1、第四章細(xì)菌性傳染病 作者 ：任紅單位 ：重慶醫(yī)科大學(xué)第一節(jié) 傷寒與副傷寒 一、前言二、病原學(xué)三、流行病學(xué)四、發(fā)病機(jī)制與病理五、臨床表現(xiàn)六、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查七、診斷和鑒別診斷八、治療九、預(yù)防十、副傷寒簡介前 言一傷寒桿菌和副傷寒桿菌甲、乙、丙急性腸道傳染?。ㄒ翌悅魅静。┡R床特征：持續(xù)發(fā)熱、相對(duì)緩脈、中毒癥狀、玫瑰皮疹、肝脾腫大、白細(xì)胞少（四字經(jīng)）主要并發(fā)癥有腸出血、腸穿孔兩者流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制、病理解剖、臨床表現(xiàn)、 診斷、治療和預(yù)防基本上相同（一）概 述傳染病學(xué)（第9版 ） 1659年，英國內(nèi)科醫(yī)生 Thomas Willis首先描述具有前述臨床特征的疾病，稱之為typhoid fever，并將

2、其從typhus中分離出來。1873年，英國內(nèi)科醫(yī)生William Budd闡明了傷寒的發(fā)病本質(zhì)。1877年，Karl Joseph Eberth和 Robert Koch從傷寒患者糞便中分離出一種短小、有鞭毛、能運(yùn)動(dòng)桿菌。1884年，Georg T. A. Gaffky進(jìn)一步證實(shí)其是傷寒的致病菌。中醫(yī)：傷寒意指為寒所傷，包括有畏寒發(fā)熱癥狀的疾病。（二）歷史節(jié)點(diǎn)傳染病學(xué)（第9版 ）病原學(xué)二傷寒桿菌為沙門菌屬D群，G-染色，桿狀，在長13.5，寬0.50.8，有鞭毛，于普通培養(yǎng)基即可生長，膽汁培養(yǎng)生長更佳釋放內(nèi)毒素致病菌體抗原“O”，鞭毛抗原“H”，可刺激機(jī)體產(chǎn)生相應(yīng)抗體，有助于診斷；表面抗原“

3、Vi”，有助于發(fā)現(xiàn)帶菌者耐低溫，不耐熱，60 15min即可消滅傳染病學(xué)（第9版）二、病原學(xué)流行病學(xué)三1. 患者和帶菌者?；颊邚臐摲诩纯捎杉S便排菌；24周排菌量最多，傳染性最大；排菌3個(gè)月以上為慢性帶菌者（一）傳染源傳染病學(xué)（第9版）三、流行病學(xué)“Story of Typhoid Mary”2. 慢性帶菌者是本病不斷傳播和流行的主要傳染源，有重要的流行病學(xué)意義3. 只感染人類，自然條件下不感染動(dòng)物（一）傳染源傳染病學(xué)（第9版）三、流行病學(xué)糞口途徑，消化道傳播（水源、食物污染）。（二）傳播途徑傳染病學(xué)（第9版）三、流行病學(xué)普遍易感，病后免疫力持久，傷寒與副傷寒無交叉免疫。兒童及青壯年發(fā)病較多，

4、老年人少見。（三）人群易感性傳染病學(xué)（第9版）三、流行病學(xué)地域性 遍布于世界各地，以熱帶及亞熱帶地區(qū)為多，在不重視飲食衛(wèi)生的地區(qū)可引起流行季節(jié)性 終年可見，夏秋季最多（四）流行特征：傳染病學(xué)（第9版）三、流行病學(xué)發(fā)病機(jī)制與病理四細(xì)菌感染量、毒力和人體免疫的平衡內(nèi)毒素致病二次菌血癥（一）發(fā)病機(jī)制傳染病學(xué)（第9版）四、發(fā)病機(jī)制與病理（二）病理傳染病學(xué)（第9版）四、發(fā)病機(jī)制與病理網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞增生性反應(yīng)集合淋巴結(jié)和孤立淋巴結(jié)最具特征肝、脾病變顯著（二）病理：大體解剖傳染病學(xué)（第9版）四、發(fā)病機(jī)制與病理第一周 淋巴組織增生腫脹呈鈕扣樣突起第二周 腫大的淋巴結(jié)壞死組織脫落第三周 形成潰瘍發(fā)生壞死第四周 愈

