1、北京五洲恒通認(rèn)證有限公司 CHTC/OP02/20PAGE PAGE 8地址：北京市豐臺區(qū)角門18號名流未來大廈303室 郵編：100068 電話蒙字標(biāo)”認(rèn)證調(diào)查表（種植業(yè)）申請單位 申請日期 年 月 日北京五洲恒通認(rèn)證有限公司填 表 說 明1、 本表必須真實、準(zhǔn)確填寫，申請方必須保證內(nèi)容的真實性，一旦發(fā)現(xiàn)內(nèi)容不實，CHTC將不予受理。本表無法人（負(fù)責(zé)人）簽字、蓋章及內(nèi)部檢查員簽字無效，本表復(fù)制后無法人（負(fù)責(zé)人）簽字、蓋章及內(nèi)部檢查員簽字無效。本表涂改后無確認(rèn)章（簽字）無效。本表可以打印或藍(lán)黑墨水筆書寫有效。本表交付后不再受理補(bǔ)充修改說明材料。所有表格的欄目不得空缺

2、，如有空缺，需說明理由，否則，CHTC不受理其申請。北京五洲恒通認(rèn)證有限公司申請認(rèn)證組織基本情況名 稱地 址郵 編負(fù) 責(zé) 人職工人數(shù)技術(shù)人員數(shù)郵 編傳 真電 話種植基地情況基地名稱面積（畝）地 址基地所有者國有 集體 私營 承包 租賃（請?zhí)峁┦褂脵?quán)限證明）有機(jī)生產(chǎn)操作形式公司 公司+農(nóng)戶 農(nóng)戶基地負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話基地種植作物品種栽培方式設(shè)施栽培 溫室栽培 大棚栽培 露天栽培 其他 本公司生產(chǎn)經(jīng)營的所有作物種植情況均在區(qū)域范圍內(nèi)，全部進(jìn)行“蒙字標(biāo)”產(chǎn)品認(rèn)證。 所經(jīng)營產(chǎn)品部分屬于“蒙字標(biāo)”產(chǎn)品認(rèn)證，部分作物非“蒙字標(biāo)”產(chǎn)品認(rèn)證，非“蒙字標(biāo)”產(chǎn)品與“蒙字標(biāo)”產(chǎn)品名稱、品種、種植方式與區(qū)分情況描述：基地

3、生態(tài)環(huán)境情況基地海拔高度（m）無霜期（天/年）年降水量（mm/年）年平均氣溫（）基地區(qū)域范圍描述，包括地理位置、地塊分布、緩沖帶情況（請?zhí)峁┧⑼?、氣報告原件或加蓋原監(jiān)測機(jī)構(gòu)章的復(fù)印件）。當(dāng)?shù)刂饕鷳B(tài)環(huán)境問題（風(fēng)沙、水資源、土壤、生物多樣性、空氣、污染問題）簡述臨近地塊的使用情況，包括當(dāng)?shù)仄渌魑锓N植情況備注：1、請?zhí)峁┗丨h(huán)境檢測報告。 2、基地位置圖、地塊分布圖（含面積、緩沖帶、臨近地塊使用情況）。銷 售 情 況上年度銷售情況產(chǎn)品銷售方式自行銷售 經(jīng)銷商代售 內(nèi)部投入物使用（以下內(nèi)容可免填）商超零售產(chǎn)品銷售地區(qū)產(chǎn)品銷售量（噸）銷售額（萬元）銷售產(chǎn)品包裝形式是否在非生產(chǎn)場所二次分裝本年度“蒙

4、字標(biāo)”產(chǎn)品生產(chǎn)計劃產(chǎn)品種植面積生產(chǎn)產(chǎn)量包裝形式是否存在非生產(chǎn)場所包裝（如是，請列出包裝單位及地址）注：本表不夠可以復(fù)印填寫銷售情況北京五洲恒通認(rèn)證有限公司 CHTC/OP02/09 “蒙字標(biāo)”生產(chǎn)分包方名錄序號單位名稱地 址電 話傳 真聯(lián) 系 人分包過程/產(chǎn)品注：與生產(chǎn)分包方簽訂的書面合同/協(xié)議，及其分包方合法經(jīng)營的資質(zhì)北京五洲恒通認(rèn)證有限公司 CHTC/OP02/09PAGE 12地址：北京市豐臺區(qū)角門18號名流未來大廈303室 郵編：100068 電話農(nóng)戶組織種植情況調(diào)查表（如存在）農(nóng)戶地塊編號身份證號地址種植作物種植面積估計產(chǎn)量上次內(nèi)部檢查時間上次外部檢查時間

5、獲證年數(shù)此頁可復(fù)印使用，須提交所簽定的協(xié)議書。申請認(rèn)證作物年度種植情況報表序產(chǎn)品名稱地塊編號基地地址面積產(chǎn)量播種時間收獲期限注：此表不僅包括申請認(rèn)證的全部產(chǎn)品，還包括在認(rèn)證地塊種植但未申請認(rèn)證的作物，本頁不夠可附頁。過去三年生產(chǎn)歷史情況時間基地/地塊種植作物種子處理情況病蟲草害防治情況土壤肥力補(bǔ)充情況收獲情況使用物質(zhì)處理方式物質(zhì)名稱施用方式防治對象物質(zhì)名稱補(bǔ)充方式收獲時間畝產(chǎn)量北京五洲恒通認(rèn)證有限公司 CHTC/OP02/09“蒙字標(biāo)”內(nèi)部檢查員報表姓名學(xué) 歷所 學(xué) 專 業(yè)是否經(jīng)過蒙字標(biāo)”生產(chǎn)方面的培訓(xùn)相關(guān)專業(yè)工作年限附件提交情況：認(rèn)證申請書 是 否營業(yè)執(zhí)照 是 否土地使用證或租賃合同 是 否基地位置圖 是 否地塊分布圖 是 否基地環(huán)境監(jiān)測報告 是 否”蒙字