1、一、藥品不良反應(yīng)（ADR）的種類和臨床表現(xiàn)形式 ：副作用，毒性反應(yīng)，后遺效應(yīng)，首劑 效應(yīng)，繼發(fā)反應(yīng)，變態(tài)反應(yīng)，特異質(zhì)反應(yīng)，藥物依賴性，撤藥綜合癥，致癌作用，致突變， 致畸作用。副作用：是指藥品按正常用法用量使用時(shí)所出現(xiàn)的與藥品的藥理學(xué)活性相關(guān)，但與用藥目的無關(guān)的作用。（一般都較輕微，多為一過性可逆性機(jī)能變化；伴隨治療作用同時(shí)出現(xiàn)；藥理 學(xué)基礎(chǔ)：作用的選擇性低。）例如：阿托品作為麻醉前給藥抑制腺體分泌，則術(shù)后腸脹氣， 尿潴留為副作用，而當(dāng)阿托品用于解除膽道痙攣時(shí)，心悸、口干成為副作用。毒性反應(yīng)：由于病人的個(gè)體差異、病理狀態(tài)或合用其它藥物引起敏感性增加，在治療量時(shí)造 成某種功能或器質(zhì)性損害。（一般

2、是藥理作用的增強(qiáng)。因服用劑量過大而發(fā)生的毒性作用， 不屬于藥物不良反應(yīng)。）如氨基糖昔類抗生素鏈霉素、慶大霉素等具有的耳毒性。后遺效應(yīng)：是指停藥后血藥濃度已降至有效濃度以下，仍遺留的生物效應(yīng)。（遺留時(shí)間可長可短、危害輕重不一；后遺效應(yīng)的性質(zhì)與初始效應(yīng)可以相同、也可不同；時(shí)間過程：作用部位 濃度滯后于血藥濃度，效應(yīng)過程滯后于濃度變化過程。）例如服用巴比妥類催眠藥后次晨的宿醉現(xiàn)象。首劑效應(yīng)：系指一些病人在初服某種藥物時(shí)，由于肌體對(duì)藥物作用尚未適應(yīng)而引起不可耐受的強(qiáng)烈反應(yīng)；因機(jī)體對(duì)藥物作用尚未適應(yīng)；只發(fā)生在用藥最初階段，多為一過性。例如：哌 吵嗪等按常規(guī)劑量開始治療常可致血壓驟降。繼發(fā)反應(yīng)：是由于藥物

3、的治療作用所引起的不良后果，又稱治療矛盾。（不是藥物本身的效應(yīng)，而是藥物主要作用的間接結(jié)果；一般不發(fā)生于首次用藥， 初次接觸時(shí)需要誘導(dǎo)期， 停止給藥反應(yīng)消失。）例如廣譜抗生素長期應(yīng)用可改變正常腸道菌群的關(guān)系，使腸道菌群失調(diào)導(dǎo) 致二重感染。變態(tài)反應(yīng)：藥物或藥物在體內(nèi)的代謝產(chǎn)物作為抗原刺激機(jī)體而發(fā)生的不正常的免疫反應(yīng)。（這種反應(yīng)的發(fā)生與藥物劑量無關(guān)或關(guān)系甚少，治療量或極小量都可發(fā)生。）臨床主要表現(xiàn)為皮疹、血管神經(jīng)性水腫、過敏性休克、血清病綜合征、哮喘等。特異質(zhì)反應(yīng)：因先天性遺傳異常，少數(shù)病人用藥后發(fā)生與藥物本身藥理作用無關(guān)的有害反應(yīng)。（該反應(yīng)和遺傳有關(guān)， 與藥理作用無關(guān)；大多是由于肌體缺乏某種酶，

