1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)專心-專注-專業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)神經(jīng)內(nèi)科教學(xué)查房病例教學(xué)層次：規(guī)培生專業(yè)：神經(jīng)內(nèi)科 上課人數(shù)： 6-10 地點(diǎn)：神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生辦公室病區(qū)：神經(jīng)內(nèi)科 查房時(shí)間： 7.20 主查人：汪進(jìn)丁 職稱：副主任醫(yī)師查房題目：腦神經(jīng)炎 學(xué)時(shí)： 2 記錄：參加人員：缺席人員：查房目的： 面神經(jīng)炎診斷及治療 查房重點(diǎn)： 面神經(jīng)炎診斷及治療查房過程記錄：（包括病案、討論問題、解決問題等） 實(shí)習(xí)醫(yī)師匯報(bào)病史記錄：病例介紹： 患者，男， 56 歲，司機(jī)，因“突發(fā)口角歪斜 1 天”于 2016年 7 月 18 日入院； 患者自訴

2、緣于 2016 年 7 月 18 日突然出現(xiàn)口角向右歪斜，左側(cè)額紋減少，眼瞼閉合欠佳，無耳鳴，無聽力下降，無味覺改變，無頭昏頭痛，無惡心嘔吐，無意識(shí)障礙，無偏癱，無復(fù)視，無頭暈、走路不穩(wěn)等癥狀。無胸悶心慌，無胸痛及呼吸困難。為求治療遂來我院，門診擬“面神經(jīng)炎”收入我科住院?；颊咦园l(fā)病以來精神可，食納可，大小便正常，體重?zé)o明顯改變。 既往體健。否認(rèn)高血壓、糖尿病病史； 查體：體溫： 36.5 ，脈搏： 84 次/ 分，呼吸： 20 次/ 分，血壓： 125/75mmH。g 神志清楚，言語清晰。左側(cè)額紋變淺，左眼閉合欠佳，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑 3.0mm，對(duì)光反射存在，眼球運(yùn)動(dòng)正常，無眼震，無復(fù)

3、視，示齒口角右斜，左側(cè)鼻唇溝變淺，味覺無明顯改變，咽反射存在，伸舌居中，頸無抵抗。雙肺呼吸音清晰，未聞及明顯干濕性羅音。 心前區(qū)無隆起， 心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè) 0.5cm，未觸及震顫，心界不大，心率 84 次/ 分，節(jié)律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及異常心音及病理性雜音。腹平坦，腹壁柔軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腎區(qū)有明顯叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性。四肢無畸形，四肢肌力、肌張力正常，腱反射（ +），病理反射未引出，跟膝脛試驗(yàn)（ - ），指鼻試驗(yàn)陰性，左側(cè)顏面部痛觸覺稍減退。入院診斷：面神經(jīng)炎 主治教學(xué)查房醫(yī)師查房內(nèi)容：（1）查問補(bǔ)充病史、重點(diǎn)體檢： 患者，中年男性，因“突發(fā)口角歪斜

4、 1 天”入院。 起病急、病程短，無耳后疼痛、泡疹等； 追問補(bǔ)充病史，昨日開車并在車內(nèi)開空調(diào) 1 天，發(fā)病有誘因。 查體：生命體征平穩(wěn)。神志清楚，言語清晰。左側(cè)額紋變淺，左眼閉合欠佳，雙側(cè)瞳孔正常，示齒口角右斜，左側(cè)鼻唇溝變淺，味覺無明顯改變，咽反射存在，伸舌居中，頸無抵抗。蹙眉、皺眉、閉眼，鼓鰓、露齒、吹口哨等動(dòng)作左側(cè)不能。 輔檢：CT示未見明顯異常。血生化：葡萄糖 :7.53 mmol/L、甘油三脂:2.99 mmol/L、總膽固醇 :5.29 mmol/L 、低密度脂蛋白膽固醇 :3.73 mmol/L ；凝血及血常規(guī)未見明顯異常。糖化血紅蛋白 7.8%，2 小時(shí)餐后葡萄糖 :14.75

5、 mmol/L；瞬目反射：左側(cè)面神經(jīng)周圍性損害。6診斷增加：糖尿病、高脂血癥提問內(nèi)容及相應(yīng)實(shí)習(xí)醫(yī)師、住院醫(yī)師回答問題的記錄：一、面神經(jīng)炎的臨床表現(xiàn)多表現(xiàn)為病側(cè)面部表情肌癱瘓，前額皺紋消失、眼裂擴(kuò)大、鼻唇溝平坦、口角下垂。在微笑或露齒動(dòng)作時(shí)，口角下墜及面部歪斜更為明顯。病側(cè)不能作皺額、蹙眉、閉目、鼓氣和噘嘴等動(dòng)作。鼓腮和吹口哨時(shí)，因患側(cè)口唇不能閉合而漏氣。進(jìn)食時(shí)，食物殘?jiān)粲诓?cè)的齒頰間隙內(nèi)，并常有口水自該側(cè)淌下。由于淚點(diǎn)隨下瞼外翻，使淚液不能按正常引流而外溢。面神經(jīng)炎引起的面癱絕大多數(shù)為一側(cè)性，且右側(cè)多見，多數(shù)患者往往于清晨洗臉、漱口時(shí)突然發(fā)現(xiàn)一側(cè)面頰動(dòng)作不靈、嘴巴歪斜。部分患者可有舌前

