下：指導(dǎo)患者進(jìn)行緩慢吸氣直到擴(kuò)張，然后緩慢呼氣，重復(fù)10次/分鐘左右，35次/日，每次以患者能耐受為宜。.脫管處理：假設(shè)引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒后用凡士林紗布封閉 傷口，協(xié)助醫(yī)生做進(jìn)一步處理。如引流管連接處脫落或引流瓶損壞，立即雙鉗夾閉胸壁導(dǎo) 管，按無菌操作更換整個(gè)裝置。.拔管指征：4872小時(shí)后，引流量明顯減少且顏色變淡，24h引流液小于50mL膿液 小于10ml, X線胸片示肺膨脹良好、無漏氣，患者無呼吸困難即可拔管。方法：囑患者先深吸一口

40、氣后屏氣即可拔管，迅速用凡士林紗布覆蓋，寬膠布密封，胸帶 包扎一天。指導(dǎo)要點(diǎn).做好患者和家屬的心理疏導(dǎo)工作，緩解焦慮情緒。.講解戒煙、咳嗽、預(yù)防肺部感染的重要性，以取得患者的主動(dòng)配合。.告知患者如發(fā)生畏寒高熱、切口劇痛、呼吸困難等要及時(shí)就診。.保證休息，合理活動(dòng)及營養(yǎng)均衡。心包穿刺的護(hù)理常規(guī)一、術(shù)前護(hù)理1、患者護(hù)理 患者病情重，被迫端坐呼吸，喘憋等病癥明顯，心理恐懼。首先給予心理支 持，讓患者了解置管引流的作用及優(yōu)點(diǎn)，講解置管后的考前須知，保證患者充分休息，消 除其恐懼、緊張情緒，增加營養(yǎng)，取得患者配合。2、環(huán)境準(zhǔn)備術(shù)前對(duì)穿刺場(chǎng)所行紫外線消毒。3、器械準(zhǔn)備常規(guī)對(duì)患者行超聲檢查，以明確心包積液的

41、量及分布部位，并行心電監(jiān)護(hù)，建立靜脈通路，備好搶救藥品。二、術(shù)中護(hù)理密切觀察患者呼吸，監(jiān)測(cè)心電圖變化，是否有室性早搏發(fā)生，積極配合操作，注意觀察調(diào) 整導(dǎo)絲及引流管的位置，密切監(jiān)測(cè)患者的病情變化。三、術(shù)后護(hù)理1、體位護(hù)理 置管成功后，患者取半臥位，囑患者臥床休息，防止活動(dòng)，以防脫管。 臥 床1224小時(shí) 病情不穩(wěn)定者 需延長(zhǎng)臥床時(shí)間 必要時(shí)抬高床頭 取半臥位以利于引流。 2、預(yù)防感染 穿刺處皮膚嚴(yán)格消毒，穿刺口每日換藥，無菌紗布覆蓋，每日更換引流袋、 三通閥、肝素帽。3、引流液觀察 注意觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)并準(zhǔn)確記錄。假設(shè)為血性、膿性應(yīng)觀察有 無凝固現(xiàn)象。4、引流管護(hù)理 定時(shí)用生理鹽水沖洗

42、，再用肝素鹽水24m 1封管。5、注意穿刺并發(fā)癥 的觀察。心包穿刺引流后易發(fā)生急性右心室擴(kuò)張和肺水腫及室顫的發(fā)生。間斷引流時(shí)，注意 觀察生命體征的變化。假設(shè)出現(xiàn)煩躁不安、大汗淋漓、心率加快、血壓下降等心包填塞現(xiàn)象及 時(shí)報(bào)告醫(yī)生。6、飲食護(hù)理給患者高熱量、高蛋白、高維生素飲食忌辛辣戒煙酒。多吃水果蔬菜 不宜過飽防止刺激性食物如咖啡、可樂、濃茶等。7、基礎(chǔ)護(hù)理（1）、臥床患者每2小時(shí)翻身叩背一次 防止壓瘡、墜積性肺炎的發(fā)生。（2）、 協(xié)助口腔護(hù)理 鼓勵(lì)多漱口 口唇干燥時(shí)涂油保護(hù)。（3）、保持大便通暢 養(yǎng)成規(guī)律排便習(xí) 慣。如出現(xiàn)便秘 積極采取措施。8、心理護(hù)理：每班評(píng)估患者心理狀態(tài)平靜焦慮緊張抑郁撫