4、是藥物在體內(nèi)代謝受阻所致反應(yīng)。）如膽堿脂酶缺乏者，用琥珀膽堿后，由于延長了肌肉松弛作用而常出現(xiàn)呼吸 暫停反應(yīng)。停藥綜合征：一些藥物在長期應(yīng)用后， 機(jī)體對(duì)這些藥物產(chǎn)生了適應(yīng)性，若突然停藥或減量過快易使機(jī)體的調(diào)節(jié)機(jī)能失調(diào)而發(fā)生功能紊亂，導(dǎo)致病情或臨床癥狀上的一系列反跳，回升現(xiàn)象和疾病加重等。例如：停用抗高血壓藥出現(xiàn)血壓反跳以及心悸、出汗等癥狀。致癌作用：化學(xué)藥物誘發(fā)惡性腫瘤的作用。致突變：指引起遺傳物質(zhì) DNA的損傷性變化。致畸作用：指藥物影響胚胎發(fā)育而形成畸胎的作用。ADR程度分類輕度：輕度不適，不影響正常功能，一般不需特別處理。中度：明顯的不適，影響日?；顒?dòng)，需要減量/撤藥或做特殊處理。重度：

5、不能從事日常活動(dòng)，對(duì)癥治療不緩解，需立即撤藥或做緊急處理。ADR的藥理學(xué)分型A型：是藥理作用過強(qiáng)所致；通常是劑量相關(guān)的，并可以預(yù)知；發(fā)生率高，基本上三分之二的 ADR是A型包括副作用，毒性反應(yīng)，后遺效應(yīng)，首劑效應(yīng)，繼發(fā)反應(yīng)，停藥綜合征等例如：普蔡洛爾（心臟選擇性 3-受體阻斷藥）和心臟傳導(dǎo)阻滯；抗膽堿能類和口干B型:與劑量不相關(guān)，不可預(yù)知；于常規(guī)的藥理作用無關(guān)包括變態(tài)反應(yīng)，特異質(zhì)反應(yīng)等例如：氯霉素和再生障礙性貧血C型：與長期用藥相關(guān) 涉及劑量蓄積 例如：非那西丁和間質(zhì)性腎炎；抗瘧藥和視覺毒性D型：遲發(fā)效應(yīng)（不依賴于劑量）致癌（免疫抑制劑）致畸性（胎兒的乙內(nèi)酰月尿綜合癥） 變態(tài)反應(yīng)的分型I型：速

6、發(fā)型（igE）。例如：青霉素的過敏性反應(yīng)n型：細(xì)胞毒型 （IgG, IgM）。例如：甲基多巴的溶血性貧血 出型-免疫復(fù)合物型（IgG, IgM）。例如：普魯卡因胺引起的狼瘡 IV型-遲發(fā)型超敏反應(yīng)（T cell）。例如：接觸性皮炎藥品不良反應(yīng)的判斷、評(píng)價(jià)（不良反應(yīng)/事件分析）用藥與不良反應(yīng)的出現(xiàn)有無合理的時(shí)間關(guān)系？反應(yīng)是否符合該藥已知的不良反應(yīng)類型？停藥或減量后，反應(yīng)是否消失或減輕？再次使用可疑藥品是否再次出現(xiàn)同樣反應(yīng)？反應(yīng)/事件是否可用并用藥的作用、患者病情的進(jìn)展、其他治療的影響來解釋？ 嚴(yán)重不良反應(yīng) 指在任何劑量下出現(xiàn)并造成下列后果之一的反應(yīng)（我國）：導(dǎo)致死亡； 致癌、致畸、致出生缺陷；

7、對(duì)生命有危險(xiǎn)并能夠?qū)е氯梭w永久的或顯著的傷殘； 對(duì)器官功能產(chǎn)生永久損傷； 導(dǎo)致住院或住院時(shí)間延長不良事件（AE）是指藥物治療過程中出現(xiàn)的不良醫(yī)學(xué)事件，它不一定與該藥有因果關(guān)系。ADE的概念藥物治療期間所發(fā)生的任何不利的醫(yī)療事件或經(jīng)歷，該事件/經(jīng)歷并非一定與該藥有因果關(guān)系。對(duì) ADE何疑即報(bào)”，最大限度降低人群用藥風(fēng)險(xiǎn)。 ADE包括了偽劣藥、誤 用、事故等造成的損害，可揭示不合理用藥及醫(yī)療系統(tǒng)存在的缺陷， 是藥物警戒關(guān)注的對(duì)象。3倍定律：假如某藥物的ADE的發(fā)生率為1/100,則需觀察300例用藥者才能有 95%的把握 使該樣本中包括1例發(fā)生ADE的個(gè)體。二、使用抗菌藥物前思考的九個(gè)問題是否具有