6、2/3 味覺障礙，聽覺過敏等。外傷引起的周圍性面神經(jīng)炎可分為早發(fā)性 （損傷后立即出現(xiàn)面癱） 和遲發(fā)性 （傷后 57 天出現(xiàn)面癱）兩種。依據(jù)傷后面癱發(fā)生的遲早、程度，電興奮和肌電圖檢查，可評(píng)估面神經(jīng)損傷的程度以判斷預(yù)后。二、檢 查 靜止檢查2（1）莖乳突 檢查莖乳突是否疼痛或一側(cè)顳部、面部是否疼痛。（2）額部 檢查額部皮膚皺紋是否相同、變淺或消失，眉目外側(cè)是否對(duì)稱、下垂。（3）眼 檢查眼裂的大小，兩側(cè)是否對(duì)稱、變小或變大，上眼瞼是否下垂，下眼瞼是否外翻，眼瞼是否抽搐、腫脹，眼結(jié)膜是否充血，是否有流淚、干澀、酸、脹的癥狀。（4）耳 檢查是否有耳鳴、耳悶、聽力下降或過敏。（5）面頰 檢查鼻唇溝是否變

7、淺、 消失或加深。 面頰部是否對(duì)稱、 平坦、增厚或抽搐。面部是否感覺發(fā)緊、僵硬、麻木或萎縮。（6）口 檢查口角是否對(duì)稱、下垂、上提或抽搐；口唇是否腫脹，人中是否偏斜。（7）舌 檢查味覺是否受累。 運(yùn)動(dòng)檢查（1）抬眉運(yùn)動(dòng) 檢查額枕肌運(yùn)動(dòng)功能。 重度患者額部平坦， 皺紋一般消失或明顯變淺，眉目外側(cè)明顯下垂。（2）皺眉 檢查皺眉肌是否能運(yùn)動(dòng)，兩側(cè)眉運(yùn)動(dòng)幅度是否一致。（3）閉眼 閉眼時(shí)應(yīng)注意患側(cè)的口角有無提口角運(yùn)動(dòng)， 患側(cè)能否閉嚴(yán)， 及閉合的程度。（4）聳鼻 觀察壓鼻肌是否有皺紋，兩側(cè)上唇運(yùn)動(dòng)幅度是否相同。（5）示齒 注意觀察兩側(cè)口角運(yùn)動(dòng)幅度， 口裂是否變形， 上下牙齒暴露的數(shù)目及高度。（6）努嘴 注

8、意觀察口角兩側(cè)至人中的距離是否相同，努嘴的形狀是否對(duì)稱。（7）鼓腮 主要檢查口輪匝肌的運(yùn)動(dòng)功能。三、面神經(jīng)炎的合并癥及并發(fā)癥 合并癥：糖尿病、高血壓、免疫功能低下 并發(fā)癥：一般預(yù)后良好，通常于起病 12 周后開始恢復(fù)， 23 月內(nèi)痊愈。約 85%病例可完全恢復(fù)，不留后遺癥。但 6 個(gè)月以上未見恢復(fù)者則預(yù)后較差，有的可遺有面肌痙攣或面肌抽搐。前者表現(xiàn)為病側(cè)鼻唇溝的加深，口角被拉向病側(cè)，眼裂變小，易將健側(cè)誤為病側(cè)；后者病側(cè)面肌不自主抽動(dòng)，緊張時(shí)癥狀更明顯，嚴(yán)重時(shí)可影響正常工作。少數(shù)病側(cè)還可出現(xiàn)鱷淚征，即進(jìn)食時(shí)病側(cè)眼流淚，可能為面神經(jīng)修復(fù)過程中神經(jīng)纖維再生時(shí)，誤入鄰近功能不同的神經(jīng)鞘通路中所致。肌電

9、圖檢查及面神經(jīng)傳導(dǎo)功能測定對(duì)判斷面神經(jīng)受損的程度及其可能恢復(fù)的程度，有3相當(dāng)價(jià)值，可在起病兩周后進(jìn)行檢查。四、診斷、鑒別診斷1、貝爾麻痹 (BELL)臨床表現(xiàn)多有受涼或吹風(fēng)史，突發(fā)單側(cè)面癱，程度可有不同，雙側(cè)受累者罕見。耳周可有疼痛，乳突部可有壓痛，并伴患側(cè)舌前 2/3 味覺減退，鐙骨肌反射消失，大部分患者于發(fā)病 1 周內(nèi)停止發(fā)展， 710日后開始恢復(fù)， 少數(shù)患者恢復(fù)較晚， 此類患者常不能達(dá)到完全功能恢復(fù)，且常伴有聯(lián)動(dòng)，或面肌抽搐。急性期治療主要采用改善微循環(huán)及皮質(zhì)激素類藥物，并輔以神經(jīng)營養(yǎng)藥。潑尼松用量開始每日 30-50mg，1 周后每3 日遞減 5mg。完全性面癱超過 2 個(gè)月，肌電圖無