5、合，一般無瘢痕（二）病理：病理特點(diǎn)-鏡檢傳染病學(xué)（第9版）四、發(fā)病機(jī)制與病理網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞增生浸潤 傷寒細(xì)胞 typhoid cell 傷寒小結(jié) typhoid nodule傷寒小結(jié)傷寒肉芽腫（二）病理：病理特點(diǎn)傳染病學(xué)（第9版）四、發(fā)病機(jī)制與病理臨床表現(xiàn)五傳染病學(xué)（第9版）五、臨床表現(xiàn)潛伏期：波動(dòng)范圍360天，通常714天典型臨床經(jīng)過分為四期 潛伏期 初期 極期 緩解期 恢復(fù)期病程 （第0周）（第1周）（第23周）（第34周）（第5周）菌血癥 第一次 第二次傳染病學(xué)（第9版）五、臨床表現(xiàn)傳染病學(xué)（第9版）五、臨床表現(xiàn)1. 初期：病程第一周，發(fā)熱及全身中毒表現(xiàn)2. 極期：病程23周，易出現(xiàn)腸穿孔

6、、腸出血等并發(fā)癥主要表現(xiàn)：（四字經(jīng)）（1）稽留高熱 （2）中毒癥狀 （3）相對(duì)緩脈 （4）玫瑰皮疹（5）肝脾腫大 （6）白細(xì)胞少傳染病學(xué)（第9版）五、臨床表現(xiàn)傳染病學(xué)（第9版）五、臨床表現(xiàn)傳染病學(xué)（第9版）五、臨床表現(xiàn)3. 緩解期：病程第4周，仍可出現(xiàn)并發(fā)癥（24周）4. 恢復(fù)期：第5周，大約1個(gè)月左右完全恢復(fù)傳染病學(xué)（第9版）五、臨床表現(xiàn)-臨床類型1. 輕型2. 暴發(fā)型3. 遷延型4. 逍遙型傳染病學(xué)（第9版）五、臨床表現(xiàn)-特殊類型兒童傷寒特點(diǎn)：常發(fā)生輕型和頓挫型，嘔吐腹瀉多見，肝脾腫大突出，并發(fā)支氣管炎和支氣管肺炎較多。老年人傷寒特點(diǎn)：體溫多不高，臨床表現(xiàn)不典型，神經(jīng)系心血管系統(tǒng)中毒癥狀重

7、，易并發(fā)支氣管炎和心功能不全，恢復(fù)慢，病死率高。傳染病學(xué)（第9版）五、臨床表現(xiàn)-特殊現(xiàn)象再燃和復(fù)發(fā)再燃 進(jìn)入緩解期后，體溫波動(dòng)下降，但尚未達(dá)到正常時(shí)，熱度又再次升高，持續(xù)57天后退熱（血培養(yǎng)可陽性）復(fù)發(fā) 患者進(jìn)入恢復(fù)期熱退13周后，發(fā)熱等臨床表現(xiàn)重又出現(xiàn)，血培養(yǎng)陽性，但較初發(fā)為輕，病程較短，并發(fā)癥少傳染病學(xué)（第9版）五、臨床表現(xiàn)-并發(fā)癥1. 腸出血2. 腸穿孔3. 中毒性肝炎4. 中毒性心肌炎5. 溶血性尿毒綜合癥實(shí)驗(yàn)室及其他檢查六傳染病學(xué)（第9版）六、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查-三大常規(guī)外周血象：白細(xì)胞、粒細(xì)胞減少，嗜酸細(xì)胞減少或消失，嗜酸細(xì)胞數(shù)量對(duì)診斷和病情評(píng)估有價(jià)值；血小板多正常，突然減少應(yīng)注意D