8、應(yīng)用抗菌藥物的指征；用藥前是否采集了適當(dāng)?shù)臉?biāo)本，并進(jìn)行了細(xì)菌學(xué)檢查；最可能是什么微生物感染，感染部位；如果有幾種抗生素選擇，何種最佳；患者方面的因素：年齡、基礎(chǔ)疾病等；給藥的途徑；給藥的劑量；細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)后，是否需要調(diào)整治療方案；療程及長期用藥是否會(huì)導(dǎo)致耐藥；合理使用抗菌藥物的基本原則 ：診斷為細(xì)菌、真菌、支原體、衣原體、螺旋體、原蟲等病原微生物感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物。合理使用抗菌藥物的基本原則 ：熟悉抗菌藥物的作用（抗菌作用、副作用）；藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)； 相關(guān)的病原學(xué)檢測(cè)； 根據(jù)病人不同的生理病理及免疫狀態(tài)用藥；掌握聯(lián)合用藥的適應(yīng)癥； 預(yù)防和局部用藥要控制或盡量避免；選擇適宜的劑量給

9、藥方案和療程；抗菌藥物的分級(jí)管理?？股氐母弊饔?毒性作用：肝臟毒性：四環(huán)素、紅霉素酯化物、磺胺、抗結(jié)核藥物、兩性霉素 B腎毒性：氨基糖昔類、磺胺類、兩性霉素 B、多粘菌素、萬古霉素神經(jīng)系統(tǒng)：氨基糖甘類、氟唾諾酮類藥物心臟:大環(huán)內(nèi)酯類、氟唾諾酮類藥物、二性霉素B、萬古霉素、氨基糖昔類血液系統(tǒng)：氯霉素胃腸道：化學(xué)刺激及菌群失調(diào).副作用：變態(tài)反應(yīng)：過敏性休克 藥物熱；皮疹：青霉素類，磺胺常見血清病樣反應(yīng)：出型變態(tài)反應(yīng)，青霉素多見 ；血管神經(jīng)性水腫。潛伏期 710天多伴皮疹，3.副作用一二重感染：多發(fā)生在長期應(yīng)用廣譜抗菌藥物的基礎(chǔ)上，病原菌多較耐藥，部分臨床表現(xiàn)隱妊娠期抗菌藥物的應(yīng)用：妊娠早期避免使

10、用：甲硝哇、乙胺喀咤、利福平、金剛烷胺妊娠后期避免使用：氯霉素全程避免使用：四環(huán)素、紅霉素酯化物、氨基糖昔類、氟唾諾酮類、萬古霉素、磺胺謹(jǐn)慎使用：氨基糖昔類、異煙腫、氟康吵、萬古霉素全程安全：3內(nèi)酰胺類、磷霉素、大環(huán)內(nèi)酯類三.心肌梗死新定義：.心肌壞死生化標(biāo)志物典型的升高，至少伴有下述情況之一：（1）心肌缺血癥狀；（2）病理性Q波形成；（3） ST段改變提示心肌缺血；（4）冠狀動(dòng)脈介入治療, 如血管成形術(shù)。.病理發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死。心電圖心肌缺血定義為：新發(fā)生的兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST 抬高 R 0.1 mVV2 V3 0.2 mV （男性）；0.15mV （女性）ST段壓低R 0.05 mVR波為主導(dǎo)