43、慰鼓勵(lì)患者增強(qiáng)其疾 病恢復(fù)的信心9、平安管理經(jīng)全面評(píng)估后使用防壓瘡、防墜床、防跌倒等警示標(biāo) 采取相應(yīng)護(hù)理措施作好 記錄嚴(yán)格交班.10、更換無菌引流瓶護(hù)理：（1）擠壓引流管，觀察引流管是否通暢，取止血鉗夾閉引流管近心端。（2）啟開生理鹽水，備用。（3）戴手套，拿污水桶放于床旁，別離引流管與引流瓶，將引流液倒入污水桶中。（4）取生理鹽水瓶，沖洗瓶口后，再倒出生理鹽水沖洗引流瓶，沖洗液倒入污水桶中。（5）沖凈引流瓶后，再倒生理鹽水至引流瓶零刻度，連接引流瓶與引流管，脫手套放 于黃色垃圾桶中，取下止血鉗，開放管道。11、更換負(fù)壓引流器護(hù)理：（1）擠壓引流管，觀察引流管是否通暢，取止血鉗夾閉引流管近心端

44、。（2）戴手套，檢查、翻開無菌負(fù)壓引流器，備用。（3）按照無菌原那么別離引流管與舊負(fù)壓引流器，將換下的負(fù)壓引流器棄于黃色垃圾桶 中，連接新負(fù)壓引流器。（4）脫手套棄于黃色垃圾桶中，取下止血鉗，開放管道?；杳曰颊咦o(hù)理常規(guī)【護(hù)理評(píng)估】1、評(píng)估可能引起患者昏迷的原因，了解既往史。2、評(píng)估患者昏迷程度、GCS昏迷指數(shù)評(píng)分。3、觀察患者瞳孔大小和對(duì)光反射，肌力、肌張力、深淺感覺，有無肌肉萎縮。4、監(jiān)測(cè)患者血壓、心率、心律的變化，有無中樞性高熱。5、評(píng)估患者呼吸道痰液粘稠度，有無肺部感染的發(fā)生，痰液是否能自行咳出。6、評(píng)估患者飲食種類、營養(yǎng)狀況，是否存在便秘，觀察排尿方式，尿量和尿液性狀。7、評(píng)估患者皮膚

45、粘膜的完整性、彈性，有無出血、水腫。8、評(píng)估患者家庭支持系統(tǒng)?！咀o(hù)理問題】清理呼吸道無效軀體移動(dòng)障礙潛在并發(fā)癥：有窒息的危險(xiǎn)、有角膜潰瘍危險(xiǎn)、肺部感染、壓瘡、深靜脈血栓形成、廢用綜合征【護(hù)理措施】本病的處理原那么是保證患者平安的基礎(chǔ)上，盡早使患者恢復(fù)意識(shí)，預(yù)防長(zhǎng)期臥床并發(fā)癥的發(fā) 生，提高患者的生活質(zhì)量。1、密切觀察生命體征，對(duì)外界的反響，肌力、肌張力，大小便情況。2、側(cè)臥位或平臥位，頭偏向一側(cè)，定時(shí)翻身、拍背，舌根后墜時(shí)放置口咽通氣道，必要時(shí)建立人工氣道，及時(shí)清除口鼻腔分泌物，保持呼吸道通暢。3、飲食護(hù)理：供給足夠的營養(yǎng)禁食期間給予靜脈營養(yǎng)支持治療，準(zhǔn)確記錄出入量?；杳猿^3-5天者，給予鼻飼

46、飲食，成人鼻飼量2000-25001111/日（也可根據(jù)患者消化情 況決定鼻飼量）。a、確定胃管在胃內(nèi)，喂食前檢查有無胃出血或胃潴留。b、有胃潴留者，延長(zhǎng)管喂間隔時(shí)間或中止一次。c、胃出血者禁止喂食，抽盡胃內(nèi)容物后按醫(yī)囑注入止血藥。d、每次管喂200-400ml,每3h一次，夜間停喂8h。急性心肌梗死患者的護(hù)理常規(guī)（一）一般護(hù)理L床邊心電、呼吸、血壓監(jiān)護(hù)，配備必要的搶救物品及藥物，便于搶救。2急性期絕對(duì)臥床1周，做關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，協(xié)助日常生活，防止不必要的搬動(dòng)，并限制 探視，防止情緒波動(dòng)。病情穩(wěn)定，鼓勵(lì)患者床上做肢體活動(dòng)。有并發(fā)癥者應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)臥床休 息時(shí)間。限制探視人員數(shù)量。.給予清淡易消化的流

