1、心臟康復(fù)的實施與效果評價南京市第一醫(yī)院 茅文輝心臟康復(fù)的定義世界衛(wèi)生組織把心臟康復(fù)定義為:“要求保證使心臟病病人獲得最佳的體力、精神及社會狀況的活動總和，從而使病人通過自己的努力能在社會上重新恢復(fù)盡可能正常的位置，并能自主生活?！毙呐K康復(fù)概述指導(dǎo)心臟康復(fù)的原則功能訓(xùn)練全面康復(fù)融入社會改善生存質(zhì)量心臟康復(fù)的模式、內(nèi)容可以多種多樣，但其研究核心，不過“教育、運動、有害生活方式的轉(zhuǎn)變”三項。主要目標(biāo)是通過糾正不良行為和生活習(xí)慣，減少病人心血管病繼發(fā)危險因素，通過對機(jī)體最大潛能的認(rèn)識，促使病人重新適應(yīng)正常生活。心臟康復(fù)概述心臟康復(fù)概述通過教育，增加人們對威脅人類健康的心血管病危險因素的認(rèn)識。適當(dāng)運動是

2、心臟康復(fù)的重要核心。適應(yīng)性運動及體力允許下的加負(fù)荷運動，不但不會增加心梗病人再梗死率，相反可以使之減少并延緩心衰的發(fā)生。通過改變?nèi)藗冇泻Φ纳罘绞?，使人們以積極、有益的方式，取得健康生活的權(quán)利。心臟康復(fù)運動改善冠狀動脈擴(kuò)張能力，增加儲備延緩冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)生與發(fā)展有利于保持冠脈的通暢，改善冠脈再通引起冠脈調(diào)節(jié)能力的適應(yīng)性變化降低冠心病的危險因素心臟康復(fù)的歷史背景與現(xiàn)狀據(jù)統(tǒng)計，在導(dǎo)致死亡原因中心血管疾病迄今占很大比重，并且還在不斷增加。1990年死于心血管疾病的病人全球為1440萬，其中亞洲國家有620萬（占43%）中國有260萬（占全球18%）。預(yù)計到2020年，亞洲國家死于心血管疾病患者

3、將近2900萬，這是一個毛骨悚然的數(shù)字。心臟康復(fù)的歷史背景與現(xiàn)狀我國高血壓患者1.6億，糖尿病和糖尿病前期4000萬，肥胖6000萬，超重2億，煙民3.5億 ，被動吸煙9億人。1984-1999年，北京3545歲男性心肌梗死的死亡率增加154%。心血管疾病每13秒鐘會奪取一個中國人的生命！在這個惡魔面前，我們必須借助于心臟康復(fù)這個心血管疾病的克星！心臟康復(fù)的歷史背景與現(xiàn)狀 從本質(zhì)上講，心臟康復(fù)的功績在于開展對心血管疾病尤其是冠心病的二級預(yù)防，降低心血管病的發(fā)病率，降低已患病人血管的再狹窄、再梗死率及病死率。心臟康復(fù)的歷史背景與現(xiàn)狀我國心臟康復(fù)現(xiàn)狀 我國在1991年成立了中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會心血管病專

4、業(yè)委員會，1992年創(chuàng)辦了心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，先后制訂了中國心肌梗塞康復(fù)程序參考方案一三版，出版了康復(fù)心臟學(xué)等專著。 心臟康復(fù)的歷史背景與現(xiàn)狀 開展急性心肌梗死康復(fù)醫(yī)療的單位由2所醫(yī)院發(fā)展到19個省、市的許多醫(yī)院，成功進(jìn)行了合并心力衰竭等合并癥的急性心肌梗塞的康復(fù)醫(yī)療。 胡大一教授：心血管疾病可防可控心臟康復(fù)的歷史背景與現(xiàn)狀 研究證明運動、控制冠心病危險因素可減少再狹窄，在冠心病等的危險因素及衡量病情嚴(yán)重程度、判斷預(yù)后的指標(biāo)方面也有豐碩的成果。 中國康復(fù)心臟病學(xué)發(fā)展是很快的，但需要繼續(xù)努力。冠心病病人的心臟康復(fù)治療心臟康復(fù)的適應(yīng)癥及禁忌癥心臟康復(fù)的內(nèi)容與原理心臟康復(fù)的分類心臟康復(fù)的各階段實施心