11、聯(lián)T波倒置R0.1mV。ST-T改變反映心肌缺血，但不足以定義心肌梗死，確診取決于心肌標(biāo)志物水平的升高。識(shí)別ECG急性心肌缺血：拇指法則， TV1直立，尤其是新出現(xiàn)的或伴大的 T波，是急性心 肌缺血的信號(hào)，更可能是 AMI的一個(gè)早期信號(hào)。正常心電圖 TV1是倒置或平坦。TV1直立 可能是左回旋支或右冠病變。Wellens綜合征：臨床上又稱左前降支 T波綜合征，是以心電圖 T波改變?yōu)樘卣?，伴?yán)重的 左前降支冠脈近端狹窄的臨床綜合征.特點(diǎn)：1.心絞痛發(fā)作時(shí)：胸前導(dǎo)聯(lián)（以V23導(dǎo)聯(lián)為主）T波倒置；2.心絞痛緩解后：T波對(duì)稱性深倒置或雙向，以后逐漸轉(zhuǎn)為直立，動(dòng)態(tài)演變過程， 持續(xù)時(shí)間數(shù)小時(shí)至數(shù)周；3.無

12、病理性Q波；4.無R波缺失；5.ST段無明顯變化；6.心肌損傷 標(biāo)記物正?；蜉p度升高。有很高的前壁AMI和猝死危險(xiǎn)（平均 8.5天）。應(yīng)立刻進(jìn)行冠造及PCI。ACS危險(xiǎn)分層：1.低危病人：以前無心絞痛發(fā)作，入院后心絞痛自動(dòng)消失；未用過或很 少用抗缺血治療；心電圖正常；心肌酶正常；小于40歲的年輕病人。.中危病人：新出現(xiàn)并進(jìn)行性加重的心絞痛；靜息狀態(tài)下出現(xiàn)的心絞痛或持續(xù)超過20分鐘的心絞痛；心電圖無 ST段改變；無心肌酶的改變。.高危病人：靜息性、持續(xù)超過2。分鐘的心絞痛；心梗后出現(xiàn)的心絞痛；以前應(yīng)用 過積極的抗缺血治療； 高齡病人；缺血性ST段改變；CK-MB和（或）肌鈣蛋白（TnT） 升高；

13、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。危險(xiǎn)分層病人的治療：.高危病人：聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯口比格雷抗血小板治療；皮下注射低分子量肝素或靜滴普通肝素；靜脈應(yīng)用血小板糖蛋白n b/m a受體拮抗劑；及早介入干預(yù)。.中危病人：應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯口比格雷抗血小板治療至少1個(gè)月。皮下注射低分子肝素或靜滴普通肝素；同時(shí)使用3阻滯劑和靜脈給硝酸酯類藥物，必要時(shí)可加用非二氫口比咤類鈣 拮抗劑（如異搏定、恬爾心），密切監(jiān)測(cè)病情變化。.低危病人：應(yīng)口服阿司匹林，并定期隨訪。急性期的治療：根據(jù)病人的臨床情況進(jìn)行綜合分析，首先應(yīng)抗缺血、抗血小板和抗凝治療靜息性胸痛正在發(fā)作的患者，應(yīng)進(jìn)行床旁心電圖監(jiān)測(cè)，以發(fā)現(xiàn)缺血和心律失常。含服或口噴

14、硝酸甘油后靜脈滴注，以迅速緩解缺血及其相關(guān)癥狀。對(duì)有紫綃或呼吸困難的患者，應(yīng)給予吸氧。對(duì)硝酸甘油不能即刻緩解癥狀或出現(xiàn)急性肺充血時(shí)，注射硫酸嗎啡。 抗血小板治療應(yīng)迅速及時(shí)。首選阿司匹林。對(duì)過敏或不能耐受阿司匹林的患者， 應(yīng)當(dāng)使用氯毗格雷。對(duì)不接受早期介入治療的住院患 者，入院時(shí)，除了使用阿司匹林外，還應(yīng)當(dāng)盡可能用氯比格雷，用藥時(shí)間為1? 9個(gè)月。除使用阿司匹林或氯口比格雷外，還應(yīng)當(dāng)靜脈滴注普通肝素或皮下注射低分子量肝素抗凝。血小板糖蛋白 GPH b/ma受體拮抗劑。如阿昔單抗、埃替非巴肽、拉米非班和替羅非班。 早期介入治療長期治療：阿司匹林（75? 325）mg / d;如果存在阿司匹林禁忌證