47、質(zhì)或半流質(zhì)飲食，少量多餐，伴心功能不全者應(yīng)適當(dāng)限制鈉鹽。.間斷或持續(xù)吸氧，以改善心肌缺氧及提高血氧含量。重者可給面罩吸氧。.保持大便通暢，必要時(shí)服用緩瀉劑。.護(hù)士與患者保持良好的溝通，了解其思想活動(dòng)，接受患者對(duì)疼痛的行為反響。并給予 解釋病情，緩解其焦慮情緒，以減輕心臟負(fù)擔(dān)，同時(shí)保證足夠的睡眠。.控制輸液速度和量，準(zhǔn)確記錄出入量。觀察并記錄尿量，判斷有無腎功能不全。（二）病癥護(hù)理.疼痛發(fā)作時(shí)遵醫(yī)囑給予嗎啡或哌替咤止痛，給予硝酸甘油或硝酸異山梨酯，煩躁不安 者可肌注安定，并及時(shí)詢問患者疼痛及其伴隨病癥的變化情況，注意有無呼吸抑制、脈搏加 快等不良反響。.加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察24小時(shí)心電圖、血壓

48、、呼吸，必要時(shí)進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。.經(jīng)溶栓治療，冠狀動(dòng)脈再通后又再堵塞，或雖再通但仍有重度狹窄者，可緊急行經(jīng)皮 冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)擴(kuò)張病變血管。.合并心源性休克時(shí)，遵醫(yī)囑應(yīng)用升壓藥物及血管擴(kuò)張劑，補(bǔ)充血容量，糾正酸中毒。 同時(shí)注意保暖。,合并心衰或心律失常的護(hù)理：參見急性心力衰竭、心律失常。密切觀察生命體征變化，預(yù)防并發(fā)癥。（三）溶栓護(hù)理溶栓療法是指在急性心梗發(fā)生4-6小時(shí)內(nèi)使用纖溶酶激活劑激活血栓中纖維蛋白溶酶 原，使其轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白溶酶而溶解冠脈內(nèi)的血栓，心肌得到再灌注，瀕臨壞死的心肌可能 得以存活或使壞死范圍縮小。溶栓可導(dǎo)致出血、嚴(yán)重心律失常等并發(fā)癥。.適應(yīng)證：所有在病癥發(fā)作后12小時(shí)內(nèi)

49、就診的有ST段抬高的心肌梗死患者。.禁忌證：（1）既往發(fā)生過出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件。（2）顱內(nèi)腫瘤。（3）近期（2-4周）有活動(dòng)性內(nèi)臟出血。（4）可疑為主動(dòng)脈夾層。（5）入院時(shí)嚴(yán)重且未控制的高血壓（ 180/1 lOmmllg）或慢性嚴(yán)重高血壓病史。（6）目前正在使用治療劑量的抗凝藥或有出血傾向。（7）近期（2-4周）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長(zhǎng)時(shí)間（10分鐘） 的心肺復(fù)蘇。（8）近期（V3周）外科大手術(shù)。（9）近期（V2周）曾有在不能壓迫部位的大血管行穿刺術(shù)。.常用藥物及方法：常用藥物有尿激酶（UK）、鏈激酶（SK）、重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-

50、PA或艾通立）。 給藥途徑可有靜脈給藥及冠脈內(nèi)給藥。靜脈給藥為：UK100萬T50萬u/30分鐘內(nèi)靜脈滴注, 同時(shí)配合肝素；SK皮試陰性后150萬u/30-60分鐘內(nèi)靜脈滴注；rt-PA100mg在90分鐘內(nèi)靜 脈給予：其次序?yàn)?5mg靜脈推注，50mg 30分鐘內(nèi)靜脈滴入，35mg 60分鐘內(nèi) 靜脈滴入。.護(hù)理措施：（1）詢問患者是否有溶栓禁忌癥。（2）溶栓前先檢查血常規(guī)、出凝血時(shí)間和血型，配血備用。做12導(dǎo)聯(lián)心電圖，氧氣吸 入，連接心電監(jiān)護(hù)，備好利多卡因、除顫儀等搶救物品。（3）迅速建立靜脈通道，保持輸液通暢。遵醫(yī)囑應(yīng)用肝素、阿司匹林及溶栓藥物，確 保用藥劑量、滴速準(zhǔn)確。（4）觀察患者用藥