10、早期恢復(fù)征象，神經(jīng)興奮性試驗(yàn)雙側(cè)相差超過 3.5mA，或神經(jīng)電圖示 90%纖維變性為手術(shù)減壓指征。2、耳部帶狀皰疹 (Ramsay-Hunt 綜合征)本病認(rèn)為是由于水痘帶狀皰疹病毒感染所致的腦神經(jīng)炎， 可侵犯多個(gè)神經(jīng)節(jié)，包括面神經(jīng)膝神經(jīng)節(jié)、三叉神經(jīng)半月神經(jīng)節(jié)、位聽神經(jīng)螺旋神經(jīng)節(jié)及前庭神經(jīng)節(jié)，神經(jīng)本身也可受累。臨床常表現(xiàn)多神經(jīng)受累，可先有病毒感染先驅(qū)癥狀，患側(cè)耳痛，耳廓、外耳道及鼓膜表面出現(xiàn)皰疹，面癱常較重，并可有耳鳴、聽力減退及眩暈，聽力檢查呈感音神經(jīng)性聾，并可有自發(fā)跟震、惡心、嘔吐等前庭刺激癥狀，面神經(jīng)損害定位檢查，多示有淚腺分泌障礙。3、急慢性中耳炎急性中耳炎繼發(fā)面癱多見于兒童，病變位置常

11、位于卵圓窗上方面神經(jīng)骨管裂隙處或在匙狀突。慢性中耳炎伴膽脂瘤可腐蝕面神經(jīng)骨管而致面癱，常見部位為鼓室段和膝狀部，也可見于乳突段。面神經(jīng)損害定位檢查，可出現(xiàn)淚液減少或消失的現(xiàn)象 ( 面神經(jīng)損害在膝狀神經(jīng)節(jié)或節(jié)上段時(shí) ) ，及味覺障礙 ( 病變發(fā)生在面神經(jīng)自膝狀神經(jīng)節(jié)至分出鼓索神經(jīng)之間的一段 ) 。4、創(chuàng)傷性面神經(jīng)麻痹耳部手術(shù)損傷：可見于各型中耳乳突手術(shù)，由于手術(shù)技術(shù)及顯微外科的進(jìn)展，發(fā)生率已明顯下降，關(guān)鍵問題在于手術(shù)者必須熟悉面神經(jīng)在顳骨內(nèi)的走行徑路及外科標(biāo)志。手術(shù)并發(fā)面神經(jīng)麻痹可能因術(shù)中直接損傷致成，損傷程度、部位及預(yù)后也因之各異，最常見損傷部位在面神經(jīng)鼓室段，其次為錐段，再次為垂直段。顳骨骨

12、折所致面神經(jīng)損傷：并發(fā)于縱行骨折者發(fā)生率為 10%15%，可為即刻或延遲發(fā)生，損傷可發(fā)生4于迷路段、膝神經(jīng)節(jié)近端、鼓室段，或乳突段，常為暫時(shí)性不全麻痹，少數(shù)可發(fā)生神經(jīng)被切斷。橫行骨折面癱發(fā)生率為 30%35%，多為即刻完全性面神經(jīng)被撕裂或切斷，多發(fā)生于迷路段或鼓室段。五、面神經(jīng)炎的治療 非手術(shù)治療原則：促進(jìn)局部炎癥、水腫及早消退，并促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。（1）對(duì)于面神經(jīng)炎引起的周圍性面神經(jīng)麻痹，如為病毒感染可用抗病毒、營養(yǎng)神經(jīng)、糖皮質(zhì)激素、 B族維生素等藥物。（2）保護(hù)暴露的角膜及預(yù)防結(jié)膜炎，可用眼罩，滴眼藥水、眼藥膏等；（3）按摩，患者自己對(duì)鏡子用手按摩面癱面肌，每日數(shù)次，每次 510 分鐘。（4）物理療法，常用的有超短波、低中頻電療、激光、藥物導(dǎo)入等。（5）針灸治療。 手術(shù)治療在保守治療 3 個(gè)月后面神經(jīng)麻痹仍未恢復(fù)，測定面神經(jīng)傳導(dǎo)速度及面肌肌電圖檢查均無反應(yīng)即電位活動(dòng)者，可采用外科手術(shù)治療。 合并癥的治療。六、面神經(jīng)炎的病因引起面神經(jīng)炎的病因有多種，臨床上根據(jù)損害發(fā)生部位可分為中樞性面神經(jīng)炎和周圍性面神經(jīng)炎兩種。中樞