15、，應(yīng)用氯口比格雷75mg/d;對(duì)于高危 UA及NSTEMI病人，聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯口比格雷治療9個(gè)月； 使用3阻滯劑；降脂（他汀類，阿托伐他汀效果更好 ）治療，使LDL （低密度）降至 100mg /dl以下（之后再降30%）;對(duì)于射血分?jǐn)?shù)下降的病人，應(yīng)該使用ACEI?？刂莆ｋU(xiǎn)因素： 戒煙； 控制體重至理想體重； 堅(jiān)持每天鍛煉； 進(jìn)食低脂飲食； 控制血壓，使之低于130/85mmHg; 糖尿病病人嚴(yán)格控制甘油三酯水平；控制膽固醇，使 LDL40mg/dl。ACS的治療決策：ST段抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征：開通已經(jīng)閉塞的冠狀動(dòng)脈；避免形成Q波；溶栓或者直接 PTCAST段不抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜

16、合征：避免冠狀動(dòng)脈閉塞；避免形成ST段抬高的心肌梗死；不能溶栓；抗栓+抗缺血+PCI為什么2型糖尿病患者容易并發(fā)心腦血管疾??？動(dòng)脈粥樣硬化的易患因素如肥胖、高血壓、脂質(zhì)及脂蛋白代謝異常在糖尿病人群中的發(fā)生率高于相應(yīng)的非糖尿病人群；糖脂代謝紊亂、血管內(nèi)皮功能紊亂、血小板功能異常等；胰島素抵抗、高胰島素血癥促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化形成：胰島素抵抗是2型糖尿病發(fā)病的兩大機(jī)制之一，在發(fā)病之前相當(dāng)長一段時(shí)間內(nèi)已經(jīng)存在大約50%的2型糖尿病患者在診斷時(shí)已經(jīng)存在大血管并發(fā)癥糖尿病患者心腦血管疾病的防治：大血管病變的篩查:2型糖尿病患者在初次診斷時(shí)就應(yīng)該篩查有無大血管并發(fā)癥。以后至少每年一次評(píng)估心血管病變的危險(xiǎn)性生活

17、方式干預(yù)：建立良好的生活方式；合理飲食；適當(dāng)運(yùn)動(dòng)；減少酒精攝入（如必須飲酒，推薦：女性每天不超過 15g純酒精，男性每天不超過 25g酒精）和戒煙；心理平衡控制血糖：血糖控制目標(biāo)，無糖尿病并發(fā)癥和嚴(yán)重伴發(fā)疾病的非老年（ 65歲）患者，HbA1c6.5%,盡量使 HbA1c 6% ;已有 CVD 或 CVD 極高?；颊撸琀bA1c & 7.5%;控制高血壓：血壓控制目標(biāo)，使血壓降到140/80mmHg以下，其中血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素II受體拮抗劑為首選藥物改善血脂異常：所有之前已罹患心血管疾病的糖尿病患者，不論目前血脂水平如何，都應(yīng)使用他汀類調(diào)脂藥，以使 LDL-c降至1.8mmol

18、/L以下或比基線降低 30%-40%?？寡“逯委煟壕哂行难芗膊〔∈返奶悄虿』颊?，常規(guī)應(yīng)用阿司匹林75-150mg/天作為二級(jí)預(yù)防措施；糖尿病患者如何建立正確的飲食習(xí)慣：營養(yǎng)治療的目標(biāo)：并非一味的吃得越少越好！提供均衡營養(yǎng)的膳食；維持合理體重：超重的患者體重減少的目標(biāo)是體重在3-6個(gè)月期間減輕 5%10%。消瘦的患者應(yīng)通過均衡的營養(yǎng)計(jì)劃恢復(fù)并長期維持理想體重；獲得并維持理想的血糖水平；減少心血管危險(xiǎn)因素，包括血脂異常和高血壓；膳食中碳水化合物所提供的熱量應(yīng)占總熱量的50%-60%,由脂肪提供的熱量不能超過飲食總熱量的30%,膽固醇攝入量不超過 300mg/d,蛋白質(zhì)應(yīng)提供飲食總熱量的10%1