51、后有無寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮疹等過敏反響，是否發(fā)生皮膚、黏膜及內(nèi)臟 出血等副作用，一旦出血嚴(yán)重應(yīng)立即停止治療，緊急處理。（5）觀察并記錄患者胸痛減輕或緩解的程度及時(shí)間。（6）使用溶栓藥物后，應(yīng)定時(shí)描記心電圖、查心肌酶學(xué)，以判斷溶栓是否有效。（7）為患者采血、注射后按壓時(shí)間適當(dāng)延長(zhǎng)，盡量防止采血后立即在同側(cè)肢體測(cè)量血 壓，以防出血、滲血。（8）嚴(yán)密心電監(jiān)測(cè)，如出現(xiàn)室顫立即搶救。（9）溶栓后檢查血、尿常規(guī)、肝功能、出凝血時(shí)間至恢復(fù)正常。5.判斷溶栓有效的指征：（1）心電圖抬高的ST段于2小時(shí)內(nèi)回降大于50%。（2）胸痛2小時(shí)內(nèi)基本消失。2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常。（4）血清CK-MB峰值提前出現(xiàn)（14小

52、時(shí)內(nèi)）。（四）健康教育除參見心絞痛的健康教育外，還應(yīng)注意：.低鹽、低脂、低膽固醇飲食，肥胖者限制熱量攝入；克服急躁、焦慮情緒，保持樂觀、 平和的心情。.患者生活方式的改變需要家人的積極配合與支持,指導(dǎo)家屬為患者創(chuàng)造一個(gè)良好的身 心修養(yǎng)環(huán)境。.建議患者出院后，繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)治療。一般分階段循序漸進(jìn)增加活動(dòng)量，提倡小量、 重復(fù)、屢次運(yùn)動(dòng)，適當(dāng)?shù)拈g隔休息，可以提高運(yùn)動(dòng)總量而防止超過心臟負(fù)荷。運(yùn)動(dòng)內(nèi)容包括 個(gè)人衛(wèi)生、家務(wù)勞動(dòng)、娛樂活動(dòng)、步行活動(dòng)。患者在上下兩層樓或步行2km而無任何不適時(shí), 可以恢復(fù)性生活。經(jīng)2-4個(gè)月的體力活動(dòng)鍛煉后，酌情恢復(fù)局部或輕工作，以后局部患者可 恢復(fù)全天工作，但防止從事重體力

53、勞動(dòng)、駕駛員、高空作業(yè)及其他精神緊張或工作量大的工 種。.指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑服用B受體阻滯劑、血管擴(kuò)張劑、鈣通道阻滯劑、降血脂藥及抗血小 板藥物等。學(xué)會(huì)觀察藥物副作用，定期門診復(fù)查。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形與支架植入術(shù)患者的護(hù)理常規(guī)（一）術(shù)前護(hù)理基本與冠狀動(dòng)脈造影術(shù)相同，但作PTCA前必須口服抗血小板聚集藥物，如阿司匹林、 波立維等。同時(shí)停用抗凝劑。（二）術(shù)后護(hù)理 除與冠狀動(dòng)脈造影術(shù)相同外，還應(yīng)注意：L持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24小時(shí)，復(fù)查十二導(dǎo)聯(lián)心電圖，嚴(yán)密觀察有無心律失常、心肌缺血、 心肌梗死等急性期并發(fā)癥。. 一般于術(shù)后4小時(shí)左右拔除動(dòng)脈鞘管，然后按壓穿刺部位15-30分鐘，以彈力繃帶加 壓包扎，沙袋壓迫6-8