8、IC或溶血性尿毒綜合癥可能尿液：輕度蛋白尿糞便：腸出血時(shí)可見隱血陽性或血便傳染病學(xué)（第9版）六、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查-細(xì)菌學(xué)檢查血培養(yǎng)：第12周，陽性率最高。(確診最常用）骨髓培養(yǎng)：陽性率高，持續(xù)時(shí)間長，全病程均可用，尤適用于抗菌治療后糞、尿培養(yǎng)：第34周，陽性率最高膽汁培養(yǎng)：慢性帶菌者 玫瑰疹吸取物培養(yǎng)（必要時(shí)） 傳染病學(xué)（第9版）六、實(shí)驗(yàn)室檢查-肥達(dá)反應(yīng)原理：應(yīng)用傷寒沙門菌的“O”與“H”抗原，副傷寒菌甲、乙、丙的鞭毛抗原“A”“B”“C”，通過凝集反應(yīng)檢測患者血清中相應(yīng)的抗體。時(shí)間：1周左右出現(xiàn)抗體，34周陽性率可達(dá)90%。痊愈后可持續(xù)數(shù)月之久。動(dòng)態(tài)觀察更具意義。陽性：“O”抗體 180，“

9、H”或其他鞭毛抗體 1160或有4倍增高者更有意義。傳染病學(xué)（第9版）六、實(shí)驗(yàn)室檢查-肥達(dá)反應(yīng) TO TH TA TB TC 意義 發(fā)病早期 不久前患傷寒/菌苗接種/非特異 傷寒 副傷寒甲 副傷寒乙 副傷寒丙診斷和鑒別診斷七傳染病學(xué)（第9版）七、診斷和鑒別診斷（一）診斷流行病學(xué)特點(diǎn)臨床癥狀及體征實(shí)驗(yàn)室依據(jù)確診標(biāo)準(zhǔn)：血、尿、糞及骨髓找到傷寒桿菌肥達(dá)反應(yīng)O、H抗體均陽性或在恢復(fù)期效價(jià)增高4倍以上者傳染病學(xué)（第9版）（二）鑒別診斷病毒感染 瘧疾鉤端螺旋體病急性病毒性肝炎 流行性斑疹傷寒粟粒性結(jié)核病 革蘭陰性桿菌敗血癥惡性組織細(xì)胞病治 療八傳染病學(xué)（第9版）八、治 療一般治療病原治療并發(fā)癥治療帶菌者治

10、療傳染病學(xué)（第9版）八、治 療-一般治療消化道隔離臥床休息注意衛(wèi)生觀察生命體征及腹部、大便保持大便通暢高熱者不宜藥物降溫便秘者禁用瀉藥腹瀉者忌用鴉片制劑腹脹者忌用新斯的明慎用激素傳染病學(xué)（第9版）八、治 療-病原治療1. 氟喹諾酮類藥物，首選（一般患者）2. 頭孢菌素（孕婦、哺乳期婦女、兒童）3. 氯霉素（必要時(shí)）4. 磺胺類：復(fù)方新諾明（SMZ-TMP）5. 氨芐青霉素，羥氨芐青霉素傳染病學(xué)（第9版）八、治 療-病原治療療程：14d治愈：體溫正常15d或每隔5d大便培養(yǎng)，連續(xù)2次陰性傳染病學(xué)（第9版）八、治 療-帶菌者的治療氨芐青霉素復(fù)方磺胺氧氟沙星或左氧氟沙星手術(shù)：膽囊切除療程：46周傳染病學(xué)（第9版）八、治 療-并發(fā)癥治療1. 腸出血：禁食、休息、止血、手術(shù) 2. 腸穿孔：禁食、手術(shù)、抗生素3. 中毒性心肌炎：臥床，激素，支持3. 溶血性尿毒綜合癥，按急性溶血和急性腎衰處理預(yù) 防九傳染病學(xué)（第9版）九、預(yù) 防（一）管理傳染源現(xiàn)癥患者：隔離治療至體溫正常后15天或糞便培養(yǎng)2次陰性（每5天一次）。帶菌者檢出：飲食行業(yè)血清Vi抗體超過120即可擬診，大小便培養(yǎng)陽性可確診