19、5%;膳食中避免或限制下列食物：肥肉，全脂食品，棕桐油，花生油及油炸食品；使用磺月尿類或胰島素治療的病人，酒精可誘發(fā)出現(xiàn)低血糖；食鹽攝入量限制在每天6g以內(nèi)，尤其是高血壓病人四、糖尿病腎病綜合防治措施合理血糖控制：建議糖尿?。ò?DKD）糖化血紅蛋白的控制目標(biāo)為7%,來預(yù)防和延緩伴有CKD的糖尿病微血管并發(fā)癥。（1A）不推薦具有低血糖風(fēng)險(xiǎn)的患者糖化血紅蛋白控制目標(biāo)7%。（2C）合理控制血壓：合并高血壓的糖尿病患者：目標(biāo)血壓：130/80mmHg （B）嚴(yán)格血脂調(diào)節(jié)：對(duì)于血脂異常的干預(yù)應(yīng)以低密度脂蛋白膽固醇（ LDL-C ）為主要治療目標(biāo)， 以矯治不良生活方式為基礎(chǔ)，以他汀類藥物為首選調(diào)脂藥物

20、。對(duì)于無合并癥的糖尿病患者，其LDL-C目標(biāo)值為v 2.6 mmol/L（100 mg/dl）,若糖尿病合并冠心病，可考慮將LDL-C降低至 2.07mmol/L （80mg/dl）以下。最大限度降低尿蛋白：尿蛋白排泄量減少至正常水平，（UACR10mg/g或24小時(shí)尿蛋白定量30 mg）,在患者耐受的情況下，努力使 MAU降低至可能達(dá)到的最低水平。對(duì)于伴 MAU 的高血壓和（或）糖尿病患者，應(yīng)首選 ARB或ACEI治療。DKD的營養(yǎng)療法五、對(duì)患者進(jìn)行心血管病危險(xiǎn)分層極高危（Very high risk）：存在確立的冠心病，加以（1）多種重要危險(xiǎn)因子，尤其糖尿?。?）嚴(yán)重和控制不良的危險(xiǎn)因子，

21、尤其是繼續(xù)吸煙代謝綜 合征的多種危 險(xiǎn)因子（尤其是 TG2200mg/dL+非 HDL-C之130mg/dL 且 HDL-C40mg/dL）（4）急性冠脈綜合征高度危險(xiǎn)（High risk）心病：心梗、不穩(wěn)定性或穩(wěn)定性心絞痛、PTCA/CABG史、或有臨床顯著缺血證據(jù)中度高危 （Moderately high risk） 2+危險(xiǎn)因子 （10年危險(xiǎn)10-20%）中度危險(xiǎn)（Moderate risk） 2+危險(xiǎn)因子（10年危險(xiǎn)140/90mmHg或正在接受降血壓藥物治療合并 3項(xiàng)缺血性心血管病危險(xiǎn)因素者。心血管病主要危險(xiǎn)因素：高血壓（BP 140/90） mmHg或接受降壓藥物治療；吸煙；低高密

22、度脂蛋白膽固醇血癥HDL-C 28kg/m2）或中心性肥胖（腰圍：男性 90cm,女性85cm）早發(fā)缺血性心血管病家族史（一級(jí)男性親屬發(fā)病時(shí)v55歲，一級(jí)女性親屬發(fā)病時(shí)v65歲）年齡（男性45歲，女性55歲）強(qiáng)化降脂的目標(biāo)人群：極高?；颊撸海╒ery high risk）確立的冠心病，+1）糖尿病，2）急性冠脈綜合征，3）代謝綜合征，4）嚴(yán)重和控制 不良的危險(xiǎn)因子，尤其是繼續(xù)吸煙高?；颊撸海℉igh risk） 1）冠心病，2）冠心病等危癥目標(biāo)值： 極高危患者可選 -LDL-C 70mg/dL（1.8mmol/L）高?；颊?LDL-C 100mg/dL（2.6mmol/L）高危或中高?；颊呓档?/p>