54、小時(shí)穿刺側(cè)肢體制動(dòng)6-8小時(shí)，防止出血。.抗凝治療的護(hù)理:拔除動(dòng)脈鞘管后給予抗凝劑肝素以預(yù)防血栓形成和栓塞而致血管閉 塞和急性心肌梗死等并發(fā)癥。精確配制藥液，需用微量注射泵控制藥量。觀察有無出血傾向。.術(shù)后臥床24小時(shí)，繃帶撤除后囑患者逐漸增加活動(dòng)量，起床下蹲時(shí)動(dòng)作應(yīng)緩慢，不 要突然用力，術(shù)后1周內(nèi)防止抬重物，防止傷口再度出血。1周后有可能恢復(fù)日常生活與輕 體力工作。.術(shù)后負(fù)性效應(yīng)的觀察與護(hù)理：（1）腰酸、腹脹：多數(shù)由于術(shù)后要求平臥、術(shù)側(cè)下肢伸直的體位所致。起床活動(dòng)后會(huì) 自然消失，可適當(dāng)活動(dòng)另一側(cè)肢體，嚴(yán)重者可熱敷、適當(dāng)按摩腰背部以減輕病癥。（2）穿刺局部損傷：包括局部出血或血腫。預(yù)防和處理方

55、法：囑患者術(shù)側(cè)下肢保持伸 直位，須在拔管后24小時(shí)方可活動(dòng)，患者咳嗽及需用力小便時(shí)壓緊穿刺點(diǎn)，術(shù)后嚴(yán)密觀察 傷口情況，如有出血應(yīng)重新包扎，對(duì)于局部血腫及淤血者，可用50%硫酸鎂濕熱敷或理療。（3）栓塞：栓子可來源于導(dǎo)管或?qū)Ыz外表的血栓，或因操作不當(dāng)致粥樣硬化斑塊脫落 等。因此，術(shù)后應(yīng)注意觀察雙下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況、皮膚顏色、溫度、感覺改變，下床活 動(dòng)后肢體有無疼痛或跛行等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)告知醫(yī)生。（4）尿潴留：因患者不習(xí)慣床上排尿而引起。護(hù)理措施：術(shù)前訓(xùn)練床上排便；做好心 理疏導(dǎo)，解除床上排便時(shí)的緊張心理，誘導(dǎo)排尿如用溫水沖洗會(huì)陰部、聽流水聲、熱敷等, 或按摩膀胱并適當(dāng)加壓；新斯的明穴位注射。以

56、上措施均無效時(shí)可行導(dǎo)尿。（5）低血壓：為傷口局部加壓后引發(fā)血管迷走反射所致，少數(shù)為硝酸甘油滴速過快引 起。應(yīng)密切觀察血壓變化，學(xué)會(huì)判斷迷走反射性低血壓，常表現(xiàn)為血壓下降伴心率減慢、惡 心、嘔吐、出冷汗，嚴(yán)重時(shí)心跳停止。一旦發(fā)生那么立即報(bào)告醫(yī)師，遵醫(yī)囑給予阿托品Img 靜注，靜脈應(yīng)用硝酸甘油時(shí)要嚴(yán)格掌握輸入速度，并監(jiān)測(cè)血壓。(6)造影劑反響：極少數(shù)患者注入造影劑后出現(xiàn)皮疹或寒戰(zhàn)，經(jīng)使用地塞米松后可緩解。腎功能損害及嚴(yán)重過敏反響罕見。(7)心肌梗死：由于病變處血栓形成導(dǎo)致急性閉塞所致。故術(shù)后要經(jīng)常了解患者有無 胸悶、胸痛病癥，并注意有無心肌缺血的心電圖表現(xiàn)。.繼續(xù)按醫(yī)囑服用硝酸酯類、鈣通道阻滯劑、

57、ACE-I類藥物及抗血小板聚集藥物，如阿 司匹林、抵克力得。定期監(jiān)測(cè)血小板、出凝血時(shí)間的變化，囑患者不要用硬、尖物剔牙，挖 鼻孔或耳道。7、PTCA術(shù)后3-6個(gè)月約有30%左右的患者發(fā)生再狹窄，故應(yīng)定期門診隨訪。人工心臟起搏器植入患者的護(hù)理常規(guī)（一）術(shù)前護(hù)理L術(shù)前一般準(zhǔn)備與護(hù)理見選擇性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)。.備皮范圍：左上胸部，包括頸部和腋下。必要時(shí)備會(huì)陰部及兩側(cè)腹股溝皮膚。.術(shù)前停用抗凝劑。（二）術(shù)后護(hù)理.患者術(shù)后返回CCU,值班護(hù)士向手術(shù)醫(yī)生了解手術(shù)中情況及起搏頻率，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。.告訴患者術(shù)后臥床休息可防止電極脫落，永久起搏器安置患者臥床1-3天，取平臥或 略向左側(cè)臥位，其間除患側(cè)肩肘關(guān)節(jié)制動(dòng)