5、臟康復(fù)的適應(yīng)癥所有無心臟康復(fù)禁忌癥的心血管疾病患者心臟康復(fù)的禁忌癥血壓過高或過低嚴(yán)重的主動脈瓣狹窄未控制的心律失常未控制的充血性心率失常未控制的糖尿病或代謝紊亂無起搏器的高度房室傳導(dǎo)阻滯心臟康復(fù)的禁忌癥現(xiàn)癥心肌炎或心包炎新近肺或他部位的栓塞新近腦血管意外或TIA新近行較大外科手術(shù)身體或心理的殘疾無法進(jìn)行康復(fù)心臟康復(fù)的內(nèi)容教育、運動、改變有害的生活方式目的：實現(xiàn)心臟病的二級預(yù)防心臟康復(fù)的原理減少易患因素改善心肺功能改善運動耐量改善外周血流心臟康復(fù)的原理早期運動指導(dǎo)可減少肺內(nèi)感染、深靜脈血栓等術(shù)后并發(fā)癥督促病人控制冠心病的十大易患因素康復(fù)運動使左心室肌球蛋白同功酶從慢型即低活性的三磷酸腺苷酶轉(zhuǎn)變成

6、快型即高活性的三磷酸腺苷酶，使心肌纖維縮短速度加快，從而改善心功能。心臟康復(fù)的原理冠狀動脈側(cè)支循環(huán)血流增加，狹窄的冠脈側(cè)支血管有明顯生長。血流和血管的儲備能力增加。運動有助于調(diào)節(jié)血管收縮因子和血管舒張因子的平衡。康復(fù)運動和低脂飲食可延緩冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)生與發(fā)展。有氧和無氧運動都可激活纖溶系統(tǒng)、提高血液纖溶蛋白活性、促進(jìn)纖溶系統(tǒng)血管型激活劑的釋放。*保持血小板激活反應(yīng)正常心臟康復(fù)的分類階段I：住院期間術(shù)前 包括對心臟病及介入治療、冠脈搭橋術(shù)的講解，消除病人緊張情緒，完善各項常規(guī)檢查，配合術(shù)前準(zhǔn)備。 練習(xí)床上排便評估討論治療計劃 實施治療方案 時間：3-7天階段I：住院期間術(shù)后 介入治療的病人

7、在CCU期間術(shù)后24小時內(nèi)多喝水，以23升為宜，目 的是將體內(nèi)的造影劑盡快排出體外。積極做深呼吸、咳嗽，吐出呼吸道內(nèi)分泌物，防止墜積性肺炎。術(shù)后24小時（拔管后）術(shù)側(cè)肢體制動。階段I：住院期間 介入治療的病人進(jìn)入普通病房后應(yīng)完成積極參加運動。術(shù)后第三天可進(jìn)行每日10分鐘的散步，以后每周增加5分鐘，直至達(dá)到每日散步30分鐘，堅持不懈。出院后1周內(nèi)避免提重物。*階段I：住院期間搭橋術(shù)后住ICU期間的肺部鍛煉與下肢鍛煉住ICU期間的幻視、幻聽、幻嗅解釋進(jìn)入普通病房后的改善姿態(tài)、防止關(guān)節(jié)僵化及行走鍛煉(參加病房的行走課及臺階訓(xùn)練，在出院前應(yīng)達(dá)到每次走200步，一日2次的活動量。)階段II （出院早期）