23、幅度至少30-40%哪些重點(diǎn)對(duì)象需要檢查血脂 ？1.已有冠心病、腦血管病或周圍動(dòng)脈硬化者。2.有高血壓、糖尿病、肥胖或吸煙者。3.有冠心病及動(dòng)脈粥樣硬化家族史者，尤其是直系親屬中有早發(fā)病或早病死者。4.有黃色素瘤或黃疣者。5.有家族性血脂異常者。6.40歲以上男性（每年一次）。7.絕經(jīng)后女性。二.下列情況禁用他?。夯顒?dòng)性肝炎，慢性肝病下列情況慎用他?。焊啐g（尤其大于80歲）患者（女性多見），體型瘦小、虛弱，多系統(tǒng)疾?。ㄈ缏阅I功能不全，尤其由糖尿病引起的慢性腎功能不全）合用下列特殊的藥物或飲食：貝特類（尤其是吉非貝齊） 、煙酸類（罕見）、環(huán)抱霉素、口比咯抗真菌藥、 紅霉素和克拉霉素、 HIV蛋

24、白酶抑制劑、Nefazodone （抗抑郁藥）、維拉帕米、胺碘酮、酗 酒（肌病的非獨(dú)立易患因素）妊娠或哺乳婦女心力衰竭的新定義 TOC o 1-5 h z 由任何結(jié)構(gòu)性或功能性心臟疾病導(dǎo)致心室充盈和射血功能受損而引起的一組臨床綜合征.心力衰竭是一種癥狀性疾病。心力衰竭是一種不斷發(fā)展的疾病。根據(jù)EF水平分為HFpEF和HFrEF。心力衰竭的藥物治療：病因治療：去除或限制病因，消除誘因一般治療：休息、限鹽、限水基礎(chǔ)治療：利尿、擴(kuò)管、強(qiáng)心治療進(jìn)展：ACEI （ ARB ）、-阻滯劑醛固酮受體拮抗劑三腔起搏器、心臟移植ACEI:注意事項(xiàng)：心衰治療的基石可明顯降低死亡率， 改善預(yù)后，適用于心功能 A （

25、多種危險(xiǎn)因素）BCD期，小劑量逐漸 增加劑量通常與 3 -受體阻滯劑合用，一般不與保鉀利尿劑和鉀鹽合用，咳嗽不能耐受可停用ACEI ,換用ARB 副作用：低血壓、高鉀、 BUN 、咳嗽、而一管也水加禁忌證：CRF （肌酎225科mol/L ）、妊娠、高鉀（5.5mmol/L ）、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄舒張性心功能不全的治療藥物：去除病因和誘因：控制高血壓、改善缺血緩解肺淤血：靜脈擴(kuò)張劑和利尿劑；調(diào)整心率和心律：終止心動(dòng)過速，房尊 竇性；逆轉(zhuǎn)心空肥厚：改若好張功能士鈣離子枯抗劑、-B、ACEI ;不用正性肌力藥物和動(dòng)脈擴(kuò)張劑藥物治療心衰的5個(gè)步驟：第一步應(yīng)用利尿劑：只要有液體潴留征象，利尿劑須最早應(yīng)用。

26、緩解癥狀快，只需數(shù)小時(shí)或數(shù)天，液體潴留不消除，ACEI和3受體阻滯劑療效差，不安全 .第二步 盡早加用ACEI或3受體阻滯劑：兩藥均能降低病死率，改善預(yù)后，早使用，早受益第三步ACEI和3受體阻滯劑合用：兩者有協(xié)同作用，合用受益更大，盡早合用，先用的藥無須達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受劑量，應(yīng)用3受體阻滯劑后心率仍偏快者加用伊伐布雷定第四步 再加用地高辛或螺內(nèi)酯：建議，心功能n級(jí)者加用地高辛，心功能出或W級(jí)者加用螺內(nèi)酯第五步 可能需要聯(lián)用地高辛和螺內(nèi)酯，并采用其他特殊干預(yù)。僅適用于重度和頑固難治性心衰，多種藥物合用不良反應(yīng)增多，須密切觀察慢性腎月病（CKD ）治療面臨的挑戰(zhàn)腎小球腎炎仍是中國 ESRD