58、外，身體其他關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限制。根據(jù)病情盡早、 逐漸下床活動(dòng)。術(shù)后第一次起床動(dòng)作宜緩慢，防止摔倒。下床活動(dòng)幅度不宜過大。經(jīng)股靜脈 臨時(shí)起搏者需絕對(duì)臥床，且術(shù)側(cè)肢體防止屈曲和活動(dòng)過度。.永久起搏者局部傷口沙袋壓迫6小時(shí)，確認(rèn)無出血后及時(shí)移去，按無菌原那么定期更換 敷料，一般術(shù)后7天拆線。臨時(shí)起搏者術(shù)后亦應(yīng)每日換藥。.術(shù)后遵醫(yī)囑給予抗生素3-5天。.監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、心率、心電圖變化，經(jīng)常詢問患者有無胸悶、頭暈等不適，嚴(yán)密觀 察有無并發(fā)癥及起搏系統(tǒng)功能障礙發(fā)生。（1）氣胸、血胸或者血?dú)庑?。?）心臟穿孔：心肌穿孔引起心包壓塞。電極插入過猛，穿破心肌發(fā)生心包壓塞。臨 床表現(xiàn)為：心前區(qū)疼痛，聽診心包有摩擦

59、音。（3）心律失常：電極在心室內(nèi)擺動(dòng)所致。（4）栓塞：常見有上、下肢動(dòng)靜脈栓塞，肺栓塞，腎栓塞等。（5）感染：可并發(fā)傷口感染，起搏器囊袋感染，血栓性靜脈炎及感染性心內(nèi)膜炎等。（6）囊袋并發(fā)癥：如囊袋血腫、感染、氣腫、皮膚潰破與壞死、傷口破裂等。（7）電極脫位。（8）膈、胸壁或腹壁肌肉抽動(dòng)。（9）起搏閾值增高、起搏器感知障礙、電極或?qū)Ь€損壞或斷裂等。（10）起搏器綜合征：起搏綜合征是指置入永久性心室抑制性起搏器（VVI）后，由于 心室起搏引起血液動(dòng)力學(xué)不正常而產(chǎn)生頭暈、胸悶憋氣、低血壓、心力衰竭等病癥。（三）、健康教育.告知患者起搏器使用年限及設(shè)置頻率。.患者可進(jìn)行一般性運(yùn)動(dòng)，但應(yīng)防止劇烈運(yùn)動(dòng)，

60、如打網(wǎng)球、舉重、從高處往下跳，劇烈 的甩手等以免電極導(dǎo)線發(fā)生移位、斷裂?？赏獬雎眯?，乘電梯、火車、飛機(jī)均可。.避開強(qiáng)磁場(chǎng)和高壓電，但家庭用電一般不影響起搏器工作。手提 也可使用，但最 好距離起搏器15cm以外。囑患者一旦接觸某種環(huán)境或電器后出現(xiàn)胸悶、頭暈等不適應(yīng)立即 離開現(xiàn)場(chǎng)或不再使用該電器。.外出時(shí)攜帶起搏器識(shí)別卡，如就醫(yī)或通過機(jī)場(chǎng)平安門時(shí)，將識(shí)別卡展示給醫(yī)生或檢查 人員，便于進(jìn)行醫(yī)源性的預(yù)防措施或解除金屬警報(bào)，以通過檢查。止匕外，為平安起見，外出 時(shí)要攜帶阿托品等提高心率的口服藥，以及寫有攜帶者單位住址,姓名以及聯(lián)系人的證明卡, 以便發(fā)生起搏器失靈等突發(fā)事件時(shí)，及時(shí)聯(lián)絡(luò)。.指導(dǎo)攜帶者掌握基