8、6周為一療程，1-2次/周，2小時/次1小時宣教15分鐘自行車30分鐘行走 時間：5-6周階段III （恢復(fù)期）社區(qū)-家庭醫(yī)生每月3次60分鐘運動課程每月2次45分鐘教育課程 時間：2-3個月宣教內(nèi)容心臟病概述與易患因素常用藥物知識運動鍛煉知識心理調(diào)節(jié)知識健康的生活方式飲食知識綜合討論十大易患因素高血脂吸煙糖尿病高血壓肥胖（腹型）缺乏運動精神壓力家族史性別年齡高血壓糖尿病 家族史吸 煙肥胖缺少活動高血脂精神壓力年齡、性別冠心病粥樣斑塊發(fā)生進(jìn)展PTCA（經(jīng)皮冠脈內(nèi)球囊擴(kuò)張）控制危險因素血壓：低于130/85mmHg血糖：餐前低于7mmol/L 餐后低于11mmol/L控制危險因素血脂： 1.總膽

9、固醇4.68mmol/L 2.低密度脂蛋白膽固醇LDL 3.2mmol/L 3.甘油三酯1mmol/L控制危險因素油脂類50克奶類及奶制品100克 豆類及豆制品50克畜禽肉類50-100克 魚蝦類50克 蛋類25-50克蔬菜類400-500克 水果類100-200克谷類300-500克術(shù)后生活方式的改變戒煙限制飲酒減少食鹽的攝入減少飽和脂肪酸的攝入增加鈣的攝入量改善膳食結(jié)構(gòu)術(shù)后生活方式的改變?nèi)绾慰刂企w重理想減重速度：0.51kg/月不宜過快： 0.51kg/周以測量腰圍為標(biāo)準(zhǔn)不宜稱重過勤：一周一次“溜溜球”式減肥有害健康術(shù)后生活方式的改變保持良好的心態(tài)性格，尤其是敵意性格對醫(yī)療措施的依從性精神

10、壓力的自我調(diào)節(jié)常用藥物知識抗凝抗血小板藥物降脂藥物擴(kuò)血管藥物、抗高血壓藥物抗心律失常藥物抗心衰藥物降糖藥物心臟康復(fù)的運動處方運動的益處運動的種類運動的強(qiáng)度運動的頻度運動的注意事項6分鐘步行試驗-評定運動耐力簡單易行，安全方便平直走廊內(nèi)盡可能快的來回行走6分鐘測量步行距離150米為重度心衰150-425米為中度心衰426-550米為輕度心衰評價心臟儲備功能和治療效果定 期 隨 訪合理的運動量出院后時間（周） 運動時間（分）行走距離運動強(qiáng)度（米）運動頻度（次/日） 1 510 250 2 悠閑 2 1015 500 2 舒適 3 1520 1000 2 舒適 4 2025 1500 12 舒適或快

11、步 5 2530 1500 12 舒適或快步 6 30 2000 12 舒適或快步日?；顒訚不?周洗碗2周縫紉2周晾曬衣物 3周拖地、推滿載購物車 6周騎自行車 12周游泳、保齡球 12周心理調(diào)節(jié)知識應(yīng)激與應(yīng)激狀態(tài)的處理方式自我放松訓(xùn)練職業(yè)心理何時恢復(fù)工作 擇期 PTCA / Stent ：1周急性心肌梗塞： 4-6周外科手術(shù)： 8 -12 周其他飲食知識低脂低鹽低糖脂 肪飽和脂肪酸多不飽和脂肪酸單不飽和脂肪酸飽和脂肪酸升高LDL在室溫下呈固體或半固體動物脂肪棕櫚油，椰子油多不飽和脂肪酸降低 LDL & HDL魚油: 三文魚,沙丁魚, 吐納魚大豆, 綠葉蔬菜單不飽和脂肪酸降低 LDL升高或維持 HDL橄欖油, 花生, 杏仁.心臟康復(fù)的評估臨床方面癥狀的改善心功能的改善肺功能的改善服藥的依從性與服藥量心血管意外事件的發(fā)生率運動耐量同種疾病再入院率心臟康復(fù)的評估易患