27、患者的首要病因腎小球腎炎是免疫學(xué)疾病免疫抑制劑應(yīng)用于腎小球腎炎的治療激素-環(huán)磷酰胺-硫陛喋吟-環(huán)抱素-他克莫司-霉酚酸脂（MMF ）-羅華 目前治療面臨的問題1、難治性腎病綜合征激素依賴型（SDNS）和頻復(fù)發(fā)型（FRNS）;激素抵抗型（SRNS）;多種免疫抑制劑依賴或抵抗；2、長期應(yīng)用免疫抑制劑副作用肥胖、感染、骨質(zhì)疏松、糖尿病、生長抑制激素副作用代謝異常：脂代謝異常、糖尿病、Cushings綜合征、蛋白脂代謝異常；肌肉骨骼系統(tǒng)：骨折、股骨頭壞死、肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、生長抑制；電解質(zhì)紊亂：水鈉潴留；對(duì)感染抵抗力減弱：細(xì)菌感染、病毒激活；造血系統(tǒng)：白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞數(shù)增多；性功能障礙：男性化

28、、停經(jīng)、多毛、瘞瘡；神經(jīng)、精神障礙：行為、認(rèn)知改變；消化系統(tǒng)：消化道出血；心血管系統(tǒng)：高血壓；彌漫性狼瘡腎炎 Meta分析NIH方案雖有療效好、價(jià)格低之優(yōu)勢(shì)，但遠(yuǎn)期副作用卵巢早衰是它無法回避的并發(fā)癥， 接近 半數(shù)的患者以青春的代價(jià)換取了生命，患者希望在留駐生命的同時(shí)也要留駐青春。 腎移植免疫抑制方案的發(fā)展20世紀(jì)60年代，硫詠喋吟開始應(yīng)用于臨床，90年代鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑（ CNI）和嗎普麥考酚脂（MMF ）的臨床應(yīng)用獲得了顯著的臨床效果。免疫抑制劑應(yīng)用于腎病綜合征治療他克莫司-激素依賴的腎病綜合征（MCD ）;他克莫司治療激素依賴微小病變性腎?。凰四局委熂に氐挚钩扇宋⑿〔∽儯ň徑饴仕?/p>

29、莫司比CTX組更高）；他克莫司治療激素及環(huán)磷酰胺抵抗NS （他克莫司治療激素及CTX抵抗NS仍有較高緩解率）；他克莫司治療多重抵抗的 MCD合并AKI （他克莫司有80%的緩解率）；他克莫司治療大量蛋白尿膜性腎?。ㄋ四颈菴TX有更高的緩解率）；他克莫司治療重癥狼瘡性腎炎（他克莫司起效明顯快，比CTX有更高的緩解率）；他克莫司在免疫性腎炎治療中的臨床優(yōu)勢(shì)：緩解率高、起效快；副作用發(fā)生率較低；生活質(zhì) 量較高（不影響容貌）；2012年KDIGO狼瘡性腎炎治療指南蛋白尿3g/d的II型LN,建議激素或鈣調(diào)素抑制劑（CNIs）治療，方案同 MCD （2D）;III型和IV型LN :推薦初始治療使用激

30、素（1A）聯(lián)合CTX （1B）或者M(jìn)MF （! B）; 維持治療使用小劑量激素聯(lián)合 AZA （1B）、MMF （1B）;V型LN ： NS范圍蛋白尿的患者使用激素加任一免疫抑制劑：CTX （2C ）, CNIssan （2C）,MMF/AZZ（2D）。MMF聯(lián)合糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)緩解過敏性紫瘢性腎炎（大量蛋白尿）MMF聯(lián)合半劑量激素的緩解率 77.8%,與全劑量激素的緩解率（*）*&）無顯著差別，副 作用發(fā)生率MMF組48.1%顯著低于激素組76.9%。低劑量激素聯(lián)合 MMF與標(biāo)準(zhǔn)劑量激素比較 治療合并HBsAg陽性的特發(fā)性腎病綜合征 （兩 種治療方案完全緩解率相似）；兩種方案的HBV激活率比較（MMF治療組HBV激活率顯著降低